Паллиативная медицина. Хосписы. 2 страница
Казус 1. Смерть с бьющимся сердцем. 3 декабря 1967 года южноафриканский хирург Кристиан Барнард первым в мире пересадил сердце от одного человека другому. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце у женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы. В оценке этого успеха хирургов общественное мнение раскололось. Одни горячо поддерживали Барнарда, считая его первооткрывателем новых технологий, позволяющих далеко отодвинуть порог смерти для многих пациентов, другие же осуждали хирурга за убийство, поскольку традиционно считалось, что смерть наступает только с необратимым прекращением работы сердца. Забрав бьющееся сердце, он, по мнению критиков, убил тяжело раненую женщину. Врачи могут достоверно установить факт нарушения жизнедеятельности того или иного органа, к примеру мозга, но ответ на вопрос о том, является ли необратимое повреждение мозга при наличии сердцебиений и дыхания смертью, выходит за рамки врачебной компетенции, требуя сотрудничества с представителями разных гуманитарных специальностей. Именно так поступил один из ведущих американских врачей, профессор анестезиологии Генри Бичер (Henry Beecher), организовавший для ответа на возникшую острейшую проблему междисциплинарную рабочую группу при Гарвардской медицинской школе. В 1969 году, после длительных обсуждений и консультаций, эта группа предложила использовать в качестве критерия смерти человека диагноз смерти мозга.
|
|
|
Казус 2. Эпилептик за рулем и врачебная тайна. Врач диагностировал у пациента, работающего шофёром городского автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет отстранение его от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщив администрации, ставит их жизнь и здоровье под серьёзную угрозу. Спасет жизнь одних людей, но, нарушив врачебную тайну, подорвет к себе доверие других пациентов.
Казус 3. У стоматолога. Очередь у кабинета стоматолога. Мимо, не обращая внимания на ждущих пациентов, проходит главврач и, открыв дверь в кабинет лечащего врача, возмущенно говорит: «Наташа! Почему мало направляешь пациентов в рентгеновский кабинет? Они там сегодня ничего не заработают!». Пациент входит в кабинет. Врач после быстрого осмотра: «Возьмите направление в рентгеновский кабинет». Пациент – «А может не надо?». Врач – «Давайте, всё-таки сделаем. На всякий случай. Мало ли что …». Как говорится – здоровый пациент – просто недостаточно диагностированный. Вопрос не только в том, что пациент (а в такой ситуации он оказывается на рынке услуг) переплатит, но рентгеновское облучение (как и любое излишнее медицинское вмешательство) может быть опасным для здоровья. Творческое задание.Живи вы в 60-е годы, как бы вы отреагировали на операции по пересадке сердца как журналист (см. кейс 1). Как вы считаете, может ли медицинское сообщество самостоятельно вырабатывать этические критерии, которые давали бы моральное обоснование подобных операций, и если это невозможно, то почему?
|
|
|
Болезнь Альцгеймера.
Её жертвы: Маргарет Тэтчер, Рональд Рейган, Анни Жирардо, Артур Хейли и др.
См. Latest Facts & Figures Report | Alzheimer's Association; 2013 Facts and Figures.
• In 2013, the direct costs of caring for those with Alzheimer’s to American society will total an estimated $203 billion, including $142 billion in costs to Medicare and Medicaid.
• Average per-person Medicaid spending for seniors with Alzheimer’s and other dementias is 19 times higher than average per-person Medicaid spending for all other seniors.
• In 2012, 15.4 million family and friends provided 17.5 billion hours of unpaid care to those with Alzheimer’s and other dementias – care valued at $216.4 billion.
• Unless something is done, Alzheimer’s will cost an estimated $1.2 trillion (in today’s dollars) in 2050. Costs to Medicare and Medicaid will increase over 500 percent.
Лекции.
|
|
|
|
|
|
Б.Маргулис, Амиотрофический боковой склероз: зачем знаменитости обливаются водой: Амиотрофический боковой склероз (БАС) входит в пятерку наиболее распространенных нейродегенеративных патологий, первое место в которой принадлежит болезни Альцгеймера. Большинство таких заболеваний связано с мутациями в различных генах, которые приводят к дисфункции и в итоге к смерти определенных групп клеток мозга. По-английски БАС читается как Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), по-гречески A означает «нет», отрицание, myo – мышечное, trophic – питание, то есть «нет мышечной подпитки». Lateral означает районы спинного мозга, в них расположены нервные клетки, которые контролируют активность мышц и гибель которых вызывает рубцевание нервной ткани, склероз (sclerosis). Заболевание охватывает определенную часть нейронов спинного мозга, и их вымирание приводит к нарушению функции многих мышц, ответственных за функционирование всего организма. Первичным признаком БАС является слабость в руках и ногах, которая нарастает с одновременным ослаблением, атрофией мышц языка, мягкого неба, голосовых связок. Возникают нарушения глотания и речи, наступает поперхивание при еде, пища попадает в нос, и появляются патологические изменения, связанные с рефлексами сухожильных систем рук и ног. У большинства пациентов заболевание диагностируется в возрасте от 40 до 70 лет. Причин возникновения БАС несколько. К ним относят наследственные формы передачи патологии, этногеографические факторы, влияние диеты и неблагоприятные изменения окружающей среды. К наиболее известным примерам высокого уровня заболеваемости БАС по географическому признаку следует отнести обитателей полуострова Кии (Япония), народности чаморро на острове Гуам или ветеранов войны в Персидском заливе. Основной преградой на пути разработки первичных фармакологических средств лечения БАС является тот факт, что болезнь диагностируется на довольно поздней стадии, когда ее уже трудно остановить, можно только добиваться снижения остроты симптомов. Существующие препараты подтверждают такое безрадостное состояние проблемы. Например, важным в снятии симптомов считается использование антидепрессантов и снотворного; подобных препаратов очень много на рынке, и наиболее эффективные из них могут повысить качество жизни больного на период до нескольких месяцев. Задачи, которые ставятся перед фармакологами, занимающимися дизайном лекарств для терапии нейродегенеративных патологий, можно отнести к разряду мало выполнимых, поскольку все прекрасно понимают, что надо бы лечить причины заболевания, а не его следствие.
Знаменитости обливаются водой – Газета.Ru: В рамках благотворительной акции Ice Bucket Challenge множество знаменитых спортсменов выложили в социальные сети видео в поддержку больных боковым амиотрофическим склерозом, известным также как болезнь Лу Герига. Для того чтобы привлечь внимание к проблеме, знаменитости обливаются холодной водой и бросают вызов трем другим звездам. В акции уже поучаствовали Лионель Месси, Неймар, Усэйн Болт, Леброн Джеймс, Кака, Новак Джокович, Херард Пике, Милош Раонич, Джон Терри, сборная США по баскетболу и многие другие.
Мэг Джей, Главы | Опережающее мышление: Благодаря сканограммам головного мозга мы знаем, что формирование лобной доли заканчивается в возрасте от двадцати до тридцати лет. В двадцать с лишним лет ищущий удовольствий эмоциональный мозг готов уйти на покой, тогда как лобная доля мозга, отвечающая за опережающее мышление, все еще находится в стадии формирования. Разумеется, мозг двадцати-тридцатилетних не поврежден, но из-за того что их лобная доля все еще развивается, им может быть свойственно то, что психологи обозначают термином «неустойчивость». Многих моих клиентов приводит в замешательство то, что они не знают, как начать карьеру, к которой стремятся, хотя учились в престижных колледжах. Есть и такие, которые не понимают, почему они, будучи лучшими выпускниками, не могут принимать решения по поводу того, с кем встречаться и какой в этом смысл. Некоторые чувствуют себя обманщиками, потому что им удалось получить хорошую работу, но они не умеют владеть собой. Есть и те, кто не может понять, как их ровесники, которые учились гораздо хуже, теперь добиваются более весомых успехов в жизни. Все дело просто в разных наборах навыков. Для того чтобы успешно справляться с учебой, нужно уметь решать задачи, у которых есть правильные ответы и четкие сроки решения. Однако для того чтобы быть взрослым человеком, способным мыслить с опережением, необходимо уметь думать и действовать даже (и особенно) в условиях неопределенности. Лобная доля не позволяет нам спокойно решать задачу о том, чем именно нам стоит заняться в жизни. Проблемы, с которыми сталкиваются взрослые люди (какую работу выбрать, где жить, с кем строить личные отношения или когда создавать семью), не имеют единственно правильного решения. Лобная доля – это тот участок мозга, который позволяет нам выйти за рамки бесполезных поисков черно-белых решений и научиться относиться терпимо к различным оттенкам серого – и действовать соответственно. Тот факт, что формирование лобной доли завершается достаточно поздно, может стать поводом отложить действия на потом, подождать до тридцати с лишним лет и только затем начать жить взрослой жизнью. В одной из недавно опубликованных статей даже говорится о том, что мозг молодых людей в возрасте от двадцати до тридцати лет должен обслуживать соответствующие потребности. Однако вряд ли стоит тратить впустую третий десяток лет своей жизни. Упреждающее мышление не приходит с возрастом. Оно развивается в процессе практики и по мере накопления опыта. Именно поэтому некоторые юноши и девушки двадцати двух лет – это владеющие собой, ориентированные на будущее молодые люди, которые знают, чего хотят, и не боятся смотреть в лицо неизвестности, тогда как мозг некоторых людей тридцати четырех лет все еще функционирует по-другому... Поскольку между двадцатью и тридцатью годами последний критический период развития мозга достигает кульминации, этот возраст – время «большого риска и больших возможностей». Безусловно, после тридцати мозг остается пластичным, но он больше никогда не предложит нам такого огромного количества новых нейронных связей. Мы больше никогда не сможем изучать что-то новое так быстро. Нам больше никогда не будет так легко стать теми, кем мы надеемся стать. Следовательно, бездействие в этот период очень опасно. В полном соответствии с принципом «используй или потеряешь» те новые нейронные связи в лобной доле головного мозга, которые мы задействуем, сохраняются и активизируются, а те, которые остаются неиспользованными, просто отсекаются. Мы становимся тем, что видим, слышим и делаем каждый день. Мы не можем стать тем, чего не видим, не слышим и не делаем ежедневно. В нейронауке этот феномен известен под названием «выживание самых активных».
Е.Шеваль, «Опухолевые клетки живут для себя, это – клетки-эгоисты»: Парадокс заключается в том, что опухолевые и «нормальные» клетки на клеточном уровне ничем не различаются. Они различаются по их отношению к организму. Клетки организма выполняют свои функции, живут и умирают так, как нужно организму. Опухолевые клетки живут для себя, это – клетки-эгоисты. Есть хорошее высказывание, что опухолевые клетки – это клетки с асоциальным поведением. Это и есть опухоль. Опухолей не только у человека, но и у любого животного в организме довольно много. Любая родинка – это опухоль. Но она еще не стала опасной для организма, то есть не стала опухолью с точки зрения вреда для организма, с медицинской точки зрения. Да, она поменялась, да, организму не нужна эта родинка, но она уже есть. Она может быть неопасной, более того, она может никогда и не стать опасной, как, например, опухоли из жировой ткани – липомы. Человеческой жизни просто не хватает, чтобы накопиться мутациям и превратиться в опасную липосаркому, поэтому, если липома не мешает двигаться, не портит внешность, удалять ее не надо. Но в какой-то момент может накопиться столько мутаций, что опухоль становится опасной... Классическая химиотерапия построена на двух простых вещах. Любая нормальная клетка в организме смертна, причем часто продолжительность ее жизни очень мала. Я люблю пример с кишечным эпителием: клетки кишечного эпителия в дифференцированном состоянии живут всего 4–5 дней, предел их – неделя, а потом они умирают. Новые клетки производятся, старые умирают, идет непрерывный поток клеток. Есть клетки, которые обновляются медленнее, например клетки легочного эпителия. Есть клетки, которые практически не обновляются или совсем не обновляются, как нейроны. Но тем не менее клетки умеют умирать. Опухоли – это клетки, в которых выключилась программа правильной смены жизненных этапов: размножения, дифференцировки и смерти. Опухоль отключила эту программу. Любая химиотерапия, воздействие радиацией, теплом (сейчас колоссальное количество разных подходов) в большинстве случаев преследуют цель – вызвать программу программируемой клеточной гибели. У животных, как правило, есть несколько типов программируемой клеточной гибели, чаще всего это апоптоз, при котором клетка распадается на кусочки и ее потом «интеллигентно» убирают макрофаги. Можно сказать, что задача врача – это не уменьшить опухоль, а индуцировать в опухолевых клетках программируемую клеточную гибель. Важно диагностировать опухоль вовремя. Конечно, если это полипы или рак кожи, который виден невооруженным взглядом, провести диагностику легко. Но если опухоль находится глубоко? Для таких случаев разрабатывается огромное количество методов. Например, сейчас в любой поликлинике ставят реакцию на онкомаркеры на несколько опухолей, которые очень распространены в России. Онкомаркеры – это, как правило, белки, которые выявляются антителами. В больших клиниках есть достаточно широкая панель таких онкомаркеров. Если есть опасность, что у человека будет определенный тип рака, то лучше периодически проверяться. Кстати говоря, в сфере иммунологических методов ранней диагностики приоритет в науке остается за Россией. Первый онкомаркер – это альфа-фетопротеин, который открыл Гарри Израилевич Абелев. И это, конечно, должно быть предметом нашей гордости.
Н.Борисов, FAQ: Таргетные препараты в онкологии: Одним из первых и самых дорогих таргетных противоопухолевых препаратов – Герцептин, или Трастузумаб – появился в самом конце XX века, был произведен фирмой Roche и предназначался для лечения особой формы рака груди. Первый препарат Трастузумаб был весьма дорог и непрост в производстве Связано это с тем, что вырабатывался этот препарат эмбриональными клетками мышонка, который был сконструирован методами генетической инженерии так, чтобы не содержать лишних антигенов для человека. Он был как бы искусственно гуманизирован, то есть самые непохожие на человека гены из него были удалены и заменены человеческими. На второй неделе эмбрионального развития этот эмбрион производил моноклональные антитела против HER2-зависимого рака груди. В результате этого технология была очень дорогой, лекарство стоило примерно как квартира в Москве, а эффективность даже при назначении по показаниям, выявляемым в ходе иммуногистохимического исследования, была весьма низка, не более 30%.
В.Фокин, Целенаправленная доставка лекарств: Одно из направлений, развивающихся сейчас в биомедицине, очень зависящее в том числе и от химии, биологии и медицины – это таргетная или целенаправленная доставка медицинских препаратов, лекарств только в пораженные органы и ткани. Эта идея достаточно старая и впервые появилась у Пола Эрлиха, который назвал ее «магической пулей» или «волшебной пулей», которая поражала бы только те организмы или органы, которые нужно было вылечить.
П.Умрюхин, FAQ: Физиология эмоций: Воздействие эмоций на здоровье человека может быть разным. Я думаю, что широкому кругу людей известно, что отрицательные эмоции могут способствовать различным заболеваниям, причем круг этих заболеваний расширяется. И если мы говорим о психосоматических заболеваниях, то к ним относят в том числе аутоиммунные, онкологические и другие болезни. То есть не только чисто нервные заболевания. В то же время известна сила положительных эмоций. Собственно, на этом могут быть основаны в том числе психотерапевтические и даже гомеопатические методы терапии. Эмоциональные состояния неоднозначны у разных индивидов. От чего же зависит, какая эмоция возникает – положительная или отрицательная? Ведь понятно, я думаю, всем, что это не зависит от возникшей ситуации. Одна и та же ситуация у разных субъектов или даже у одного субъекта, который находится в разных состояниях, может вызвать совершенно разные эмоции. Так от чего же зависит характер эмоций?
Согласно представлениям Петра Кузьмича Анохина и его научной школы эмоции возникают при обработке параметров полученных результатов действия в так называемом акцепторе результатов действия. После полученного результата деятельности происходит сравнение полученных результатов с ожидаемыми, то есть с теми, которые организм предполагает получить в результате своей деятельности. И если полученные результаты не совпадают с ожидаемыми, возникает эмоция отрицательного знака, что неприятно, но это мобилизует организм на поиск оптимального решения для достижения результата, который был запрограммирован изначально до начала деятельности, результата, необходимого в конечном итоге для выживания. Еще важно помнить о принципе доминанты, предложенном Алексеем Алексеевичем Ухтомским: в каждый момент времени доминирующей является какая-то главная для выживания организма мотивация. Таким образом, организм в конечном итоге через неприятные эмоции достигает тех или других важных для выживания результатов, которые адаптируют этот организм к условиям жизни.
Чем сильнее эмоции возникают, тем скорее в какой-то степени организм дойдет до того результата, который поставлен и который важен для выживания особи, вида и, может быть, всей популяции. Если результат достигается через пробы и ошибки, через отрицательные результаты, то награда – позитивные эмоции, удовольствие, которое подтверждает важность и факт удовлетворения потребности, достижения того или другого результата, актуального в данный момент времени. Вкратце такова концепция Петра Кузьмича Анохина... Организм может попасть в ситуацию, когда требуется длительное время для выхода из отрицательного эмоционального состояния. Иногда даже нужно полностью сменить афферентацию, на какое-то продолжительное время уехать на море, в деревню, как делали в России дворяне. Интересно отметить, что, в отличие от отрицательных, положительные эмоции не суммируются. Они приятны, но они проходят и не накладываются друг на друга. Опасность длительных отрицательных эмоций – в их особенности суммироваться. (Какова «экономическая карта» эмоций инновационной (связанной с рисками) практики?).
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 410; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!