Препараты Fe: солевые, несолевые
А. Для перорального приёма солевые:
Гемостимулин (таблы 40 мг железа)
Ферроплекс (драже по10мг)
Ферлатум (р-р по 40 мг)
Гемофер (сироп 44 мг в 1 мл)
Актиферрин (сироп 9,8 мг в 1 мл; капсулы по 34,5 мг)
Тотема (1 мг, 5 мг)
Ферритаб (капсулы по 154 мг)
Ферроградумет (табл по 105 мг)
Ферро-Фольгама (капсулы по 37 мг)
Несолевые: (сод-е Fe-гидроксид полимальтозный комплекс)
Мальтофер (сироп 50 мг в 1 мл)
Мальтофер Фол (таблы по 100 мг)
Феррум Лек (таблы по 100 мг, сироп 50 мг в 1 мл)
ЛС, сод-е Fe и поливитамины: Фесовит, Фефол-вит, Натабек Ф, Ировит, Биовиталь, Минеравит, Мультифит, Нова Вита, Прегнавит, Пренатал, Витрум Пренал и др.
Детям лечение проводим преимущественно сиропчиками.
1)необходимо правильно рассчитать суточную дозу лекарства с учетом содержания в нем элементарного железа;
2) лечение начинать с минимальных доз (1,5-2,5 мг/кг/сут элементарного железа), постепенно увеличивая их до терапевтической дозы к 7-10 дню лечения;
3)принимать препарат за 0,5-1 час до еды, при наличии диспепсии - во время или после еды;
4) суточную дозу равномерно распределить в течение дня на 3-4 приема.
Расчет дозы: - для детей до 3 лет - 3 мг/кг,
- для детей старше 3 лет – 45-60 мг/сутки,
- для подростков – до 80-150 мг/сутки.
Курс лечения составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести анемии.
Б. Для парентерального введения
феррум-лек - 100 мг в 2 мл
фербитол - 100 мг в 2 мл
феррлецид - 62,5 мг в 5 мл
иньекция глубоко внутримышечно
|
|
|
Показания к парентеральному введению препаратов железа:
Непереносимость препаратов железа, принимаемых внутрь (упорная диарея, рвота).
Синдром мальабсорбции.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Тяжелые формы железодефицитной анемии, требующие срочного повышения концентрации гемоглобина.
Расчет общей курсовой дозы для п/энт введения: Кол-во препарата в мл =
[0,66´масса тела в кг´(100 – Hb больного в г/л)] / количество элементарного железа в 1 мл препарата.
22 БИЛЕТ (1-НПР ребенка, методики оценки. 2-Лечение судорожного и гипертермического sd у детей)
1. НПР-это развитие интеллектуальных и других навыков в зависимости от возраста, врожденных и наследственных качеств ребенка. Благодаря этому происходит взаимодействие ребенка с внешней средой. К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наиболее развита и дифференцирована. К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом, но функциональные возможности его снижены:
1. чем меньше ребенок, тем больше у него масса ГМ
2. ГМ очень обильно васкуляризирован, особенно серого вещества
3. одновременно отток крови из мозговой ткани слабый, поэтому м.б. отеки и накопление токс. веществ.
|
|
|
4. мозговая ткань более богата белковыми веществами (1 грамм белка удерживает 17 граммов воды), это способствует частому развитию отека головного мозга. С возрастом количество белка снижается с 46 % до 27 %. К 1,5 годам уменьшается количество воды в мозговой ткани, подобно взрослому человеку.
6. количество спинномозговой жидкости у малыша меньше по сравнению со взрослым человеком и постепенно увеличивается (у новорожденного 30-40 мл до 150 мл у взрослого)
7. наиболее незрелая у новорожденного кора головного мозга, она обеспечивает формирование высшей нервной деятельности и созревает позже всех отделов (5 частей) к 5-6 годам
8. у новорожденного количество зрелых нейроцитов составляет 25 % (они входят в состав коры головного мозга), к 1 году жизни 90-95 %, к 1,5 годам – 100%, у взрослого человека их 16 млрд (100%).
Отсюда вывод: Если какой-то патологический фактор повредит клетки головного мозга, то компенсация их возможна лишь до 1,5 лет (18 мес), позже диагностика с последующим лечением не эффективны.
9. имеется гистологическая незрелость нервных клеток у новорожденных
10. дифференциация (миелинизация и образование синапсов), т.е. связь между отростками нервных клеток начинается внутриутробно и заканчивается к 6-7 годам.
|
|
|
Оценка НПР: В педиатрии используются 2 определения – синонима:
нервно-психическое развитие (НПР)
психомоторное развитие (ПМР)
Критериями НПР являются: моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность (I сигнальная система), речь (II сигнальная система), высшая нервная деятельность.
Моторика – (движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.
Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерен – физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза.
Мышечный гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положении бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большой палец приведен к ладони. Ноги согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Во время сна мышцы не расслабляются.
Статика - это фиксация и удержание определенных частей туловища в необходимом положении. первый признак статики – удерживание головы на 2-3 месяце, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении
|
|
|
второй признак – малыш сидит с 6-7 месяцев, на 7 месяце развивается ползание
третий признак – ребенок стоит в 9-10 месяцев
четвертый признак – малыш ходит – к концу 1-го года жизни
Условно- рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности.
Условные рефлексы на внешние раздражители
Главным рефлексом у ребенка является пищевая доминанта.
На 1-ом месяце – ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь.
На 2-ом месяце – формируется улыбка.
На 3-ем месяце – радостные движения конечностями при виде матери.
При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени, т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.
Пр.: 5 месяцев – оральное внимание – при показе яркой игрушки широко открывает глаза, рот, прекращает движения.
8 месяцев – тянется за игрушкой рукой. При наличии орального внимания у ребенка к концу 1-го года жизни – задержка НПР.
4-5 месяцев – комплекс оживления – на незнакомого человека, матери, отца.
8-9- месяцев – к матери тянется руками, на чужого человека возникает реакция страха и негативизма.
Слуховое и зрительное сосредоточение (на 2 месяце – это проверяет невропатолог).
для оценки слуха – врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей ребенка – ребенок должен моргнуть веками.
зрение – врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами ребенка – глаза ребенка следят за движениями предмета.
к концу года – сенсорная речь – понимание ребенком отдельных слов, которые звучат со стороны (поворот головы, потягивание ручек).
Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать.
Гуление – произношение первых звуков (а, гу-у, э-э-э).
6 месяцев – отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма), лепет – произносит слоги, не понимая смысл их.
К концу 1-го года жизни – в лексиконе малыша 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, папа, мама). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам – кушать, ав-ав – собака, тик-так - часы).
2 года – запас слов до 300, появляются краткие предложения.
Высшая нервная деятельность – является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека.
окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.
для оценки состояния нервной системы необходимо еще выяснить у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов.
3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.
Стойкие рефлексы – существуют на протяжении всей жизни.
· глотательный
· сухожильные рефлексы конечностей (Пр.: удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе)
· роговичный (корнеальный рефлекс) – прикосновение к роговице глаза – смыкание век
· конъюктивальный
· надбровный (внутренний край надбровной дуги – постукивание → смыкание век)
Транзиторные рефлексы -существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте
оральные (стволовые рефлексы)-сосательный, хоботковый и др.
спинальные рефлексы-хватательный, защитный, рефлекс опоры
миелоэнцефальные позотонические рефлексы-симметричный и ассим. шейные тонические рефлексы
Установочные рефлексы-их нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте.(верхний ,нижний рефлекс Ландау)
При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть: их наличие или отсутствие; при наличии – симметричность
время появления и исчезновения; соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.
При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлексы должны своевременно исчезнуть.
Отсутствие рефлексов в необходимом возрасте являются признаком задержки нервно-психического развития. Рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте, в котором должны отсутствовать
Общие правила определения НПР:
· в теплом помещении
· через 1 час после кормления и не на голодный желудок
· вначале выясняется состояние всех 5 признаков (моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность – 1 сигнальная система), речь (2 сигнальная система), высшая нервная деятельность
· после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребенка на спине, затем на животе, в последнюю очередь – в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль.
Для оценки НПР в зависимости от возраста выделяют 6 этапов:
1 этап – 0-1 мес.
2 этап – 1-3 мес.
3 этап – 3-6 мес.
4 этап – 6-9 мес.
5 этап – 9-12 мес.
6 этап – 1-3 года
n в норме показатели НПР должны соответствовать указанному возрастному этапу его становления
n длительное заболевание и недостаточное воспитание могут привести к допустимому отставанию всех показателей только на 1 этапе, но не далее
n такая задержка (на 1 этапе) называется функциональной
n отставание на 2 этапе и далее – патологическая задержка развития и ставится диагноз – энцефалопатия
n при нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу, если этого не наступает, то после 2 лет ставится конкретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия, эпилепсия.
2.Лечение гипертермического синдрома:
Парацетамол внутрь (или свечи) –
10 -15 мг/кг веса однократно, при необходимости повторить через 4-5 часов
Ибупрофен внутрь – 5-10 мг/кг веса, однократно, при необходимости повторить через 4-5 часов
Папаверин
внутрь 5мг –детям 6мес – 2 лет
5-10 мг – 3 – 4 года
10 мг - 5 - 6 лет
10-15 мг - 10-14 лет, однократно
2% р-р, в/м 0,1-0,2 мл детям до года, 0,2 мл/год жизни детям старше 1-го года, однократно
Анальгин 50% р-р, в/м
0,01 мл/кг (детям до года)
0,1 мл/год жизни (детям старше года), однократно
Пипольфен 2,5% р-р, 0,01 мл/кг веса детям до года, 0,1-0,15 мл/год жизни детям старше года, однократно
После проведения помощи – госпитализация.
Лечение судорожного синдрома:
Ребенка с генерализованным судорожным приступом:
1. Следует уложить на бок
2. Аккуратно отвести голову назад, для облегчения дыхания
3. При необходимости освобождают дыхательные пути (насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов)
4. Купирование судорог (медикаментозное)
Сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) 0,5% р-р, в/м 0,4 -0,5 мг/кг или в/в по 0,2 – 0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; повторную дозу диазепама в/в или ректально (но не более 0,6 мг/кг за 8 часов)
При рецидивирующих судорогах (через 5-10 минут) назначаются через рот депакин, дифенин, реже фенобарбитал.
Противосудорожная терапия:
Депакин в/в 0,4-0,8 г/кг веса
Дифенин (фенитоин) в/в 20 мг/кг веса
Клоназепам в/в 0,25-0,5 мг/кг веса
Лоразепам в/м или внутрь 0,1-0,1мг/кг
После купирования судорог консультация невропатолога
При повторных судорогах госпитализация
23 БИЛЕТ (1-Особенности гемограммы, 1 и 2 перекресты. 2-Обструктивный sd, этиология, патогенез, лечение.)
1. Периферическая кровь кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием эритроцитов и гемоглобина. HB: уровень гемоглобина в среднем 210 г/л (180-240). Со второго дня жизни уровень постепенно снижается, и к 9-15 дням = 188г/л. К 2-3 мес Hb снижается до 116-130г/л, к 6 мес он равен 110-120г/л, в дошкольном возрасте 120г/л, в младшем и среднем школьном возрасте =130-140г/л, в старшем школьном возрасте ♂ 140-160г/л, ♀120г/л. ЦП=0,8-1,1; 28-33 пг
Эритроциты: сразу после рождения =6,0х1012/л (5,36-7,2). Со 2 дня жизни уровень Er↓, и к 9-15 дням =5,4х1012/л. В грудном возрасте 3,9-4,4х1012/л. В дошкольном возрасте=4,2-4,5х1012/л. В младшем и среднем школьном возрасте 4,5-4,9х1012/л. В старшем школьном возрасте ♂=4,5-5,12х1012/л, ♀=4,5х1012/л.
Лейкоциты: Число Le в первые часы после рождения колеблется от 10до20х109/л. В течение 1-2 дня число их несколько ↑, может достигать 30х109/л, затем↓ до 11х109/л. В грудном возрасте=9-10х109/л. На 2 году жизни число Le↓ до 7-9х109/л. В школьном возрасте =5-8х109/л
СОЭ:после рождения замедлена 1-2до6 мм/ч, в грудном возрасте 4-10мм/ч, в школьном 4-12мм/ч.
Перекресты: У новорожденных содержание нейтрофилов и лимфоцитов такое же, как у взрослых (соответственно в среднем 60 и 30%), однако с первых дней жизни доля Н начинает быстро убывать, а Л – расти. Примерно к 5 сут их числа уравниваются - "первый физиологический перекрест лейкоцитов". Доля Л и далее продолжает повышаться, Н - снижаться, постепенно выявляется картина обратного соотношения (по отношению к картине крови новорожденного) между содержанием Н (30%) и Л (60%). К началу 2 года содержание Л начинает уменьшаться, а Н расти. Постепенно это приводит к повторному равновесию между содержанием Л и Н примерно к 5 годам - "второй физиологический перекрест". Впоследствии процент Л продолжает снижаться, а Н - возрастать. К периоду половой зрелости лейкоцитарная формула ребенка становится такая же как у взрослого. Лимфоцитоз с 5 дн по 5 лет – вариант N.
Н+Л=90%, Эо+М+Б=10%.
2. Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной
низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции. На возникновение и развитие обструктивного синдрома (ОС) у детей раннего возраста оказывают влияние различные факторы. Большое значение имеет вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. Также к факторам риска относятся неблагоприятный преморбидный фон (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния) и ранний возраст ребенка (до 3 лет) Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых - узость бронхов и всего дыхательного аппарата увеличивают аэродинамическое сопротивление. Так, отёк слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50%. Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, а также особенности положения и строения диафрагмы. Значительно отягощать течение БОС у детей могут структурные особенности бронхиальной стенки, такие как большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь и повышенная вязкость бронхиального секрета. Влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребёнка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.
Патогенез ОС
инфекционные, аллергические, токсические, физические и нейрогенные воздействия→воспалительный ответ→медиаторы→ усиление проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических проявлений БОС. Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в поврежденных тканях синтезируются провоспалительные цитокины (ИЛ8 и др.), происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к развитию стойкого БОС
Лечение ОС
Муколитическая и отхаркивающая терапия
У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Амбробене, Лазолван, Амброгексал и др.). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям первых трех лет жизни назначают по 7,5 мг 2—3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеии (АЦЦ, Флуимуцин), В раннем возрасте назначают по 50—100 мг З раза в сутки. Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.
Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (Бронхолитин, Солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, т.к. эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт).
Бронхолитическая терапия
В качестве бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют А2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.
А2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5—10 минут) бронходилятирующий эффект. Назначать их следует 3—4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениие А2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности А2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100—200 мкг (1—2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций А2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15—20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8—20 капель (100—250 мкг) 3—4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем А2-агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.
Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3—4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат раз-бавляют 2—3 мл физиологического раствора.
Противовоспалительные препараты
В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал) (4мг/кг). Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен блокированием Н1-гистаминовых и адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата.
Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с ОРИ требует назначения топических или системных кортикостероидов (КС). Назначение современных ингаляционных КС (ИКС) является высокоэффективным и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение Пульмикорта (через небулайзер) в суточной дозе 0,25—1 мг (объем ингалируемого раствора доводят до 2—4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки. На высоте тяжелого приступа БОС у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,25 мг через каждые 12 ч, а на 2—3-й день при хорошем терапевтическом эффекте перейти на 0,25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИКС через 15—20 мин после ингаляции бронхолитика. Продолжительность терапии ИКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5—7 дней.
Антигистаминные препараты
Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если ОРИ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии. Наиболее часто используют антигистаминные препараты - блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил (3—10 кап. 3р./сутки), супрастин (6,25 мг (1/4 табл) 2р./сут). Однако применение этой группы препаратов у детей раннего возраста с БОС ограничено, т.к., воздействуя на М-холинирецепторы, они обладают выраженным «подсушивающим» действием, что не оправдано при наличии густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше 6 месяцев возможно назначение препаратов второго поколения, не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. С 6-месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0,25 мг/кг 1 — 2 р./сут. С 2-х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоратадин (эриус).
24 БИЛЕТ (1-Принципы лечения пневмонии у детей, выбор а/б. 2-Гломерулонефриты, этиология, клиника, Ds, лечение)
1.Лечение острой пневмонии: Антибиотикотерапия: показания-всем
путь введения-оральный при отсутствии осложнений детям старше 3х лет, остальным - парентеральный; критерии отмены-3 дня нормальной температуры, исчезновение инфильтрации.
Антибиотикотерапия домашней пневмонии до 6 месяцев:
Защищенные аминопенициллины: амоксиклав, аугментин
Цефалоспорины I – II (цефазолин, кефзол, цефомандол, зиннат, кетоцеф)
по50-100мг/кг
Антибиотикотерапия домашней пневмонии 6 мес. - 6 лет:
Аминопенициллины: амоксициллин – 50-100мг/кг в/в, в/м; 30мг/кг per os
ампициллин - 50-100мг/кг в/в, в/м
амоксиклав - 30мг/кг per os
Азалиды: сумамед – 5мг/кг
ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг
макропен – 30 – 50 мг/кг
рулид - 30 – 50 мг/кг
Антибиотикотерапия домашней пневмонии 7 – 18 лет:
Бензилпенициллин – 50 -100 ЕД/кг,в/в,в/м
оспен – 50 мг/кг per os
Азалиды: сумамед – 5мг/кг
ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг
макропен – 30 – 50 мг/кг
рулид - 30 – 50 мг/кг
Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний:
Цефалоспорины III – IV (цефтриаксон, цефотаксим-50 – 100 мг/кг; лонгацеф, максипим)
Аминогликозиды III: амикацин – 20 -30 мг/кг
сизомицин
тобрамицин - 2 – 3 мг/кг
нетилмицин
Имипинемы: тиенам – 60 мг/кг
Фторхинолоны (старше 14 лет): ципрофлоксацин – 500 мг
Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС:
Пневмоцистная: Ко-тримоксазол- 20мг/кг
Бактериальная флора – как при в/б пневмониях
Грибки : амфотерицин В – 250 мг/кг; дифлюкан – 6 мг/кг
ВПГ, ЦМВИ – ацикловир – 50 мг/кг; ганцикловир – 5 мг/кг
Симптоматическая терапия: муколитики:
амброксол – внутрь 1-2 года 15 мг ´ 2раза
(лазолван) 2- 5 лет 15 мг ´ 3 раза
6-12 лет 30 мг ´ 2-3 раза
ингаляции 1- 2 мл ´ 2 –3 раза/сутки
ацетилцистеин (АЦЦ) – внутрь 20 мг/кг/сут
ингаляционно - 2 –4 мл ´ 3 раза/сут
физиопроцедуры: органный электрофорез, ДМВ, СМТ
2.Гн - инфекционно - аллергическое заболевание почек. Выделяют острый и хронический Гн. ОГН – это острое циклически протекающее, развивающееся после перенесенной инфекции заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление, клинически проявляющееся нефритическим (отеки, гипертония, гематурия) и нефротическим синдромами. ХГН – это группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различную этиологию, патогенез, клин-морф проявления, течение и исход (исход, как правило, в ХПН).
Этиология. Развитие гломерулонефрита связано с инфекционными заболеваниями главным образом стрептококковой природы. Стрептококковая инфекция при нормальной иммунологической реактивности ребенка вызывает острый диффузный гломерулонефрит (острое, циклическое течение болезни). Дефект иммунной системы создает условия для формирования хронического гломерулонефрита (затяжное, волнообразное течение болезни), который чаще всего связан с циркулирующими иммунными комплексами, фиксирующимися на гломерулярных мембранах. В более редких случаях поражение клубочков обусловлено образованием специфических антител к базальным мембранам. Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая тканевая гипопластическая дисплазия, т. е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка. Также в роли провоцирующих факторов могут выступать преохлаждение, климатические факторы, вакцинация и т.п.
Клиника:манифестация через 10-14 дней после перенесенных стрептококковых инфекций. 2 группы синдромов: ренальные и экстраренальные.
Экстраренальные: *Инtox sd – субфебрилитет, плохой аппетит, вялость. *Анемический – бледные кожные покровы, головокружение. *Диспепсический – боли в животе, жидкий стул, тошнота, рвота. *Отечныq – пастозность, небольшие отеки утром преимущ-но на лице, а вечером на голени, по консистенции мягкие, теплые, может быть выпот в перикард, в полость плевры, брюшную полость. *Гепатомегалия. ***Кардиогенно-сосудистый гипертензионный) – головные боли, ↑Ad, тахикардия, шум на верхушке, изменение сосудов глазного дна. *Неврологическая симптоматика – головные боли, бессонница, вялость, подавленность, недомогание, вегетативные расстройства
Ренальные: *болевой (урогенный) – боли в пояснице, *мочевой – клинически: моча цвета мясных помоев, лабораторно: олигурия (↓на 50-80% или 300мл/сут из-за ↓f нейронов)
Все синдромы ОГН:
Нефротические: выраженный отечный синдром, гипертензия, диспротеинурия (гипоальбуминемия, è ↑α2 и γ-глобулины), гиперлипидемия, селективная выраженная протеинурия (↑ 3г/л/сут)
Нефритические: гипертензия, отеки – м/б, но нет анасарки, микро- и макрогематурия, умеренная протеинурия (↓ 3г/л/сут)
Изолированный мочевой sd: без клинических проявлений, только лабораторно.
Нефротоксический sd с гематурией и гипертензией – весь синдромокомплекс
Лечение ГН: в стационаре. 1. Режим. Постельный 2-3 недели, равномерное тепло, затем перевод на полупостельный - расширение режима при ликвидации с-в (восстановление диуреза, исчезновение экстраренальных проявлений, гематурия не ↑10-20 в п/зр, протеинурия не ↑ 1%), тепло на поясничную область и шерстяные носки. Палатный режим к 5-6 нед.
2.Диета. Ограничение жидкости из расчета диуреза предыдущего дня. С увеличением диуреза количество жидкости увеличиваем. Ограничение соли-бессолевой стол при олигурии и гипертензии. При нормализации Ad и ↑диуреза – 0,5-1 г/сут. N количество NaCl=50мг/кг/сут при благоприятном течении. Ограничение белка- при олигоурии и гипертонии на 5-7 дней сократить потребление белка до 0,5-1 г/кг/сут, также некоторое ограничение животных белков в течение 2-3 недель. Калорийность сохранять за счет ↑ Ж и У. Ограничить калий при олигоурии. Противопоказаны К+-сберегающие препараты, когда сойдут отёки-обогащаем диету калием (печеный картофель, фрукты и др.). Стол 7а (без соли, ограничиваем БЖ) на 3-5 день, затем 7б (без соли, но ↑БЖ), затем 7в – гипохлорный.
3.Медикаментозное лечение. А/биотики, Антикоагулянты, дезагреганты, глюкокортикостероиды, цитостатики.
А/б: пенициллин в/мыш, защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), макролиды, цефалоспорины II.
Трехкомпонентная терапия-дезагреганты+антикоагулянты+стероиды:
1: трентал в/в или внутрь 3-5-8 мг/кг/сут
Курантил 0,5 мг/кг/сут
Дипиридамол 3-5 мг/кг
2: гепарин п/к 100-300 Ед/кг/сут
3: преднизолон 2мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут, и постепенно снижаем дозу. «Пульс-терапия» метилпреднизолоном в дозе 20-30 мг/кг/сут или циклофосфамидом по 12-14 мг/кг/сут в/в капельно 3 дня. Затем больного переводим на 4хкомпонентную схему лечения (то же+цитостатики)
4: хлорбутин внутрь 0,2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, затем ½ дозы еще 6-8 недель. Циклофосфамид, Циклоспорин-А(селективный иммуносупрессор) 3-5г/кг/сут.
+симптоматическая терапия: гипотензивные, диуретики, десенсибилизирующая терапия.
25 БИЛЕТ (1-принципы лечения аллергодерматозов (атоп дерматита) у детей, 2-АФО и методика обследования ЖКТ у детей)
1. В настоящее время полное излечение от атопического дерматита не представляется возможным. Атопический дерматит - хроническое заболевание, требующее длительного контроля за течением болезни. Необходим комплексный подход к терапии. Лечение состоит из подбора наиболее адекватных комбинаций вспомогательной базисной терапии (уход за кожей) и противовоспалительной терапии по мере необходимости. Исключение или снижение контакта с аллергеном и уменьшение неаллергенных воздействий предупреждает обострение заболевания.
Общие принципы: диетотерапия, мероприятия по контролю окружающей среды, системная фармакотерапия, наружная терапия, профилактика.
Диетотерапия. Если ребенок на естественном вскармливании – диету маме. Из рациона матери исключаем на первое время все облигатные аллергены до тех пор, пока не установим причинный аллерген (яйца, какао, шоколад, мед, орехи, цитрусы, экстрактивные вещества, продукты, содержащие пищевые добавки, консерванты, эмульгаторы, красители; крепкие бульоны и т.п.) Вести пищевой дневник (записывать по часам съеденную пищу – реакция проявится через 4-6 часов, а у детей чисто естественников – через 6-8, потому что в молоко аллерген выйдет через 2 часа). Если на искусственном вскармливании – гидролизированные смеси (Нутрилон, Фрисопеп, Фрисопеп АС, Нутрилак СЦТ, Неокейт, Пепти ТСЦ и др); на основе сои – Фрисосой, Нутросоя, Просови, Алсой и др.
Контроль окр.среды: гипоаллергенный быт. Исключить любой контакт с аллергенами. На период цветения – смена климатической зоны либо сидеть дома с закрытыми окнами.
Фармакотерапия: детоксикация и элиминация аллергенов: 30% тиосульфат Na в/в, унитиол 1мл-5%, глюконат Са в/в, +слабительные средства. энтеросорбенты не более 10 дней: полисорб, карбопект, смекта, энтеросгель, лактофильтрум.
А/гистамины: 1пок- фенистил, кларитин, супрастин-с 1 месяца; диазолин-с 2 месяцев. 2пок-цетрин-с 6 месяцев; эриус-с 1 года, кестин(эбастин), тэлфаст-с 6 лет, +зодек, зиртек. Их достаточно 1 р/сут. Min побочки и не вызывают привыкания.
Мембраностабилизаторы: задитен.
Седативные препараты: Атаракс(сед+а/гист), валериана, пустырник. В тяжелых случаях-мезопам и только после консультации невропатолога.
При патологиях ЖКТ – лечим дисбактериоз, про-и пребиотики, креон.
Санация ОХИ: а/биот с минимальным анафилактогенным эффектом: макролиды, аминогликозиды; противовоспалительные:нитрофураны.
Иммунокоррекция организма: при недостаточности f Т-лимф: пирогенал, лизоцим. При недостаточности В-клет звена: интерферон, индукторы интерферона. +растительные адаптогены (женьшень, элеутерококк…)
Гормоны (преднизолон) назначаем только в тяжелых случаях коротким курсом.
Наружная терапия: анилиновые красители (фукорцин), на немокнущие поверхности-дёготь, нафталановская мазь (3-5 дней, тк tox!), цинковые мази/пасты. В период стихания обострения-Элидел (НПВС)
Топические кортикостероиды: элоком, локоид, афлодерм, акридерм, адвантан – с 6 мес, но тоже только в крайнем случае.
Уход за кожей: ежедневная обработка очагов 2 раза в день (утром и за 30мин до сна), частая смена нательного и постельного белья ,х/б без красителей. Стирать только мылом, не использовать СМС! Водные процедуры: у младенцев ванны с подсушивающим эффектом – детское мыло, череда, кора дуба. Детская форма АД – лен, отвар отрубей. Уход за сухой кожей: атодерм, липикар, биодерм.
Диспнсерное наблюдение у аллерголога +2раза в год стоматолог и ЛОР
2.Главная функция полости рта у ребенка после рождения заключается в обеспечении акта сосания. Этими особенностями являются: малые размеры полости рта, большой язык, хорошо развитая мускулатура губ и жевательные мышцы, поперечные складки на слизистой оболочке губ, валикообразное утолщение десен, в щеках имеются комочки жира (комочки Биша), которые придают щекам упругость. Слюнные железы у детей после рождения недостаточно развиты; слюны в первые 3 месяца выделяется мало. Развитие слюнных желез завершается к 3 месяцам жизни. Глотка и гортань имеют воронкообразную форму. Вход в гортань расположен высоко над нижезажним краем небной занавески и соединен с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребенок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.Пищевод: воронкообразный. Вход м/у 3-4 шейным позвонком, в 12 лет 4-6 позвонок. Обильно васкуляризирован, мышечный слой развит слабо - срыгивания. Желудок: расположен высоко, горизонтально. Кардиальный отдел развит слабо. Вход выше диафрагмы. Объем у новор-го 7-10 мл, 3 мес-100, 1 год-250 мл. Мало НCl-не может переводить пепсиноген-щелочная РКЦ-не перевариваются белки ( Б перев с помощью химозина). Основным действующим ферментом желудочного сока является сычужный фермент (лабфермент), который обеспечивает первую фазу пищеварения - створаживание молока. Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Длина тонкой кишки у ребенка первого года жизни равна 1,2-2,8 м. Переваривание пищи, всасывание ее ингредиентов ооочень хорошо происходит в тонком кишечнике (аллергии). Слизистая оболочка кишки богата кровеносными сосудами, эпителий тонкого кишечника быстро обновляется. Кишечные железы у детей более крупные, лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику. По мере роста ребенка образуются пейеровы бляшки. Аппендикс располаг атипично. До 4 лет восх ОК >нисх. Резкие повороты- запоры. Брыжейка длинная- завороты,Сигм очень подвижная длинная и до 5 лет находится в брюшной полости. Сальник у детей до 5 лет – короткий (опасность перитонитов). Сокоотделение у детей в толстом кишечнике небольшое, но при механическом раздражении резко возрастает. В толстом кишечнике происходит всасывание воды и формирование каловых масс.
Желудочно-кишечный тракт у плода стерилен. При контакте ребенка с окружающей средой происходит заселение его микрофлорой. В желудке и двенадцатиперстной кишке микрофлора скудная. В тонком и толстом кишечнике количество микробов увеличивается и зависит от вида вскармливания. Основной микрофлорой является B. bifidum, рост которой стимулируется в-лактозой грудного молока.
При искусственном вскармливании в кишечнике доминирует условно-патогенная грамотрицательная кишечная палочка. Нормальная кишечная флора выполняет две основные функции:
1) создание иммунологического барьера;
2) синтез витаминов и ферментов.
Печень: крупная. 4,5 % от массы тела, 1/3 всей брюшной полости. Имеет 4 доли. До 3 лет м/пальпироваться не >3 см из под края реб дуги.
Поджелудочная железа располагается глубоко в брюшной полости на уровне X грудного позвонка, богато снабжена кровеносными сосудами. Капсула ее менее плотная, чем у взрослых, Выводные протоки ее широкие, что обеспечивает хороший дренаж.
Обследование: расспрос (боли, тошнота/рвота, отрыжка/изжога, запоры/диарея, нарушения глотания; Ан болезни, жизни), осмотр (общий, рта, живота),пальпация (горизонтальная/вертикальная; поверхностная/глубокая), перкуссия, инструментальные (рентген, УЗИ, ФГДС, лапаро-, ректоромано-, колоноскопия)
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 438; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!