Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Клінічний перебіг захворювання може бути абортивним, повільно або швидко прогресуючим. При абортивному перебізі процес обмежується гострим набряком підшлункової залози з одужанням через 7-10 днів.
Швидке прогресування характерне для панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерігають виражену токсемію, просочування ексудатом заочеревинної клітковини й розвиток ферментативного геморагічного перитоніту. Клінічними ознаками некрозу підшлункової залози є посилення болю в животі, безперервне блювання, стійкий парез кишечника, позитивні симптоми подразнення очеревини та наростання гемодинамічних порушень.
При повільному прогресуванні здебільшого відбувається формування парапанкреатичного інфільтрату.
Серед ранніх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт, гостра серцева, легенева, печінкова та ниркова недостатність.
До більш пізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові абсцеси, гнійники сальникової сумки, флегмони заочеревинного простору й ерозивні кровотечі.
Надалі можливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.
Діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.
2. Загальний аналіз крові й сечі.
3. Біохімічний аналіз крові (амілаза, білірубін, цукор).
4. Аналізсечінадіастазу.
5. Сонографія.
|
|
|
6. Комп'ютерна томографія.
7. Холецпстохолангіографія.
8. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.
9. Лапароскопія.
10. Лапароцентез.
Диференціальна діагностика
Гострий панкреатит треба диференціювати з рядом гострих захворювань органів черевної порожнини.
Гостра механічна кишкова непрохідність. У хворих із даною патологією біль має переміжний характер і супроводжується нудотою, блюванням, затримкою газів і випорожнень. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини в них можна спостерігати чаші Клойбера.
Гострий холецистит перебігає з характерною локалізацією болю та м'язовим захистом, наявністю в правому підребер'ї збільшеного, болючого жовчного міхура або інфільтрату. Часто гострі панкреатити розвиваються на фоні жовчнокам'яної хвороби (біліарний панкреатит).
Тромбоз або емболія брижових судин. Як для панкреатиту, так і для тромбозу брижових судин притаманний сильний біль при м'якому животі (відсутність дефансу м'язів передньої черевної стінки), що передує розвитку перитоніту. Ще із самого початку захворювання набуває тяжкого перебігу. В анамнезі у таких пацієнтів буває перенесений ревмокардит або інфаркт, міокарда.
Дуже швидко, внаслідок гангрени кишечника, з'являються симптоми перитоніту та наростає інтоксикація. У промивних водах кишечника, що мають вигляд "м'ясних помиїв", при детальному дослідженні знаходять фрагменти слизової оболонки.
|
|
|
Проривну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки відрізняють за наявністю "кинджального болю", дефансу черевної стінки, виразкового анамнезу.
3) Післяопераційний період.
Післяопераційний період– це час від закінчення операції до одужання хворого і відновлення працездатності або переведення його на групу інвалідності.
Залежно від тяжкості хвороби, об’єму і характеру операції, післяопераційний період може тривати від декількох днів до декількох місяців.
Розрізняють ранній післяопераційний період – перші 5-6 днів після завершення хірургічної операції; пізній післяопераційний період – до виписування хворого із стаціонару;
віддалений післяопераційний період – до повного видужування і відновлення його працездатності або переведення на групу інвалідності.
У післяопераційному періоді необхідно уважно стежити за станом та функцією найважливіших органів і систем, оскільки хірургічна операція і наркоз призводять до відповідних патофізіологічних змін в організмі. Під впливом операції і наркозу змінюється інтенсивність обмінних процесів – порушується співвідношення катаболізму (накопичення токсичних продуктів в організмі внаслідок розпаду речовин та клітин) і анаболізму (сукупність процесів, спрямованих на утворення органічних речовин – складових частин клітин і тканин).
|
|
|
У перебігу післяопераційного періоду розрізняють три фази (стадії):
· катаболічну,
· зворотного розвитку
· анаболічну.
Катаболічна фаза. Тривалість цієї фази – 3-4 дні. Вираженість її залежить від тяжкості хвороби, об’єму операції, виду наркозу, їх тривалості, інтенсивності післяопераційного лікування (неповноцінне, незбалансоване лікування, наявність ускладнень). Слід зазначити, що катаболічна фаза в першу чергу є захисною реакцією організму, мета якої – підвищити опірність організму за рахунок енергетичних і пластичних матеріалів. З одного боку, це відбувається за рахунок підвищеного розпаду білків, жирів і вуглеводів; з іншого – утворюється значна кількість токсичних речовин, що призводить до ацидозу (зміна кислотно-лужного стану), порушення окисно-відновних процесів у тканинах і органах (печінка, нирки, серце та ін.), що негативно впливає на загальний стан оперованого хворого.
|
|
|
Фаза зворотного розвитку. Тривалість її – 4-6 днів. У цей період розпочинається активний синтез білків, жирів, глікогену (вуглеводного матеріалу), збільшується кількість енергетичних і пластичних матеріалів. Клінічними ознаками цієї фази є покращання загального стану хворого, зменшення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Покращується діяльність серцево-судинної системи, дихання. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту, появвляються перистальтичні скорочення кишечника, починають відходити гази.
Анаболічна фаза. Клінічно вона характеризується як період одужання. У цій фазі покращується самопочуття хворих, апетит, нормалізуються функції внутрішніх органів: серця, легень, печінки, нирок та ін. Тривалість анаболічної фази – 2-5 тижнів. Її перебіг залежить від тяжкості захворювання, об’єму перенесеної операції, тривалості катаболічної фази. Вона завершується відновленням маси тіла, повним загоєнням рани, дозріванням сполучної тканини і утворенням надійного післяопераційного рубця.
Операції на товстій кишці.
У післяопераційний період хворих після хірургічного втручання на товстому кишечнику особливо важливо сформувати правильний режим харчування. Годування хворого проводиться строго за приписом лікаря, невеликими порціями, щоб не перевантажувати кишечник і не викликати ранню перільстальтіку.
Операції на прямій кишці.
Догляд за хворими в післяопераційний період, особливо коли була проведена операція на прямій кишці і задньому проході (геморой, поліпи, тріщини), відрізняється деякими особливостями. У анальну область хворого вводиться масляний тампон і спеціальна трубка, яка може промокати кров'ю і рідиною, тому медсестра повинна приготувати постіль спеціальним чином, щоб уникнути протікання рідини на матрац. З метою придушення перільстальтікі хворому дається настоянка опію 3 рази на добу, на протязі 5 днів, після його відміни хворому дають приймати вазелінове масло, для полегшення процесу дефекації. На третю добу після проведення операції роблять перев'язку, яка є досить болючою процедурою, оскільки супроводжується зміною тампона. Для зниження больових синдромів, за 30-40 хвилин медична сестра повинна ввести розчин промедолу і провести сидячу ванну з розчином марганцівки.
Екзаменаційний білет№17
1) Покази до оперативного лікування виразкової хвороби.
I. Життєві:
– профузна шлунково кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за допомогою ендоскопії;
– перфорація виразки.
II. Абсолютні:
– органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації);
– повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та становить реальну загрозу для життя.
ІІІ. Відносні:
1. Виразки, які тривало не загоюються:
а) великі та гігантські виразки;
б) пенетруючі виразки;
в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз’яснення щодо наслідків).
2. Часто рецидивуючі виразки ДПК (більше ніж 3 рази на рік).
3. Порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз).
4. Виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією ор ганів черевної порожнини, що також потребує оперативного лікування (грижа стра вохідного отвору діафрагми на тлі вираженого рефлюкс езофагіту, жовчнокам’яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність).
Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК(Саєнко В.Ф. та співав., 2002):
1. Перфорація виразки.
2. Декомпенсований пілородуоденальний стеноз.
3. Профузна шлунково кишкова кровотеча за неефективності ендоскопічного гемостазу.
4. Кальозні виразки ДПК, що в діаметрі перевершують 1,5 см з вираженим перипроцесом.
5. Пенетрація виразки в суміжні органи та тканини без тенденції до загоєння.
6. Виразкові кровотечі, що повторюються.
7. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами за неефективності консервативної терапії.
Показання до хірургічного лікування пацієнтів із виразковою хворобою шлунка:
1. Наявність ускладнень виразки (перфорація, кровотеча, пенетрація).
2. Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 3 міс.
3. Тривалість виразкового анамнезу з частими рецидивами.
4. Наявність кальозної виразки розмірами понад 2,5–3 см.
5. Хронічна виразка на тлі епітеліальної дисплазії III ступеня або кишкова метаплазія з інверсією слизоутворення.
6. Локалізація виразки в субкардії як потенційно небезпечна щодо малігнізації.
Ускладнення виразкової хвороби:
1. Перфорація.
2. Кровотеча.
3. Стеноз вихідного відділу шлунка.
4. Пенетрація.
5. Малігнізація (патологію детально розглянуто в курсі онкології, тому в даному посібнику не описано).
Перфорація гастродуоденальних виразок характеризується утворенням дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їх вміст потрапляє в черевну порожнину.
Клініка та діагностика:
– раптовий «кинджалоподібний» біль у надчерев’ї, який поширюється на весь живіт;
– часто обтяжений виразковий анамнез;
– тяжкий загальний стан хворого;
– живіт дошкоподібно напружений, виражений м’язовий дефанс, різко позитивні симптоми подразнення очеревини;
– зменшення чи зникнення печінкової тупості;
– на оглядовій рентгенографії черевної порожнини у вертикальному положенні часто визначається наявність вільного газу під правим куполом діафрагми;
– на ФЕГДС часто можна візуалізувати перфоративний отвір;
– на УЗД — наявність вільної рідини в черевній порожнині.
Лікування.
Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці:
а) в стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого:
– в разі локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка;
– в разі локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою, яке може бути доповнене одним з видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі ве ликих виразок з кальозними краями або повторних перфорацій);
б) стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого:
– зашивання перфоративного отвору;
– тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим;
в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вміс ту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низька, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід.
2) Ускладнення черевних гриж: защемлення, непрохідність, копростаз.
Защемлення грижі -це раптове стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка.
Причиною защемлення, звичайно, є раптове різке підвищення внутрішньочеревного тиску. Сприяють виникненню защемлення вузькі, малоподатливі грижові ворота, а також запальні процеси та рубцеві зміни у зоні шийки грижового мішка.
Розрізняють защемлення справжнє та несправжнє /хибне – грижа Брока/.
При справжньому защемленні відбувається стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка, з порушенням кровообігу защемленого органа і появою сильного ішемічного болю.
При несправжньому защемленні біль в грижі виникає внаслідок попадання в грижовий мішок органів черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях або попаданні інфікованого випоту /перфораційна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін./, без стиснення вмісту грижі. Справжнє защемлення тапляється найчастіше і воно ж є і найбільш небезпечним.
За механізмом утворення защемлення розділяються на еластичне, калове та змішане.
Еластичне защемленнявиникає у хворих з вузькими грижовими воротами при значному, раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Еластичність грижових воріт та оточуючих їх тканин дозволяє грижовим воротам при підвищенні тиску розширюватися і пропускати в грижовій мішок значно більше грижового вмісту, а після його скорочення їх стискати. В основі еластичного защемлення є порушення кровообігу у стисненому органі.
Калове защемлення виникає при швидкому надходженні кишкового вмісту в петлю кишки, що знаходиться в грижі з подальшим стисненням відвідної петлі. В основі калового защемлення лежить порушення функції кишечника.
Змішане защемлення виникає при переході калового в еластичне, тобто коли до затримки вмісту грижового мішка приєднуються порушення кровообігу.
Виділяють дві рідкісні форми еластичного защемлення :
1)ретроградне або зворотне /Майдля/
2) пристінкове /Ріхтера/
3) защемлення дивертикула Меккеля / грижа Літре/.
Ретроградне защемлення виникає при попаданні в грижовий мішок двох або більше кишкових петель. При цьому більше потерпає петля, що знаходиться в черевній порожнині і яка з’єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, що потребує проведення під час операції обов’язкової оцінки її стану. Діагноз ретроградного защемлення можна поставити тільки під час операції.
Пристінкове защемлення трапляється при початкових грижах. При цьому стискається не вся кишка, а тільки її стінка, протилежна до краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають ще "підступним", тому що через збереження просвіту кишки відсутня чітка, класична, клінічна картина, що нерідко призводить до діагностичних помилок.
Класичними клінічними ознаками защемлення грижі є :
І/ раптовий, сильний біль в ділянці грижового утворення або в черевній порожнині.
2/ невправність раніше вправної грижі.
З/ швидке збільшення та напруга грижового випинання.
4/ неможливість визначення грижових воріт.
5/ негативний симптом "кашльового поштовху".
6/ поява та зростання диспептичних розладів /нудота, блювання, печія/ і клініки гострої механічної непрохідності кишечника при защемленні кишки /затримка газів та випорожнень, здуття живота та ін./.
Стан хворого уже в перші хвилини стає тяжким. Поведінка хворого неспокійна, язик сухий, шкіряні покриви бліді, пульс м’який, тахікардія. У подальшому, прогресивно наростає погіршання стану хворого. При зволіканні з операцією може наступити некроз кишки, перфорація її, калова флегмона грижі, загальний гострий перитоніт.
Діагностиказащемленої грижі у більшості хворих не викликає складності. Наявність грижі в анамнезі, скарги на сильний біль який раптово появився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки наростає, невправність раніше вправної грижі, швидке збільшення та напруга грижового мішка, негативний симптом "кашльового поштовху", неможливість визначення грижових воріт та поява клініки гострої кишкової непрохідності дозволяє поставити правильний діагноз. Коли виникають сумніви у діагнозі використовують додаткові обстеження УЗД, рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини /оглядова рентгеноскопія/ і інші, які допомагають веріфікувати діагноз.
При УЗД діагностиці визначається, фіксована змінена петля кишки, або пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води. Стає видимою стінка кишки та її просвіт з наявністю рідини та газу.
Основною рентгенологічною ознакою при защемленні тонкої кишки у зовнішній грижі, є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що знаходиться у грижі, кишечнику, в черевній порожнині. Горизонтальні рівні і чаші Клойбера у порожнині кишки появляються у більш пізні терміни.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 750; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!