Модели консультативного интервью

3.2.1. Пятишаговая модель консультативного интервью А. Е. и М. Б. Айви

Психологическое консультирование – динамический процесс, который имеет собственные психологические закономерности и механизмы развития, включает в себя определенные фазы, или этапы межличностного взаимодействия в ходе консультативного интервью. А. Е. и М. Б. Айви предлагают пятишаговую универсальную модель построения консультативного интервью, которая может быть модифицирована в зависимости от конкретных целей и задач психологического воздействия, от специфики межличностного процесса, индивидуально‑психологических особенностей консультируемого и консультанта, а, в случае, когда консультируемым является психически или соматически больной, также и от его нозологической принадлежности.

Первый этап – установление психологического контакта с клиентом , авторы называют этот этап «взаимопонимание/структурирование». Основной задачей консультанта на этом этапе является формирование психологически комфортной доверительной атмосферы межличностного взаимодействия, располагающей к сотрудничеству и интимности. Атмосфера принятия и доверия создает у клиента ощущение безопасности, которое является необходимым условием эффективного партнерского сотрудничества и взаимопонимания. Начало межличностного взаимодействия «психолог‑клиент» требует создания у клиента некоторой рациональной основы для последующего взаимодействия, что предполагает объяснение консультантом возможностей консультативного процесса в решении психологических проблем клиента. Так проводится дополнительная мотивация клиента к психологическим изменениям. Клиенту предварительно разъясняют цели консультирования, его структуру и психологические механизмы. Он получает также определенную информацию о возможностях консультанта, его квалификации и профессиональном опыте. Решение такого рода задач требует определенного предварительного структурирования первого этапа консультирования.

По мнению А. Е. и М. Б. Айви, «клиент не сможет творчески функционировать, если психолог или терапевт не создаст атмосферу душевного тепла и поддержки». Поэтому в самом начале беседы «максимальное внимание следует уделять развитию взаимопонимания с клиентом. Важно услышать не то, что готов услышать консультант, что соответствует его установкам и ожиданиям, а то, что хочет сказать клиент. Консультант должен уметь различать реальность и собственные проекции, а также проекции консультируемого». Установление психологического контакта психолога и клиента на первом этапе консультирования может происходить очень быстро, уже в течение первой встречи, а может потребовать определенного времени, и психолог в течение нескольких подобных встреч завоевывает доверие клиента.

Второй этап консультирования , названный авторами «выделение проблемы», заключается в первичном сборе информации , касающейся всей возможной психологической проблематики клиента. У каждого человека, как правило, существуют одновременно несколько самых разнообразных психологических трудностей, конфликтов и проблем, требующих разрешения. Среди них могут быть как незначительные затруднения, которые клиент вполне может решить самостоятельно, так и более серьезные психологические проблемы, затрагивающие наиболее слабые, уязвимые стороны личности клиента, которые самостоятельно, без профессиональной помощи консультанта, он на данном этапе затрудняется разрешить. Задача психолога в данной фазе консультативного процесса заключается в выделении наиболее значимых, ключевых психологических проблем клиента. Такие проблемы, как правило, тесно спаяны с его личностной структурой, с наиболее фундаментальными и постоянными личностными свойствами, вследствие актуализации которых, в большинстве случаев и возникает собственно та проблема, которая в данный момент является наиболее актуальной. Эту проблему и должен выделить консультант. Авторы пятишаговой модели полагают, что на данном этапе психолог решает три основные задачи:

• выслушивает изложение проблем клиентом;

• помогает клиенту ясно и четко сформулировать наиболее актуальную проблему, которая, собственно, и является причиной обращения за профессиональной помощью;

• помогает определить конкретную задачу взаимодействия психолога и клиента.

Второй этап может занимать несколько встреч, в течение которых рассматриваются и анализируются самые разные переживания клиента, связанные с соответствующими психологическими проблемами, среди которых клиент может затрудняться выбрать наиболее актуальную. Поэтому психолог на данном этапе не должен поддаться искушению сформулировать самому центральную проблему клиента. Эта проблема может не быть очевидной, не лежать на поверхности, требуя определенной психологической работы по ее идентификации.

Третий этап консультирования , обозначаемый А. Е. и М. Б. Айви как «определение желаемого результата», требует исследования психологического мира клиента , его доминирующих психологических свойств, сильных и слабых сторон его личности, ценностей и жизненных целей. Понимание психологической уникальности клиента, его индивидуально‑неповторимого своеобразия позволяет определить психологические ориентиры клиента, тот идеал, к которому он более или менее осознанно стремится. Этот идеал может быть неопределенным, нечетким и не вполне осознаваемым. Подобная неосознаваемость и нечеткость идеала предполагает психологическую проработку системы жизненных представлений клиента, вербализацию его намерений, взглядов и оценок. Таким образом, процесс психологического консультирования предоставляет клиенту определенные возможности в плане личностного роста и развития, осуществляя разработку не вполне структурированных и не вполне осознанных представлений, вытекающих из них желаний и намерений, ценностей и целей. «На данном этапе важно определить идеал клиента, – отмечают А. Е. и М. Б. Айви. – Каким бы он хотел стать? Что произойдет, когда проблемы будут решены?»

Поиск ответов на подобные вопросы предполагает также разработку жизненных перспектив , построение определенных планов, выделение как дальних, так и ближних целей жизни клиента, которые должны быть им полностью осознаны и вербализованы. В ряде случаев четкое проговаривание цели, осознанное выстраивание жизненной перспективы делает для клиента ненужной всю последующую работу. Осознание может быть первым шагом к изменению. Когда клиент отдает себе отчет в том, что с ним происходит, полностью контролируя свои намерения и желания, он, как правило, оказывается в состоянии самостоятельно разрешить все психологические трудности. В этом случае психологическая помощь может заключаться лишь в оказании клиенту эмоциональной поддержки и стимуляции его творческих способностей, адаптивных и компенсаторных возможностей его личности.

Четвертый этап психологического консультирования определяется авторами как « выработка альтернативных решений ». На этом этапе происходит формирование диапазона всевозможных решений актуальной психологической проблемы клиента, включая и те варианты, которые не представляются клиенту в данный момент предпочтительными. Обращаясь за психологической помощью к консультанту, клиент находится в затруднении, в своеобразном «тупике», из которого нет выхода. Первостепенная задача консультанта – помочь клиенту выйти из этого тупика, преодолеть ригидность восприятия и мышления, выступающую в форме алгоритма, жесткой заданной схемы, от которой клиент не может отступить. Процесс консультирования позволяет преодолеть эту психологическую косность, расширить как ролевой репертуар, предполагающий освоение самого широкого диапазона социальных ролей с целью выработки наиболее адекватного, конструктивного и эффективного в данной ситуации поведения, так и диапазон психологической приемлемости клиента. Консультирование помогает сделать установки и поведение клиента более гибкими, пластичными, вариативными, чтобы он мог быть эффективным в постоянно меняющихся и усложняющихся обстоятельствах текущей жизненной ситуации.

Проведенные в последние годы исследования немецких авторов показали, что сегодня в современном среднестатистическом европейском городе быть эффективным означает для человека иметь в личностном репертуаре 600 самых разнообразных алгоритмов реагирования, образцов поведения, которые, в зависимости от конкретной складывающейся в данный момент времени жизненной ситуации, он мог бы актуализировать в разрешении текущих проблем. Поведение эффективного человека в современных условиях жизни должно быть очень пластичным, разнообразным, вариативным. Фактически процесс социально‑психологической адаптации заключается в постоянном освоении все новых и новых образцов поведения, алгоритмов реагирования, обучении разнообразным формам переживания и совладания со стрессом. Расширение ролевого репертуара – одна из задач эффективного психологического консультирования.

Решение подобных задач предполагает наличие творческого подхода к преодолению трудностей и проблем, который становится возможным только после исследования личности клиента на предыдущих этапах консультирования. В ходе работы происходит дальнейшее личностное развитие клиента, сохраняются условия для личностной динамики и роста. Этот этап консультирования, как правило, является самым продолжительным.

Чтобы найденное решение психологической проблемы клиента оказало на него реальное позитивное воздействие, заставляя предпринимать определенные действия, активно изменяющие всю жизненную ситуацию, для того, чтобы найденное решение приняло облик реальности, стало действительным, необходимо, чтобы клиент увидел найденное решение в ряду всех возможных вариантов поведения. Только рассмотрев весь диапазон возможных решений, он в состоянии оценить и выбрать наиболее правильное. Поэтому важно создать для пациента такие условия, когда он сам взвешивает и оценивает все альтернативы, прогнозирует развитие событий при выборе той или иной со всеми негативными и позитивными последствиями, и, оценив все варианты, сам выбирает, проговаривает и осознает наиболее конструктивный из них. Этот наиболее разумный вариант не просто должен стать самостоятельной «находкой» клиента, но он должен быть осознан, вербализован и включен в планы и намерения клиента, став реальной частью его жизненного мира. Только такое решение проблемы может привести к действительным и конструктивным изменениям жизни клиента.

Процесс консультирования, требующий активного участия творческого потенциала личности клиента, предполагает определенную степень его внутренней психологической свободы, раскрепощенности. Поэтому часто консультант, чтобы стимулировать расслабление, раскрепощение клиента, должен сам уметь расслабляться, создавая тем самым теплую непринужденную доверительную атмосферу с элементами душевности и мягкого юмора. Снять чрезмерное напряжение и зажатость, высвободить скованный творческий потенциал – одна из задач консультирования, без решения которой конечная цель не может быть достигнута.

Авторы концепции «пяти шагов» предлагают следующим образом обеспечивать актуализацию творческих способностей клиента: «Один способ – это просто суммирование его проблем, как вы их поняли, повторить формулировку желаемого результата, а затем противопоставить реально существующей ситуации идеальное будущее. Усиление контраста между реально существующей и идеальной ситуациями, данное в вашей естественной живой манере, помогает структурированию проблемы и облегчает творческое реагирование. Вы скоро обнаружите, что все, в чем нуждается клиент, это чтобы его внимательно выслушали и вербализовали его ощущения. Как только вы четко выявите разницу между тем, что есть, и тем, что должно быть, клиент сам начнет предлагать возможные выходы из положения».

Итак, четвертый этап психологического консультирования наиболее важен для дальнейшего роста и развития клиента. Цель этого этапа – свернуть клиента с пути его любимых стереотипов поведения, которые только накапливали проблемы, направить его к более гибкому и творческому реагированию. Новые стратегии могут исходить как от самого клиента, так и от творческого «Я» консультанта, которое облегчает клиенту выработку альтернативных вариантов и линий поведения. Здесь может пригодиться знание теорий, например, когнитивной или психодинамической модели.

Последний, пятый этап психологического консультирования, называемый А. Е. и М. Б. Айви «обобщение», заключается в переходе от обучения к действию , от приобретения и ассимиляции в собственную структуру необходимых знаний к реальному действию по изменению. «Вы можете проделать огромную работу по сбору фактов, – пишут А. Е. и М. Б. Айви, – определению целей, выработке и сортировке альтернатив, но, если не сделаны выводы относительно изменения поведения, ваши усилия могут быть напрасны». Наиболее часто используемый на практике показатель эффективности консультирования заключается в оценке того, насколько консультирование реально изменило поведение клиента и его жизненную ситуацию.

Консультант должен уделить особое внимание выводам, чтобы быть уверенным, что достижения, полученные в ходе консультирования, не будут утрачены. Для этого важно, включив приобретенные в ходе работы и логически выверенные и обоснованные в процессе совместного анализа с клиентом знания и выводы его психологической проблематики в структуру его актуального психологического существования, стимулировать, активизировать, мотивировать самостоятельную активность клиента. Задача консультанта на данном этапе заключается в «запуске» программы изменений, намеченных вместе с клиентом. Таким пусковым толчком, активизирующим программу изменений, может быть простое планирование следующего, пусть самого незначительного шага в направлении желаемых изменений. Клиент должен быть готов последовательно осуществлять движение к намеченной цели, совершая маленькие шаги, делая незначительные поступки, которые, суммируясь, создают вектор движения к желаемой цели, намеченной в ходе консультирования. На данном этапе консультант вместе с клиентом разрабатывает программу промежуточных целей, этих маленьких шагов, расписывая их по дням, часам и минутам, которая неизменно приведет его к большим переменам.

Такова в самом общем виде ключевая модель принятия решений и общая структура психологического консультирования, которая может быть изменена и скорректирована в зависимости от конкретных обстоятельств, условий, факторов, влияющих на процесс психологического консультирования. Отдельные этапы, или фазы консультирования, могут быть свернуты, редуцированы, либо, напротив, акцентированы и развернуты, либо вообще пропущены. Могут быть введены частные задачи консультирования, связанные со спецификой индивидуально‑психологических свойств консультируемого. Использование различных теорий и концептуальных подходов меняет акценты на определенных этапах данной модели.

Пятишаговая метамодель психологического консультирования может применяться в рамках психодинамической, бихевиоральной, роджерианской и других теорий и концепций.

В соответствии с конкретными целями и задачами психологического консультирования, в зависимости от теоретико‑методологических позиций консультанта, психологических особенностей клиента и специфики предъявляемой проблемы модель консультирования приобретает свои специфические особенности.

3.2.2. Основные этапы проведения психологического консультирования по Р. С. Немову

Р. С. Немов (1999) выделяет следующие этапы проведения психологического консультирования.

Подготовительный этап . На этом этапе психолог‑консультант знакомится с клиентом по предварительной записи, имеющейся о нем в регистрационном журнале, а также по той информации о клиенте, которую можно получить от третьих лиц, например, от работника психологической консультации, который принимал заявку от клиента на проведение консультации. На данном этапе работы психолог‑консультант, кроме того, сам готовится к проведению консультации, выполняя практически все то, о чем шла речь в предыдущем разделе данной главы. Время работы психолога‑консультанта на этом этапе составляет обычно 20–30 минут.

Настроечный этап . На данном этапе психолог‑консультант лично встречает клиента, знакомится с ним и настраивается на совместную работу. То же самое со своей стороны делает клиент. В среднем, если все остальное уже подготовлено для проведения консультации, этот этап по времени может занимать 5–7 минут.

Диагностический этап . На этом этапе психолог‑консультант выслушивает исповедь клиента и на основе ее анализа проясняет, уточняет проблему. Основное содержание этапа составляет рассказ клиента о себе и о своей проблеме (исповедь), а также психодиагностика клиента, если возникает необходимость ее проведения для уточнения проблемы клиента и поиска оптимального ее решения. Достаточно точно установить время, необходимое для проведения данного этапа психологического консультирования, не представляется возможным – многое зависит от специфики проблемы клиента и его индивидуальных особенностей. Практически это как минимум один час, исключая время, необходимое для проведения психологического тестирования. Иногда данный этап психологического консультирования может занимать от 4 до 6–8 часов.

Рекомендательный этап . Психолог‑консультант, собрав на предыдущих этапах необходимую информацию о клиенте и его проблеме, на данном этапе вместе с клиентом вырабатывает практические рекомендации по решению его проблемы. Эти рекомендации уточняются, проясняются, конкретизируются во всех существенных деталях. Среднее время, обычно затрачиваемое на прохождение этого этапа, составляет от 40 минут до одного часа.

Контрольный этап . Здесь психолог‑консультант и клиент договариваются друг с другом о том, как будет контролироваться и оцениваться практическая реализация клиентом полученных советов и рекомендаций. Одновременно решается вопрос о том, как, где и когда психолог‑консультант и клиент в дальнейшем смогут обсуждать дополнительные вопросы, которые могут возникнуть в процессе выполнения выработанных рекомендаций. В конце этапа, если в этом возникнет необходимость, психолог‑консультант и клиент могут договориться друг с другом о месте и времени следующей встречи. В среднем работа на завершающем этапе психологического консультирования занимает 20–30 минут.

Если суммировать сказанное выше, можно установить, что на прохождение всех пяти этапов психологического консультирования в среднем может понадобиться (без времени, отводимого на психологическое тестирование) от 2–3 до 10–12 часов.

3.2.3. Четыре этапа консультирования по А. Н. Елизарову

По мнению А. Н. Елизарова, который дает более подробное и развернутое описание процесса психологического консультирования, процесс консультативной беседы можно условно разделить на четыре этапа:

Этап 1. Знакомство с клиентом и начало беседы . Длительность этапа 5–10 минут при средней продолжительности одной консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10 минут. На протяжении этого этапа психолог‑консультант выполняет следующие действия.

Можно встать навстречу клиенту или встретить его в дверях кабинета, что будет восприниматься клиентом как демонстрация доброжелательности и заинтересованности.

Желательно подбадривать клиента словами типа: «Проходите, пожалуйста, усаживайтесь поудобнее».

После первых минут контакта с клиентом рекомендуется предоставить ему паузу в 45–60 секунд, чтобы тот мог собраться с мыслями и оглядеться.

После паузы желательно начать собственно знакомство. Можно сказать клиенту: «Давайте познакомимся. Как мне Вас называть?» После этого необходимо самому представиться клиенту. Представляться лучше всего так, как представился клиент. Можно обсудить, удобно ли будет клиенту, если его будут называть таким образом.

Как пишет Кочюнас (1999), клиент должен принять решение о своем вступлении в процесс консультирования вполне осознанно. Поэтому до начала процесса консультирования психолог‑консультант обязан предоставить клиенту максимум информации о процессе консультирования – об основных целях консультирования, о своей квалификации, об оплате за консультирование, о приблизительной продолжительности консультирования, о целесооб‑разности консультирования в данной ситуации, о риске временного ухудшения состояния клиента в процессе консультирования, о границах конфиденциальности. Часть этой информации предоставляется по запросу клиента, чтобы не испугать клиента до начала консультирования потоком информации. Но некоторые вопросы, например, вопрос об оплате, психологу‑консультанту целесообразно поднять самому. Не следует вселять в клиента надежду на помощь, которую психолог не в силах оказать. Результатом этой части беседы должно стать осознанное решение клиента о вступлении в процесс консультирования. Это обычно хорошо видно как на вербальном, так и на невербальном уровнях.

Следует заранее согласовать с клиентом возможности аудио– и видеозаписи, наблюдения через зеркало одностороннего видения, присутствие на консультации других лиц (стажеров, студентов). Без согласия клиента это исключается.

Важно не позволять клиенту использовать консультанта в своих целях, далеких от консультирования. Не следует соглашаться звонить куда‑либо по просьбе клиента, писать письма, приглашать на консультацию, то есть не делать ничего такого, что можно было бы обозначить как вмешательство психолога‑консультанта, пусть и по просьбе клиента, в частную жизнь других людей.

После выполнения перечисленных выше пунктов можно переходить к расспросу клиента, что будет обозначать начало второго этапа психологического консультирования. Важно иметь заранее заготовленную фразу, которая позволяла бы осуществлять этот переход, чтобы не растеряться неожиданно под впечатлениями первого знакомства с клиентом, не попасть в ситуацию, когда не знаешь с чего начать. Пример такой стандартной фразы: «Что Вас привело ко мне?». Произнесение этой фразы знаменует начало следующего этапа психологического консультирования.

Этап 2. Расспросы клиента, формирование и проверка консультативных гипотез . Длительность этапа – 25–35 минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10 минут. Данный этап можно условно разбить на два подэтапа: первый – формирование консультативных гипотез и второй – проверка консультативных гипотез.

На первом подэтапе второго этапа деятельность психолога‑консультанта состоит в следующем.

Эмпатическое слушание . Обычно, когда говорят об эмпатии в психологии, имеют в виду способность чутко воспринимать внутренний мир другого человека со всеми его смысловыми и эмоциональными нюансами. Развитие эмпатии традиционно связывается с развертыванием процесса воображения во время общения (Шабалина, 1998). Способность к эмпатии формируется по мере развития опытности консультанта. От начинающего консультанта достаточно хотя бы просто желать и внешне демонстрировать свое желание чутко воспринимать внутренний мир другого человека. Этому соответствует активный отклик консультанта на рассказ клиента, частое произнесение слов типа: «Конечно», «Угу», «Да‑да».

Принятие концепции клиента на этапе расспроса . Мы не должны вступать в споры с клиентом на этом этапе, обличать, уличать его, чтобы не вызвать ответную защитную реакцию.

Структурирование беседы . Первый прием: задавая какой‑либо вопрос, меняя тему обсуждения, консультанту следует объяснять клиенту, почему он это делает, чем это вызвано, чтобы для клиента сохранялась хотя бы какая‑то видимость логики всех переходов в разговоре. Например: «Вы много говорите об отце, но, поскольку мы имеем дело с семейной ситуацией, мне бы хотелось, чтобы Вы сказали несколько слов и о своей матери». Второй прием: краткое комментирование того, что говорит клиент, регулярное подведение итогов сказанного. Это помогает клиенту быть более последовательным и лаконичным в своей речи, не повторять одно и то же по несколько раз. Кроме того, клиент получает возможность прислушаться к себе, понять себя. Например: «Значит, с Вашей точки зрения, большую роль в этом конфликте играют Ваши бывшие коллеги по работе». Клиент получает стимул еще раз проверить себя, обдумать, действительно ли это так.

Осмысление того, что говорит клиент. Осмысление имеет целью формулирование одной или неско‑льких консультативных гипотез. Гипотеза – предположительное суждение о закономерной (причинной) связи явлений. В экспериментальной психологии принято выделять две составляющие гипотезы – зависимую переменную (испытывающую влияние) и независимую переменную (оказывающую влияние на зависимую переменную). Зависимая переменная, казалось бы, всегда отчетливо представлена в психологическом консультировании: это трудности, с которыми столкнулся клиент, и события, которые его волнуют, приведшие его в психологическую консультацию. Однако психологу‑консультанту необходимо выявить суть этих затруднений, сформулировав их как психологическую проблему. В данном случае мы понимаем словосочетание «психологическая проблема» так, как понимает смысл этого понятия А. Ф. Ануфриев (1995). Формулировка психологической проблемы заключается в переводе запроса клиента на психологический язык на основе изучения всей информации о клиенте и его ситуации. Например, в ситуации, когда женщина жалуется консультанту на то, что ее дочь семнадцати лет «совсем отбилась от рук», психологическая проблема может быть сформулирована как девиантное (отклоняющееся от общепринятых норм социализации) поведение дочери этой женщины. Оформленный в виде психологической проблемы запрос клиента и будет выступать в качестве зависимой переменной будущей консультативной гипотезы.

После этого психологу‑консультанту необходимо найти независимую переменную – то, что определяет нежелательные для клиента события. Для этого он использует весь свой багаж психологического знания, например, о девиантном поведении. Каждая гипотеза – это попытка консультанта понять ситуацию клиента. Она предполагает варианты более конструктивных позиций в ситуации, вероятные способы переориентации клиента в его отношении к своим проблемам. Чем больше гипотез возникает у консультанта при столкновении с ситуацией, тем более он профессионально оснащен, тем легче ему работать. Вербально выраженная консультантом гипотеза является интерпретацией. Вот пример консультативной гипотезы: «В основе девиантного поведения юноши лежат неурегулированные супружеские отношения его родителей». Такое случается, когда мать, испытывая досаду на отца, но не имея возможности ему это открыто высказать, с раннего детства приписывает ребенку негативные черты, чтобы конфликтовать с ним вместо отца. Юноша просто демонстрирует своим девиантным поведением то, что от него ждут в семье, спасая таким образом родителей от откровенного разговора и развода. Те, кто выберут специализацию «Психологическое консультирование», еще будут подробно изучать эти вопросы в курсе «Психология семьи и семейное консультирование». Пока же просто остановимся на том, что девиантное поведение юноши здесь есть переменная зависимая (испытывающая влияние), а неурегулированные супружеские отношения его родителей – переменная независимая (оказывающая влияние). Данная гипотеза в процессе проверки может и не подтвердиться. Тогда можно проверить альтернативную ей гипотезу: «В основе девиантного поведения юноши лежит активное функционирование источников десоциализации в той среде, в которой он живет». Под девиантным поведением здесь понимается поведение, отклоняющееся от заданного социальными нормативами – отказ работать, учиться, хулиганские выходки и так далее.

На первом подэтапе второго этапа психолог‑консультант старается занимать преимущественно пассивную позицию, побуждая клиента к активному и довольно спонтанному (самопроизвольному, без участия воли психолога и клиента) рассказу. Одновременно консультант старается осмыслить ситуацию и сформулировать консультативные гипотезы. Когда у него формируется несколько подобных гипотез, возникает естественное желание занять более активную позицию – начать задавать конкретные вопросы, направленные на проверку консультативных гипотез, или предпринять какие‑либо другие действия для их проверки. Этому, как правило, соответствует и желание клиента услышать что‑либо от консультанта – к этому моменту он уже высказал все, что мог и хотел. Переход психолога‑консультанта из пассивного состояния в активное, связанное с проверкой возникших у него консультативных гипотез, знаменует переход консультативной беседы ко второму подэтапу второго этапа.

На втором подэтапе второго этапа психолог‑консультант занимается проверкой своих консультативных гипотез. Для этого он может избрать два алгоритма:

• Начать задавать клиенту вопросы, направленные на уточнение возникших у консультанта идей.

• Изложить свою гипотезу (интерпретацию) клиенту и спросить его, что он по этому поводу думает. Клиент редко сразу же принимает гипотезу и соглашается с ней. Обычно завязывается диалог, в результате которого гипотеза корректируется, обрастает множеством значимых и характерных для данной ситуации фактов и переживаний, то есть максимально индивидуализируется.

Но и в том, и в другом случаях для того, чтобы гипотеза консультанта подтвердилась или была опровергнута, необходимо обсудить две‑три конкретные ситуации, которые должны быть:

• тесно связаны с содержанием основных жалоб клиента;

• типичны для жизни клиента;

• по возможности развернутыми, описывающими негативные, позитивные и нейтральные характеристики отношений.

Работа с конкретными ситуациями важна потому, что чем более подробно говорит человек, тем меньше в его рассказе отпечатков субъективности, односторонности, тем больше возможностей для консультанта понять те аспекты реальности, которые не замечаются рассказчиком.

На всем протяжении второго этапа консультативной беседы необходимо стимулировать клиента на описание собственных чувств и чувств других людей. Чувства глубже отражают действительность, больше говорят о плохо осознаваемых, часто скрытых для самого клиента желаниях и конфликтах, лежащих в основе проблем.

После того, как психолог‑консультант проверит свои гипотезы и, возможно, найдет причину, лежащую в основе проблемы клиента, логично перейти к оказанию воздействия. Переход к оказанию воздействия знаменует собой начало следующего, третьего этапа консультативной беседы.

Этап 3. Оказание воздействия . Продолжительность данного этапа – 5–10 минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10 минут. Данный этап также можно условно разделить на два подэтапа: первый – коррекция установок клиента и второй – коррекция поведения клиента.

На первом подэтапе третьего этапа психолог‑консультант занимается коррекцией установок клиента.

Задача психолога‑консультанта на этом подэтапе будет выполнена, если в сознании клиента будет выстроена следующая цепочка событий.

Чувство или переживание клиента, длительно существующее или периодически возникающее в связи с логикой развития отношений, толкающее его на то, чтобы добиваться достижения своих целей и удовлетворения своих потребностей (в любви, власти, понимании, ощущении ценности прожитой жизни и так далее), неадекватные средства, избираемые для реализации этих целей, приводящие к сложности во взаимоотношениях – негативная реакция партнера, часто усугубляющая проблемы клиента.

Например, женщина хочет помочь своей дочери найти достойное место в жизни. Она волнуется из‑за того, что судьба дочери может сложиться печально. Она хочет, чтобы дочь больше времени проводила дома, более осмысленно относилась к своей жизни, начала серьезно учиться, оставила компанию друзей с девиантным поведением. Таковы чувства этой женщины, потребности, цели. Возможно, она их не осознает или не вполне осознает. Подчас ей хочется просто отомстить дочери за свои страдания, и она забывает про более глубокую эмоциональную подоплеку своего поведения и своих страданий, забывает про свои цели. Она порой просто увлечена процессом «домашней войны». Бывает, что родители в такой ситуации настолько взволнованы и напряжены, что постоянно, на протяжении нескольких лет совершают одни и те же повторяющиеся действия, которые не только не приводят к желаемым результатам, а, наоборот, ведут процесс социализации ребенка в обратном направлении. Родители плохо осознают свои цели, смысл своих действий, их последствия для себя и окружающих. Первым этапом помощи этим людям будет реконструкция в их сознании элементов представленной выше цепочки. Первым элементом цепочки представлений, которую мы должны воссоздать в сознании клиентки в данном случае, будут ее эмоции, ее тревога, ее цели и потребности. Мы должны помочь осознать, что ее действия вызваны тревогой за судьбу дочери, что целью является нормальная судьба дочери – ее здоровье, образование, успешная социализация в обществе, высокий уровень развития ее личности, нормальная семья в будущем и так далее. Это будет первый элемент цепочки.

Перейдем теперь ко второму элементу цепочки – средствам, которые она использует, чтобы помочь своей дочери. Каждый вечер эта женщина разыскивает свою дочь по ночным клубам, со скандалом привозит ее домой, где скандал продолжается. Если дочь дома, ее мать каждые 15 минут заглядывает в комнату дочери: что она там делает? Регулярные проверки карманов, обзванивание подруг, попытки не выпускать дочь из дому, которые еще ни разу не увенчались успехом. Мать водила дочь к экстрасенсу, пыталась поставить на учет в милиции. Желательно собрать максимально полный список средств, с помощью которых эта женщина пытается или пыталась спасать своего ребенка. Собрать это необходимо, прежде всего, чтобы родитель осознал, что он делает на протяжении последних нескольких месяцев или нескольких лет. То есть, вслед за целями и лежащими в основе их эмоциональными переживаниями, клиенту необходимо осознать и свои реальные действия, соотнести их со своими целями. Эти реальные действия и будут вторым элементом цепочки.

И наконец, третий элемент выстраиваемой цепочки – результаты. Добилась ли мать за последние несколько лет желаемого? Улучшилось ли поведение дочери? Нет, оно даже ухудшилось. Так много активности, но эта активность не только не привела к желаемому, но наоборот, еще более отдалила его. Дочь отреагировала на активность матери усилением девиантного поведения, что только усугубило проблемы нашего клиента. До прихода в консультацию мать могла этого не осознавать, она находилась в плену текущих задач: что сделать, чтобы дочь сегодня вечером не ушла из дома; где ее реальнее сегодня ночью найти, откуда взять денег на такси, наконец, найти дочь, чтобы высказать ей всю свою обиду, а главное – как плохо теперь сложится ее, дочери, жизнь. Мы ставим клиента перед этим фактом, показываем: вот что он хочет, желает, вот что он делает, а вот – реальный результат!

Зачем мы делаем это? Зачем мы выстраиваем в его сознании эту цепочку событий? Для изменения установок клиента на неэффективное поведение, для осознания его неэффективности, для начала поиска более эффективного поведения применительно к своей ситуации. В этом и состоит суть коррекции установок клиента.

Чтобы успешно выстраивать в сознании клиента разобранную выше цепочку событий, психолог‑консультант может использовать разные средства, приемы. Вот некоторые из них:

• Акцентуирование противоречий в рассказе клиента, то есть подчеркивание их, делание их заметными, осознаваемыми, анализируемыми.

• Переформулирование и переструктурирование окружающей клиента реальности при помощи комментариев – интерпретация ситуации клиента на основе личного опыта или теоретических знаний.

• Постановка клиента в рефлексивную позицию, то есть предложение клиенту посмотреть на происходящее с позиции других участников ситуации и оценить их глазами собственное поведение.

• Открытая конфронтация с клиентом и его деструктивными действиями, если ничто иное не в силах пробить его многочисленные психологические защиты, а его поведение наносит вред окружающим.

• Помещение клиента в такую ситуацию, которая помогла бы ему получить новый значимый опыт, призванный изменить его деструктивные поведенческие установки. Домашнее задание, которое позволило бы клиенту осознать деструктивность своих действий.

• Пересказ клиенту основных реалий его рассказа, частые резюме (повторения в сжатом виде основных фактов, фигурирующих в рассказе клиента, и чувств, с ними связанных). Цель: создать условия, чтобы клиент сам задумался над своей ситуацией, погрузился в нее глубже и сам смог сделать необходимые выводы.

• Анализ эмоциональной подоплеки происходящего, интерпретация и обсуждение реалий эмоциональной жизни клиента.

• Самораскрытие психолога‑консультанта, которое предполагает сообщение клиенту о своих чувствах по поводу его затруднений, рассказ о своем собственном или известном ему личностно значимом опыте преодоления подобных проблем.

Таким образом, результатом работы психолога‑консультанта на первом подэтапе третьего этапа психологического консультирования будет в той или иной степени выраженное непринятие прежнего поведения в проблемных ситуациях, установка на поиск новых, более конструктивных, отвечающих реалиям возникшей ситуации способов поведения. Переход к собственно коррекции поведения знаменует собой начало второго подэтапа третьего этапа консультативной беседы.

На втором подэтапе третьего этапа психолог‑консультант проводит коррекцию поведения клиента.

В этот период психолог‑консультант должен помочь клиенту сформулировать возможные альтернативы его привычному поведению, а затем, внимательно анализируя и критически оценивая их, выбрать тот вариант, который для клиента является наиболее подходящим. Ю. Алешина (1993) подчеркивает, что результатом работы на этом подэтапе должен стать детально разработанный план позитивного реагирования клиента.

Можно направить клиента на то, чтобы он сам смог найти конструктивные альтернативы своему поведению, наблюдая за действиями друзей, близких, анализируя произведения культуры, искусства. Мы в свое время опубликовали материал, в котором излагали свой опыт использования анализа романа И. С. Тургенева «Отцы и дети» в психологическом консультировании родителей для профилактики деструктивных родительско‑юношеских конфликтов (Елизаров А. Н., 1996). Психолог‑консультант должен стремиться к тому, чтобы клиент нашел альтернативы своему поведению именно сам, чтобы это были именно его решения, чтобы они органично вырастали из его жизненного опыта. Но в некоторых случаях психологу‑консультанту допустимо предложить клиенту возможные поведенческие альтернативы.

Разработка плана конкретного позитивного реагирования клиента предполагает, что в психологической консультации психолог и клиент детально спланируют, где и когда, в каком месте, в какое время и в какой форме новое конструктивное поведение будет иметь место. Будут обсуждены все подводные камни, возможные препятствия на пути этого поведения. Иначе позитивное поведение может быть отложено на очень далекое время, а то и вообще не состояться.

Этап 4. Завершение консультативной беседы . Продолжительность этапа – 5–10 минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10 минут. Обычно на этом этапе психолог‑консультант выполняет следующие действия.

Подведение итогов беседы (краткое обобщение всего происшедшего за время приема). То, что повторено в конце беседы, запоминается лучше.

Обсуждение вопросов дальнейших отношений клиента с консультантом или другими необходимыми специалистами. Дается адрес других специалистов (например, нарколога) и время приема. Формулируется, какие задачи будут решаться в ходе последующих встреч и сколько конкретно встреч может для этого понадобиться. Лучше предварительно договориться о следующей встрече, чем оставить этот вопрос неопределенным (желательно, чтобы место и время приема были постоянными). Решается вопрос о переадресовке клиента другому консультанту, если есть основания полагать, что он будет более компетентным в данной ситуации, или если психолог‑консультант вынужден куда‑то уехать в ближайшее время. Обсуждается вопрос домашних заданий клиенту.

Прощание консультанта с клиентом. Клиента следует проводить хотя бы до двери, сказать ему несколько теплых слов на прощание. Желательно несколько раз назвать клиента по имени. Нежелательно, чтобы вслед за одним клиентом сразу же входил следующий. Это может оттолкнуть тех, кому нужны доверительные отношения. Консультант должен быть готов признать возможные ограничения своей компетенции, не вступать в излишние споры.

С. А. Капустин (1993) полагает, что после хорошей работы с психологом‑консультантом клиент оказывается в ситуации противоречивости и неопределенности выбора – начать решать проблему или жить как раньше. И то, и другое болезненно. Это связано с тем, что есть серьезные обстоятельства, препятствующие воле и желанию клиента начать решать свои проблемы:

• клиенту нужно отречься от всего, что давало ему ощущение определенной осмысленности его существования: прежней целевой направленности, прежних идеалов, образа жизни;

• начиная решать свои проблемы объективно, клиент вынужден признать свою вину за те, может быть, очень трагичные события и конфликты, которые произошли с ним и близкими ему людьми, лишиться прежнего самоуважения;

• приступая к решению своих проблем, клиент берет на себя груз ответственности за их решение, вынужден тратить на это усилия, время.

Эта ситуация противоречивости, неопределенности выбора длится от нескольких секунд до нескольких дней и говорит о том, что удалось расширить представление клиента о себе и собственной ситуации, создать базу для изменений. Это состояние сильного душевного потрясения, что может выглядеть внешне как растерянность, вина, агрессия, раскаяние, уязвленное самолюбие, отчаяние, надежда, порой сбивчивая речь. Одновременно это и состояние задумчивости, размышления над проблемой. Зачастую состояние сильного душевного потрясения приводит к внутренней конфронтации с консультантом, проявлением чего могут быть попытки его дискредитировать.

По мнению Капустина, достижение состояния неопределенности выбора само по себе является показателем качества работы психолога‑консультанта. Клиенту дан шанс. В консультации или дома он со временем может выработать реалистичное, соответствующее его личностным ресурсам решение. Психолог здесь ограничен наличием или отсутствием встречной активности клиента. Исход консультирования, в конечном счете, зависит от воли и желания клиента.

Следует отметить, что все‑таки, несмотря на весомость приведенных выше аргументов, большинство психологов‑консультантов предпочитают, чтобы клиент уходил от них со светлым и радостным выражением лица. На это и направлена их активность на заключительном этапе консультативной беседы.

3.2.4. Этапы когнитивной терапии

Очень часто неотъемлемой составной частью психологического консультирования становится психологическое воздействие, осуществляемое в рамках когнитивного направления в психотерапии. В процессе консультирования отдельные встречи могут целиком проводиться в рамках когнитивной терапии, и в этом случае также могут быть выделены отдельные этапы, или фазы психотерапевтической работы.

Терапевтический альянс. Процесс терапии начинается с того, что терапевт пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать альянс с пациентом. В определенном смысле терапевт и клиент являют собой «команду». Исходная точка для их сотрудничества – общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды извлекает пациент и что он теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается в том, что он предоставляет исходные данные для исследования – сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта – направлять пациента, подсказывая ему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтических целях.

Обоснование когнитивного подхода. Обоснование основного принципа когнитивной психотерапии – первая задача начального этапа терапии. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами.

Бек приводит такой пример (Бек А. и др., 2003): «Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего‑навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций».

В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем Вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.

Распознавание негативных мыслей. Таким образом, сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли. Пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации.

Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего, надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: «Что произошло после того, как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?» Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует») и искажений реальности.

Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого рода события обычно вызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том, что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логические ошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорирует позитивные? Каково содержание его мыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность или реакцию других людей на свои поступки)?

Вторая важная задача этого этапа – сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является классификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на более перспективный уровень работы.

После этапа обучения пациента идентифицировать свои неадаптивные когниции следует этап исследования ложных когниций, во время которого клиент обучается рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия событием.

В некоторых случаях, когда пациент испытывает особенно большие затруднения в разграничении факта и своего мнения о нем, полезен прием рассказа о себе в третьем лице. И тогда пациент, имеющий неадаптивную когницию («Я никогда не смогу наладить отношения с сокурсниками»), описывает ситуацию, в которой у него появляется эта когниция, в третьем лице. «И вот он приходит в аудиторию, где начали собираться студенты. И думает: «Я никогда не смогу наладить с ними отношения». Садится обособленно на крайнее место, очень сосредоточенно раскладывает свои тетради и погружается в них, и т. д.» (Федоров А. П., 2002).

Анализ негативных мыслей. Следующий этап – идентификация, осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологических. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных лиц, то есть осуществляют проверку реальностью. Так анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапевт задает вопросы с тем, чтобы установить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определенным событиям.

Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как: «Я ни к чему не способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе они пытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я – неудачник»). Так пациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять их обоснованность. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах‑мишенях», например, на суицидальных импульсах. Терапевт устанавливает и затем подвергает логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна», «Я не в силах что‑либо изменить»).

Для этого может быть использовано несколько приемов, например, экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией – обработкой сигналов сенсорного уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из‑за сбоев, ошибок в протекании когнитивных процессов, из‑за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые проблемные ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», возможно, в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события (Федоров А. П., 2002). Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств, но оно должно быть очень близко фактам. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступить в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно.

Распознавание неадаптивной когниции может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей . Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющей решение какой‑либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого‑либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать и зафиксировать их. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например, у лиц, страдающих фобиями. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяют сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде (Федоров А. П., 2002).

Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер, и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом, и названная им схемой А‑В‑С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном (В) между А и С. Это мысли или образы, возникшие в этом промежутке и делающие понятной связь между А и С.

Например, один пациент описал такую последовательность событий: А – встреча со старым другом, С – печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить события и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вызвала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошло столько времени, у нас нет ничего общего… Он может осадить меня… Встреча не будет похожа на былое». Эти мысли вызвали чувство печали. Метод заполнения пустот может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из‑за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций, он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать… Все думают, что я выгляжу жалким… Я просто не приспособлен к обществу». После этих мыслей у него появилась униженность, чувства тревоги и печали, возникло сильное желание убежать (Александров А. А., 2004).

Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.

Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой‑то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы.

Когнитивные техники используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также составить гипотезу на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений.

Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации. Это можно сделать несколькими способами:

• спросить у пациента, является ли убеждение разумным;

• попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;

• предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.

Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.

Декатастрофизация. Катастрофизация – это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто‑то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.

Человека может страшить ситуация, когда он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что непохож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким‑то образом наносят ущерб его «Я».

Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если», предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания (Александров А. А., 2004).

Бек приводит следующий пример использования декатастрофизации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего «Я». Он боялся спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей‑либо просьбы, попросить кого‑либо об одолжении, выступить перед аудиторией.

...

Пациент: «Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти».

Терапевт: «Чего же вы боитесь?»

Пациент: «Мне кажется, я буду выглядеть дураком».

Терапевт: «Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?»

Пациент: «Я этого не переживу».

Терапевт: «Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?»

Пациент: «Конечно, нет».

Терапевт: «Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов. Разрушит ли это вашу будущую карьеру?»

Пациент: «Нет. Но неплохо быть хорошим оратором».

Терапевт: «Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?»

Пациент: «Нет. Они отнесутся с сочувствием».

Терапевт: «Так что же в этом самое ужасное?»

Пациент: «Я буду плохо чувствовать себя».

Терапевт: «И долго вы будете себя плохо чувствовать?»

Пациент: «День или два».

Терапевт: «А затем?»

Пациент: «Затем все придет в порядок».

Терапевт: «Итак, вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба».

Пациент: «Верно. У меня такое чувство, что на карту поставлено все мое будущее».

Терапевт: «Итак, где‑то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки».

На следующем сеансе, после того, как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие его страхов, были рассмотрены его представления о неудаче.

Терапевт: «Как вы себя сейчас чувствуете?»

Пациент: «Я чувствую себя лучше, но был разбит в течение нескольких дней».

Терапевт: «Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?»

Пациент: «Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу».

Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий диалог.

...

Пациент: «Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше. Мне кажется, это дело опыта».

Терапевт: «Возник ли у вас хоть какой‑то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?»

Пациент: «Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов».

Терапевт: «Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой».

Пациент: «Ладно, я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное».

Заключительная часть была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к которой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»

Реатрибуция . Это техника, которая проверяет правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому‑то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации.

Переформулирование . Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируема им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимание», рекомендуется по‑новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по‑новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.

Децентрализация . При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.

Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений. Эти убеждения менее доступны для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Дополнительным источником для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:

Задавать пациентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».

Организовывать «когнитивный эксперимент», в ходе которого пациенты проверяют истинность своих суждений. Например, пациентка Бека из‑за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.

Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основе убеждения.

Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.

Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные (Александров А. А., 2004).

Следующий этап условно получил название «изменения правил регуляции поведения». Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютистский характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Согласно представлениям Бека, для того, чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать правила, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности–безопасности и боли–удовольствия. Ось опасность–безопасность включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из‑за неясного определения понятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности взаимодействия с партнером (Федоров А. П., 2002).

Свои предположения о собственной неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасность–безопасность, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуацию в воображении или на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций. Восстановление контакта с ситуацией может проводиться постепенно, малыми шагами, по типу систематической десенситизации или большим прыжком по типу имплозии и наводнения.

Правила, центрированные вокруг оси боль‑удовольствие, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу: «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выяснения таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистичными правилами. Задача психотерапевта – помочь пациенту самому найти их. Создающими проблемы являются правила, относящиеся к долженствованию («тирания долженствования» по К. Хорни).

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Возможен вариант работы, при котором пациенту помогают сформировать несколько новых, альтернативных правил, которыми он бы руководствовался при столкновении с проблемной ситуацией.

В большинстве случаев переструктурирование правил саморегуляции в когнитивной психотерапии Бека осуществляется прежде всего на когнитивном уровне.

Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели. Например, специально для повышения настроения при работе с депрессивными больными Бек часто использовал две техники.

Техника учета проявлений активности. При ее выполнении пациенту предлагается записывать все дела, как большие, так и малые, совершенные в течение дня, час за часом. Фиксация завершенных дел обычно осуществляется в конце дня.

Терапия мастерства и удовольствия. Цель данного приема – получение чувства удовольствия и чувства достижения день за днем. Для этого пациент на специальной странице (бланке) в конце дня записывает каждое завершенное действие и отмечает по шкале от 0 до 10 баллов степени достижения и удовольствия. Подобная фиксация позволяет восстановить пробелы в восприятии окружающего мира, способствует разрушению иррациональных установок типа: «У меня ничего не получится», «Меня ничто не радует», «Я ничего не стою».

Когнитивная психотерапия Бека относится к инсайт‑ориентированным видам психотерапии. В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь изменений в личности, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. Когнитивная психотерапия использует то, что вытекает из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 524; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!