Паразитарные заболевания печени: клиника, диагностика, лечение
Эхинококкоз
Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.
Этиология и патогенез:
Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcusgranulosus. Основным хозяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).
Киста (гидатида) - заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм. Стенка состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка (соединительная ткань, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита).
Клиника:
Длительное времякакие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют.
· тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.
· выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.
· перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия). при пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени).
|
|
· аллергическая реакцией организма - проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п.
· При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.
Диагностика:
Анамнез!
Лабораторные исследования:
- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);
- Положительные серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.
Инструментальные исследования:
- обзорная рентгенография - отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.
- радиоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа).
- УЗИ
- КТ, МРТ
- прицельная пункция под УЗИ контролем
Осложнения:
· механическая желтуха,
· нагноение кисты
· перфорация кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.
Лечение:
Очень редко - самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок.
|
|
Оптимальный способ лечения:
Эхинококкэктомия.
Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом расположении.
Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками:
· предварительная пункция полости кисты, аспирации ее содержимого и последующая обработка полости противопаразитарными средствами.
· удаление герминативной и хитиновой оболочек
· после удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия.
· полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж).
· при невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником.
· в стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются дочерние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опасной для выполнения.
· при нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют.
|
|
*При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко
Малоинвазивные методы лечения:
При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет различных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин производят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спадения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет которого с помощью фиброволоконногохоледохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем.
Химиотерапевтическое лечение:
Излечение небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинидазол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинококкоза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмешательства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при интраоперационом разрыве паразитарной кисты.
|
|
Альвеококкоз
Этиология и патогенез:
Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcusmultilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак.
Путь заражения: алиментарный.
Макроскопически: плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).
Клиника:
· тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области,
· общая слабость,
· гепатомегалия,
· желтуха.
Диагностика:
Анамнез!
Лабораторные исследования:
- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);
- Положительные серологические реакции на альвеококкоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.
Инструментальные исследования:
- обзорная рентгенография - отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.
- радиоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа).
- УЗИ
- КТ, МРТ
- прицельная пункция под УЗИ контролем
Лечение:
Радикальный метод лечения является:
Резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа).
При невозможности проведения радикальной операции применяют следующие оперативные вмешательства:
· удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени,
· наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе,
· дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов,
· криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом.
Описторхоз
Заболевание относится к группе трематодозов (печеночные сосальщики) и вызывается паразитом Opisthorchyusfelineus — кошачьей, или сибирской, двуусткой.
Человек и некоторые плотоядные млекопитающие являются окончательными хозяевами паразита; промежуточные хозяева — моллюски (В. leachi, В. infanta); дополнительные хозяева — рыбы семейства карповых (плотва, язь, линь, красноперка, жерех и т. п.).
Заражение человека: алиментарный путем.
Взрослые паразиты повреждают стенки желчного пузыря, желчевыводящих протоков, реже — главного протока поджелудочной железы, затрудняя отток желчи и сока поджелудочной железы. Все это создает условия для развития острого или хронического холецистита, обтурационной желтухи, холангита, острого или хронического панкреатита, которые и являются морфологическим субстратом клинических проявлений болезни.
Клиника:
· клиническое проявления морфологических изменений, вызванных двуусткой (холецистит, панкреатит и др.)
· характерны головные боли,
· общая слабость, недомогание,
· диспепсические расстройства (рвота, понос),
· повышение температуры тела до фебрильных цифр.
· При хронической форме болезни выявляют гепатомегалию, симптомы хронического холангита, реже — множественные холангиогенные абсцессы печени.
Диагностика:
Анамнез!
Лабораторные исследования:
- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);
- Положительные серологические реакции на описторхоз; реакция агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.
- обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита.
Инструментальные исследования:
- УЗИ
- КТ, МРТ
- ЭРХПГ
Осложнения:
· гнойный холангит
· разрыв желчных протоков при выраженной билиарной гипертензии.
Лечение:
При неосложненном течении болезни обычно применяют химиотерапию (хлоксил, хлаксилам). Показания к хирургическому лечению возникают при развитии острого холецистита, острого панкреатита, холангита, абсцессов печени, стриктур внепеченочных желчных путей. Оперативные вмешательства выполняют по общепринятой методике, используемой при указанных выше заболеваниях.
62. Доброкачественные и злокачественные опухоли печени: клиника, диагностика, лечение.
Доброкачественные опухоли печени:
Эпителиальные опухоли:
- гепатоцеллюлярная аденома;
- огаговая узловая гиперплазия;
- аденома внутрипегёногных жёлгных протоков;
- цистаденома внутрипегёногных жёлгных протоков;
- папилломатоз внутрипегёногных жёлгных протоков.
Неэпителиальные опухоли:
• гемангиома;
• инфантильная гемангиоэндотелеома;
• ангиомиолипома;
• лимфангиома и лимфангиоматоз.
Опухоли смешанного строения:
• солитарная фиброзная опухоль;
• доброкагественная тератома.
Смешанные изменения:
• мезенхимальная гамартома;
• узловая трансформация;
• воспалительная псевдоопухоль.
Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени — гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия.
Доброкачественные опухоли печени при небольших размерах не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при УЗИ.
Диагностика:
· УЗИ,
· КТ, МРТ,
· исследование крови на опухолевые маркёры (АФП, СЕ А, СА19-9),
· видеолапароскопия,
· ангиографическое исследование,
· тонкоигольная пункционная биопсия.
Гемангиома печени— наиболее часто встречающаясядоброкачественная опухоль печени, 85% . Женщины/ мужчины 5:1. Чаще в возрасте 44-55 лет.
Гемангиомы печени — дисонтогенетическиеобразования, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза. Гемангиомы никогда не малигнизируются, но в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые вбольшом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации.
Размеры гемангиом - от нескольких миллиметров до 30-40 см и более.
Р. Вирхов выделял 3 вида гемангиом:
1. простую, или капиллярную;
2. кавернозную, или пещеристую;
3. мембранозную.
B.C. Шапкин- виды гемангиом:
1. кавернозную гемангиому;
2. плотную гемангиому со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом;
3. гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом;
4. смешанную форму гемангиом.
Макроскопически гемангиома - тёмно-вишневого или тёмно-красногоцвета, мягкоэластической консистенции, на срезе имеет вид мелкоячеистойгубки. Характерная особенность — гиалиноз в центре опухоли.Микроскопически- скопления сосудистых лакун, заполненных кровью, окруженных неизменёнными эндотелиальными клетками.
Клиника:
При больших (>10 см) и гигантских (>15 см) размерах опухоли:
· болевой синдром,
· признаки сдавления соседних органов,
· гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.
Осложнения:
· спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением - самое опасное осложнение;
· некроз опухоли;
· гемобилия;
· резкое перекручивание опухоли;
· тромбоцитопения (синдром Казабаха-Мерритт);
· гемангиоматозная дегенерация печени;
· сердечно-сосудистая недостаточность.
Лечение:
Вопрос о необходимости оперативного лечения асимптомных гемангиом больших размеров обсуждается до настоящего времени.
Оперативное лечение показано:
· размер гемангиомы более 10 см в диаметре;
· наличие отчётливых клинических проявлений;
· невозможность достоверно исключить до операции злокачественный процесс.
Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печёногной паренхимы, развитием её дистрофических изменений, нарушениями свёртывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы. При таком осложнении, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция.
· Оперативное лечение в большинстве случаев выполняется в объёме периопухолевой резекции.
· Обширные анатомические резекции печени выполняются при гигантских гемангиомах, практически полностью замещающих объём анатомической доли.
· При высоком риске резекций печени прибегают к перевязке печёночной артерии или криодеструкции гемангиомы.
· При невозможностиудаления гемангиомы или противопоказаниях к операции, а также в целях профилактики возможных осложнений разработан и применяется метод селективнойрентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль
Гепатоцеллюлярная аденома — доброкачественное новообразование, преимущественно у женщин (гормональные контрацептивы). Медленный рост.
Макро- и микроскопически: обычно в виде одиночного узла различной величины (от 1 до 30 см).
Хорошоотграничена, но не инкапсулирована, при этом окружающая паренхима бывает
атрофирована. Желтоватого или коричневого цвета, но может иметь и пёстрый вид из-за участков кровоизлияний и некрозов.
Выделяют:
· трабекулярная форма
· тубулярную форма
Признак, присущий гепатоцеллюлярной аденоме — наличие большогоколичества сосудов, в том числе тромбированных.
Лечение:
· Должно начинаться с прекращения приёма гормональных контрацептивов
· Резекция печени при аденомах заболевания должна выполняться в пределах здоровых тканей с соблюдением всех принципов абластики.
· При небольших размерах образования осуществляется резекция 1-2 сегментов, но со срочным гистологическим исследованием. При больших размерах опухоль удаляется путём обширной анатомической резекции — гемигепатэктомии.
Фокальная нодулярная гиперплазия -около 3% всех опухолей и опухолеподобных поражений печениу взрослых. Опухолевидное образование, в основе котороголежит гиперплазия печёночной паренхимы, разделённое на узлы фибрознымипрослойками. Не малигнизируется.
Макроскопически: солитарный плотный, чётко отграниченный, не имеющий капсулы узел серовато-коричневогоили жёлто-коричневого цвета диаметром от 1,0 до 25 см.
Может быть одиночной или множественной. Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени. Звёздчатыйрубец в центре образован фиброзной тканью, включающей пролиферированные жёлчныепротоки, воспалительные клеточные инфильтраты, венозные и артериальные сосуды с утолщёнными стенками.
Лечение:
При невозможности дифференцировать данную опухоль от злокачественного поражения, а также при больших размерах образования и наличии клинической симптоматики больныес фокальной нодулярной гиперплазией подлежат радикальному хирургическомулечению. При малых и средних размерах опухоли показано выполнение экономных резекций, при больших и гигантских необходимы обширные анатомическиерезекции.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 416; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!