Двигательные функции

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Министерство здравоохранения РФ

ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н. Овчинникова Анна Александровна

Преподаватель:

ассистент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сединкина Милица Сергеевна,

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Поясничный остеохондроз, дискогенная радикуломиелия S 4-5 слева.

Осложнения основного заболевания: Грыжа межпозвоночного диска в люмбальном отделе.

Куратор:

студент 404 группы

медико – профилактического

факультета

Ёлгина Н.В.

Владивосток,2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Сединкина Милица Сергеевна

2. Возраст: 61 год

3. Профессия: учитель

4. Семейное положение: замужем

5. Место работы и занимаемая должность: на пенсии

6. Место жительства: ул. Амурская 26-50

7. Дата поступления в клинику: 15.04.2014г.

8. Дата курации: 18.04.2014г.

Жалобы больного на момент курации

На боли в поясничной области, иррадиирующие в заднюю поверхность бедра, задненаружный край голени, которые усиливаются при движении и наклоне туловища.

Жалобы на момент поступления

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbid)

Заболела остро. 4 месяца назад появилась резкая боль во время поднятия тяжести, лечилась и обследовалась амбулаторно в поликлинике по месту жительства. Был достигнут кратковременный положительный эффект от лечения: уменьшился болевой синдром, улучшилось общее самочувствие. 20.09.01 г. после физической нагрузки появились вышеуказанные жалобы, с подозрением на грыжу диска S4-5 была госпитализирована в нейрохирургическое отделение ГКБ №1.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственность: у отца - рак кишечника, у матери – бронхиальная астма, остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя и сильнодействующих веществ отрицает..

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гинекологический анамнез: первая менструация наступила в 14 лет, была регулярной, безболезненной. Роды 1 и 2 аборта. Климакс наступил в 45 лет. Пальпация молочных желёз: безболезненны, образований и уплотнений нет.

Метеочувствительность и сезонность: метеочувствительность умеренная. При изменении климато-погодных условий и магнитных возмущений появляются головные боли, головокружение. Сезонность обострения не отмечает.

Данные объективного осмотра

(Status prаеsents)

Общий осмотр больного. Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Рост 158 см, вес - 54 кг.

Общее состояние системы кожных покровов, придатков и видимых слизистых: Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, тургор и эластичность кожи сохранены, кожа умеренной влажности, сухости и шелушения нет. Волосы седые, густые. Ногти матового цвета, гладкие. Чувствительность кожи умеренная, дермографизм красный. Отеки не определяются. Питание удовлетворительное. Толщина кожной складки на уровне пупка - 1,5 см.

Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подбородочный, подчелюстные, шейные, надключичные, яремные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, мышцы контурируются, тонус их сохранен. Тремор отдельных мышц, спастические параличи конечностей, парезы не обнаружены.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов).

Голова правильной формы, нормальной величины, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно. Тип оволосения - женский. Глазная щель не сужена. Конъюктива бледно-розового цвета, зрачки округлой формы, равномерны, реакция зрачков на свет содружественная, быстрая. Слезотечения, конвергенции нет. Нос не деформирован, слизистая бледно-розового цвета. Губы розового цвета, умеренно влажные. Шея правильной формы, симметричная. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Органы дыхания. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая, патологических искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной, глубина дыхания обычная, дыхание ритмичное 16 дыхательных движений в минуту.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки отмечается безболезненность межреберных промежутков, их ширина нормальная. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой, в верхних участках оно громче, а в нижних слабее.

Сравнительная перкуссия легких. При исследовании по топографическим областям, а также по топографическим линиям выслушивается перкуторно ясный легочный звук.

Аускультация легких. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония: над всей поверхностью легких голос проводится равномерно.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется.

Пальпация области сердца. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области проекции двухстворчатого клапана, аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана отрицательный.

Аускультация сердца. Во всех пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца ясные, ритмичны, ЧСС - 70 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра. При осмотре аорты в области яремной вырезки и при осмотре передней боковой поверхности шеи (сонная артерия, шейные вены) видимая пульсация и выбухания отсутствуют. Венный пульс отрицательный.

Пульсация периферических артерий. Видимая пульсация бедренной, подколенной артерий, артерий тыла стопы, задней большеберцовой и височной артерий отсутствует. Капиллярный пульс отрицательный.

Исследование артериального пульса. При исследовании пульса на лучевой артерии было установлено, что пульс одинаковый на правой и левой руках, по наполнению и времени появления пульсовой волны. Частота пульса 65 ударов в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, правильного ритма. Сосудистая стенка лучевой артерии эластична.

Органы пищеварения и брюшной полости. Выраженные изменения десен отсутствуют. Язык без видимых изменений, не обложен. Угол рта симметричный, губы бледно-розового цвета, без трещин и видимых изменений.

Осмотр живота. Живот правильной конфигурации, асимметрии не наблюдается. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет.

Поверхностная пальпация. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочной железа безболезненна.

Перкуссия живота. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в полости живота нет.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается шум работающего кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование печени. При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области не наблюдается: ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширения кожных вен и анастамозов, кровоизлияния, "сосудистые звездочки".

Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову: 10/9/8 см.

Пальпация печени. Пальпируется нижний край печени закругленный, ровный, гладкий, плотный, эластической консистенции, безболезненный.

Исследование селезенки. При осмотре области проекции селезенки выбухание этой области не отмечается.

Перкуссия селезенки. Длинник селезенки располагающийся по ходу X ребра равен 5 см, поперечник - 4 см.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется, данная область при пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения. При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено. Почки в горизонтальном и вертикальном положении больного не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при его пальпации не отмечается.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Штельвага) отсутствуют. Вторичные половые признаки умеренно выражены. Акромегалия не наблюдается. Ожирения нет.

Неврологический статус

Сознание ясное. Ориентируется в места и времени. Галлюцинаций, бреда, навязчивых состояний нет. Поведение при обследовании спокойное, доброжелательное, адекватно относится к своему состоянию. Память, внимание не нарушены.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Двигательные функции

Атрофия, фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют. Сила мышц в правой и левой руке и ноге 5 балов. Мышечный тонус правой и левой руки и ноги нормальный. Гиперкинезы отсутствуют. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет без промахивания. Походка обычная. Речь не изменена.

Чувствительность

Болей нет. Точки Валле безболезненные. Симптомы Нери, Бонне отрицательные. Симптом Ласега 60 слева. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Стереогноз, двумерно-пространственное чувство сохранены.

Рефлексы

Глубокие рефлексы с рук и с ног: сохранены. Брюшные рефлексы живые одинаковые с двух сторон. Патологические рефлексы отсутствуют.

Тазовые органы

Задержка или недержание мочи и кала отсутствуют. Императивных позывов к мочеиспусканию нет.

Дата добавления: 2015-12-21; просмотров: 22; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!