Dichiaro di possedere una conoscenza approfondita dei rischi e dei benefici di tutti i farmaci che io prescrivo o somministro ai miei pazienti.

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Nel caso del paziente (nome del paziente)____________________________, di anni _____, che ho esaminato, rilevo che esistano alcuni fattori di rischio che giustificano la vaccinazione.

Di seguito stilo, in fede, un elenco di tali fattori di rischio e dichiaro che la vaccinazione proposta è idonea a proteggere il paziente citato contro il patogeno, dichiaro inoltre che per età, situazione professionale e medica e preso atto di ogni specifica circostanza che riguarda il mio paziente il rischio connesso alla vaccinazione è di molto inferiore al rischio di contrarre il Covid-19 e di subirne conseguenze letali e/o risultanti in invalidità permanente:

N	Fattore di rischio	Vaccinazione

Conosco tutte le componenti chimiche del vaccino e garantisco che tutti gli ingredienti del vaccino sono sicuri se inoculati nel corpo del mio paziente.

Ho preso visione di studi ufficiali che attestano reazioni avverse al vaccino che sarà somministrato e ho scoperto che detti studi non sconsigliano la somministrazione del vaccino.

Con la presente dichiarazione, garantisco inoltre che il vaccino che io impiego nella mia pratica non contiene alcun virus e in particolare che non determina la positività ai test PCR per l’individuazione del SARS_COV2.

Con la presente dichiarazione, preso atto dell’obiezione di coscienza del mio paziente per ragioni religiose che gli impediscono di accettare la somministrazione di qualsiasi sostanza derivante da cellule fetali garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione da contagio da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene tessuto ricavato da feti umani abortiti(noti anche come “cellule di feti umani”).

Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione da contagio da SARS-COV2, a (nome del paziente)_____________________________________ non contiene frammenti di DNA “alieno” e ricombinante.

Con la presente dichiarazione, garantisco che il vaccino che intendo somministrare, per la prevenzione da contagio, a (nome del paziente) _____________________________________ è stato testato e risultato privi di effetti genotossici, cancerogeni o tossici sulla fertilità.

Per minimizzare gli eventuali rischi derivanti dalla somministrazione del vaccino, correlati a particolari condizioni di salute o stati clinici del mio paziente che possono renderlo maggiormente suscettibili agli effetti avversi del vaccino stesso, ho raccomandato e prescritto al mio paziente le seguenti indagini:

Effetto avverso da*	Indagine	Risultato

*Indicare tutti gli effetti avversi indicati dal fabbricante e quelli noti e per ognuno indicare l’indagine eseguita e il risultato.

**Allegare test, analisi ecc. eseguite.

NOTE: il costo di tali indagini sono a carico di _____________________________________

Al fine di proteggere il benessere del mio paziente, ho preso le seguenti misure per garantire che il vaccino che userò non contenga sostanze contaminanti dannose.

Misure adottate:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(allegare test analitici eseguiti su lotto di produzione di ogni vaccino che sarà oggetto di somministrazione; e su ogni lotto acquistato; dichiarazione di conformità del trasporto e stoccaggio)

Garantisco inoltre di essere a conoscenza dei seguenti dati, relativi al territorio in cui opero:

Il numero di persone positive, asintomatiche e decedute in conseguenza del SARS-COV2:

nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione questi numeri sono pari a:

Sono stati eseguiti degli studi-controllo dopo l’avvio del piano vaccinale, in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, di cui a seguito riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali:

Sono stati condotte ricerche, screening e controlli più recenti e successivi alla sperimentazione iniziale compiuta, se mai avvenuta, per verificare l’efficacia e l’innocuità del vaccino in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL di cui riporto dettagliatamente gli estremi ufficiali.

Il numero di reazioni avverse al vaccino e la frequenza con cui si manifestano in Italia, nel vostro Comune, nel territorio di questa ASL, e nella vostra regione è costantemente monitorato ai sensi della legge n. 210 del 92, e attualmente, dai risultati di questo controllo, risulta ammontare a:

PARTE VI:

CONCLUSIONE

Tenuto conto di quanto sopra indicato, ho redatto il “RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI SUL PAZIENTE ________________________________________ ESEGUITA PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO da me CONSIGLIATO” (Allegato F) dalla quale emerge che:

*note per il medico per la stesura del rapporto allegato F:

- Indicare i criteri adottati per la valutazione dei rischi, della sicurezza e dell’efficacia del vaccino (indicare norme tecniche applicate, linee guida complete di estremi);

- Indicare il metodo di valutazione adottato.

PARTE VII:

Basi Scientifiche

Le basi del mio parere professionale sono dettagliate nell’allegato A), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Basi sulle quali il medico emette il suo parere professionale riguardo alla sicurezza del vaccino consigliato.”

Gli articoli scientifici da me presi in esame per fornire la mia garanzia in qualità di Medico in merito alla sicurezza del vaccino consigliato sono dettagliati nell’allegato B), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici a sostegno della garanzia fornita dal medico per la sicurezza del vaccino da somministrare.”

Gli articoli scientifici ufficiali pubblicati su riviste accreditate, che ho letto e che contengono pareri contrari alla somministrazione del vaccino per reazioni avverse correlate sono dettagliati nell’allegato C), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Articoli scientifici contrari ai pareri scientifici sulla sicurezza dei vaccino”.

Le ragioni della mia determinazione nel decidere che gli articoli di cui all’allegato C) sono inattendibili o irrilevanti sono delineate nell’allegato D), accluso alla presente dichiarazione, con titolo “Ragioni del medico nel determinare l’invalidità o irrilevanza dei pareri scientifici sfavorevoli esaminati.”

PARTE VIII:

ALLEGATI

Alla presente dichiarazione allego i seguenti documenti:

1. Allegato A (citato net testo): _______________________________________________

2. Allegato B (citato net testo): _______________________________________________

3. Allegato C (citato net testo): _______________________________________________

4. Allegato F (citato net testo): _______________________________________________

5. Foglietti illustrativi forniti dal fabbricante per il vaccino proposto:

6. Schede Tecniche forniti dal fabbricante per il vaccino proposto:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Altri documenti:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTE IX:

DICHIARAZIONE FINALE

Sono altresì consapevole che in assenza di risposta o di incompleta e insufficiente informazione o di utilizzo di un linguaggio incomprensibile nelle risposte e nei documenti che fornisco, il paziente sarà posto nell’impossibilità di dare il suo consenso o dissenso alla vaccinazione prevista.

sottoscrivo questa dichiarazione sulla sicurezza del vaccino che intendo somministrare, a mia garanzia professionale, in qualità di Medico curante/vaccinatore del paziente

(nome del paziente) ___________________________________________________

____________________

(Firma del medico curante)

Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

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