VACCINO sottoposto a monitoraggio addizionale: motivazioni riportate sopra.
Luogo________________, data _____________
Il sottoscritto ________________ ha ricevuto la vostra comunicazione/convocazione e viene a richiedere le informazioni qui di seguito, prima di poter procedere alla serena vaccinazione.
Ritengo le informazioni relative alla profilassi vaccinale finora pervenutemi non confacenti ad una informazione dovuta e tale da permettermi di acconsentire o dissentire su quanto da voi proposto, ossia la vaccinazione contro il SARS-COV2 con il vaccino messo a punto dalle società Pfizer e Biontech.
L’erogazione o meno di una terapia, anche se obbligatoria, avviene in seguito a consenso o dissenso firmato da parte del “paziente” espresso dallo stesso, sulla base delle informazioni ricevute dal medico curante. Medico che, con un “atto medico”, attraverso cioè un processo di anamnesi, analisi, diagnosi ecc. espone verbalmente e per iscritto, un parere medico al suo “paziente” di valutazione dei rischi/benefici della terapia proposta.
Tale informativa deve essere esaustiva, veritiera e chiara e permettere a chi la riceve di poter decidere in coscienza ed esprimere quindi il suo consenso o dissenso al trattamento sanitario proposto secondo le disposizioni dell’art. 32 della Costituzione, della Convenzione di Oviedo (legge 145/2001) e della legge 219/2017.
Tale informativa deve contenere anche le dovute garanzie di chi la eroga, in modo da supportare il paziente in quelle informazioni di più difficile comprensione in quanto “non esperto” in quella materia.
Quindi, prima di procedere o meno alla somministrazione vaccinale e fissare un appuntamento in tal senso
CHIEDO
di ricevere quanto sopra indicato, per iscritto.
Di seguito in allegato riporto tutti i quesiti e i dubbi riferiti al vaccino in quanto tale ed ai protocolli vaccinali proposti.
Inoltre, chiedo mi vengano prescritti i test di dosaggio anticorpale ed i test di verifica della suscettibilità specifica, in modo da poter procedere anche in tal senso e poterli sottoporre alla vostra attenzione per una esaustiva analisi del paziente prima dell’atto medico vero e proprio. In particolare, dalle informazioni diffuse dalla stessa Pfizer, per poter procedere al vaccino occorre escludere la presenza di anticorpi contro il SARS-COV2 risultando il vaccino addirittura dannoso nelle persone che, anche a loro insaputa, abbiano avuto il Covid-19 e siano pertanto positivi alla ricerca degli anticorpi.
Voglio precisare che, in quanto ente convocante, spetta a voi l’onere dell’informazione.
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La restituzione allo scrivente del sottostante allegato, compilato in tutte le sue parti e firmato per avallo dei contenuti, sarà a tutti gli effetti trattata, a livello formale, quale informativa minima indispensabile e rappresenta elemento indispensabile per permettermi di poter esprimere in coscienza il mio assenso o dissenso alla vaccinazione, è quindi obbligatorio per fissare qualsiasi appuntamento di visita e somministrazione vaccinale.
In fede
Firma ________________________
INFORMAZIONE MEDICA RIGUARDO AL VACCINO COVID-19 DA SOMMINISTRARE
PARTE I:
IDENTIFICAZIONE DEL MEDICO
Io sottoscritto/a DOTT _________________________
DICHIARO
di essere nato a _________________ Prov. ________ Il ___/___/_______
essere residente in __________________ Prov. _______
in via ________________ al n. ______________C.A.P___________
Tel._________________ Email ___________________
CF ___________________________________
di essermi laureato/a in Medicina e Chirurgia presso l’Università di ________________________________ nell’anno ____________ e di essere iscritto/a all’Albo dell’’Ordine dei Medici di __________________________ e di esercitare con numero codice ASL _____________
PARTE II:
MOTIVO PER CUI VIENE EMESSA TALE DICHIARAZIONE
La presente dichiarazione di verità e di scienza si rende necessaria in quanto il paziente ha chiesto di ottenere da me, in qualità di medico curante (o vaccinatore, se del caso), informazioni complete, veritiere e chiare ed inoltre garanzie relativamente ai preparati vaccinali per i quali ho prescritto la somministrazione e, inoltre, la garanzia di aver messo in atto ogni azione preventiva possibile per ridurre al minimo il rischio di insorgenza di effetti avversi.
PARTE III:
DICHIARAZIONI DI CONSAPEVOLEZZA E ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ DEL MEDICO
PREMESSO CHE
Io sottoscritto medico, sono consapevole che qualsiasi trattamento medico necessita di un consenso o dissenso informato. La mancata erogazione di un’informazione esaustiva, veritiera e chiara, non mette il paziente nelle condizioni di poter esprimere coscientemente la sua volontà, con il rischio che egli assuma una decisione senza averne compreso le implicazioni in termini di benefici e di rischi.
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PARTE IV:
INFORMATIVA SUL VACCINO
PREMESSO CHE
il paziente ___________________________, nato il ____________________ è stato da me convocato, per la somministrazione del vaccino contro la SARS-COV2 per il quale, alla data in cui redigo la presente dichiarazione non sussisteobbligo di legge, trattandosi di una terapia liberamente scelta dal paziente.
Vaccino contro il SARS-COV2 è prodotto e commercializzato dalla casa farmaceutica _________________________________________________
Si allega il foglietto illustrativo completo, la scheda tecnica e la scheda vaccinale fornite dal fabbricante.
Il sottoscritto specifica, inoltre, che le componenti del vaccino in questione sono le seguenti, di avere preso esatta conoscenza di tutte le componenti chimiche del vaccino e di escludere che lo stesso contenga ulteriori elementi oltre a quelli di seguito specificati (indicare dettagliatamente ed analiticamente tutte le componenti chimiche del vaccino):
- _______________________________________________________
- _______________________________________________________
- _______________________________________________________
- _______________________________________________________
Di seguito, io medico, indico in particolare i dati degli studi di sicurezza ed efficacia forniti dal fabbricante del vaccino/nome commerciale:
| Nome Commerciale | Tipologia di studio* | Risultati |
*Tipologia di studio: indicare l’elenco degli studi eseguiti sul preparato commerciale e/o studi richiamati su vaccini analoghi.
PRECLINICI
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Per gli studi preclinici indicare i tipi di test applicati per valutare:
- l’efficacia
- la tossicità, indicando in particolare gli studi di farmacocinetica anche degli eccipienti, contaminanti noti; gli studi di mutagenesi e cancerogenesi, gli studi sulla fertilità (in caso di studi non eseguiti per queste specifiche indagini, scrivere: test non eseguito)
CLINICI
- fase 1 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
- fase 2 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
- fase 3 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);
VACCINO sottoposto a monitoraggio addizionale: motivazioni riportate sopra.
La somministrazione al mio paziente del vaccino sopra consigliato si configura come atto che ricade sotto la mia piena responsabilità personale ed è motivato dalla seguente valutazione di rischi/benefici da me eseguita specificatamente per il mio paziente:
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Il vaccino come sopra, verrà somministrato secondo il seguente protocollo di somministrazione*:
(* Indicare la sequenza temporale della somministrazione delle dosi, indicando il relativo riferimento del provvedimento che lo approva o lo studio clinico fornito dal fabbricante. In mancanza, ci deve essere una dettagliata valutazione dei rischi inserita nell’allegato F, a firma del medico sottoscrivente il presente documento, che si accolla la responsabilità del protocollo vaccinale eseguito).
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PARTE V:
DICHIARAZIONI
TUTTO CIÒ PREMESSO DICHIARO QUANTO SEGUE:
Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
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