Рентгенологическое обследования детей с ПН
Показания к проведению урографии: ИМВП; опухоли в животе; немотивированные боли в животе; гипертензия; врожденные аномалии, которые могут сочетаться с аномалиями почек; признаки и симптомы поражения нижних мочевых путей; нефролитиаз; подозрение на пороки развития мочевой системы по результатам УЗИ.
Показания к проведению микционной цистографии: мочевая инфекция; микрогематурия; боли в животе неясной этиологии; дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание; различные варианты энуреза; патология верхних мочевых путей; аномалии наружных половых органов; атрезия анального отверстия и прямой кишки; повреждение мочевого пузыря и уретры; динамическое наблюдения после травмы нижних мочевых путей; опухоль живота и таза; заболевания нервной системы, вызывающие расстройства мочеиспускания; динамическое наблюдение в ходе консервативного и после хирургического лечения рефлюкс-нефропатии; изменения на УЗИ мочевого пузыря с опорожнением.
При микционной цистографии выявляют нарушения пассажа мочи, рефлюксы, обструкцию уретры, признаки нейрогенного мочевого пузыря.
При экскреторной урографии - проявления ПН, обструкции ПУС, пороки развития почек, мочеточников, снижение функции почек.
Степень активности ПН определяет по выраженности воспалительных изменений со стороны крови и мочи и других показателей активности воспалительного процесса.
|
|
Табл. 1.55. | Классификация | степеней активности пиелонефрита (Всесоюзный | |||||||||
симпозиум «Пиелонефрит у детей», 1980) | |||||||||||
Степень | Клинические | Лабораторные показатели | |||||||||
активно | симптомы | кровь | моча | ||||||||
сти | |||||||||||
III | Токсикоз, | Лейкоцитоз | со | Массивная | нейтрофильная | ||||||
лихорадка, | сдвигомвлево, | ↑ | лейкоцитурия, | истинная | |||||||
тошнота, | СОЭ, ↓ в крови | бактериурия. | Может | быть | |||||||
дизурические | альбуминов, ↑ α- | гематурия, | протеинурия, | ||||||||
расстройства, | глобулинов, | β- | аминоацидогенез ↓ | ||||||||
пастозность век | липопротеидов | ||||||||||
II | Симптомы | Умеренная | Умеренная | нейтрофильная | |||||||
интоксикации, | диспротеинемия, ↑ β - | лейкоцитурия. | Бактериурия, | ||||||||
температура | липопротеидов, ДФА, | функция аминоацидогенеза ↓ | |||||||||
нормальная или | умеренный | ||||||||||
периодически | лейкоцитоз, ↑ СОЭ | ||||||||||
субфебрильная | |||||||||||
I | Нет | Не изменены | Пиурия определяется
| только | |||||||
при | количественном | ||||||||||
исследовании | мочи, | ||||||||||
бактериурии | нет. | Функция | |||||||||
аминоацидогенеза | нормальная | ||||||||||
или незначительно ↓ | |||||||||||
0 | Нет | Не изменены | Нормальный анализ мочи даже | ||||||||
после | провокационной | ||||||||||
преднизолновой пробы |
Диагноз острого ПН правомочен в течение 6 месяцев от начала заболевания.
Диагноз «первичный ПН» используется в тех случаях, когда при применении современных методов исследования не выявляется какая-нибудь аномалия или другие изменения.
В диагнозе ПН необходимо указывать степень активности воспалительного процесса
|
|
(таб. 1.55).
Дифференциальный диагноз ПН необходимо проводить с:гломерулонефритом,туберкулезом почек, тубулопатиями, интерстициальным нефритом, инфекцией мочевыводящих путей, циститом, вульвовагинитом, баланопоститом, острым аппендицитом.
Табл.1.56. | Дифференциальный диагноз | пиелонефрита и | острого | цистита | |||||||
(Маковецкая Г.А., 1987, с изменениями) | |||||||||||
Признак | Цистит | Пиелонефрит | |||||||||
Повышение | температуры | Не характерно | Характерно | ||||||||
тела выше 38 °С | |||||||||||
Симптомы интоксикации | Не наблюдаются | Наблюдаются часто | |||||||||
Поллакиурия | Наблюдается | Не наблюдается | |||||||||
Императивные | позывы на | Отмечаются всегда | Не отмечаются | ||||||||
мочеиспускание | |||||||||||
Императивное | недержание | Отмечаются часто | Не наблюдаются | ||||||||
мочи, энурез | |||||||||||
Ощущение жжения во время | Отмечаются часто | Не наблюдаются | |||||||||
мочеиспускания | и | после | |||||||||
мочеиспускания
| |||||||||||
Задержка мочи | Наблюдается | у маленьких | Наблюдается | ||||||||
детей | |||||||||||
Боли в пояснице | Не наблюдаются | Наблюдаются | |||||||||
СОЭ | Не изменена | Повышена (20-25 мм/ч и | |||||||||
выше) | |||||||||||
С-реактивный белок | Отрицательный | Положительный | |||||||||
Протеинурия | Отсутствует | Наблюдается | |||||||||
Признаки вагинита | Наблюдаются | у | 1/3 | Не наблюдаются | |||||||
больных девочек | |||||||||||
Концентрационная функция | Не изменена | Может быть снижена | |||||||||
почек | |||||||||||
Обнаружение | в | моче | Не наблюдается | Наблюдается | |||||||
бактерий, | покрытых | ||||||||||
антителами | (метод | ||||||||||
иммунофлюоресценции) | |||||||||||
Рентгенологические | Паренхима | почек | не | Изменения | чашечно- | ||||||
признаки | изменена. | Дисфункция | лоханочной | системы; | |||||||
мочевого пузыря | различные анатомические | ||||||||||
и | функциональные | ||||||||||
дефекты верхних и нижних | |||||||||||
мочевых путей |
Лечение. Задачи лечения: борьба с инфекционным процессом,восстановлениеуродинамики и функций почек, повышение сопротивляемости организма, предупреждение хронизации процесса и развития осложнений.
Схема лечения. Обязательные мероприятия:увеличение объема потребляемойжидкости, режим принудительных мочеиспусканий, антибактериальная терапия.
Вспомогательное лечение: режим, диета, дезинтоксикационная терапия, фитотерапия,
физиолечение, стимулирующие средства, интерфероны, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, витаминотерапия.
Показания для госпитализации: наличие выраженной интоксикации и лихорадки, значительный болевой синдром, нарушение функции почек, повышение артериального давления, отсутствии эффекта от проводимого амбулаторно лечения, необходимость проведения углубленного обследования.
Режим постельный, длительностью 3-5 дней при наличии: интоксикации, лихорадки, озноба, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств.
По мере нормализации температуры, уменьшения или ликвидации экстраренальных симптомов, улучшения мочевого осадка режим расширяют.
Диета при экстраренальных проявлениях ПН должна быть с ограничением белка (до 1,5 /кг) и натрия хлорида (2-3 г/сут.). Показан дополнительный прием жидкости:
- до 7 лет – 500-700 мл;
- 7-10 лет – 700-1000 мл;
- старше 10 лет – 1,0-1,5 л – клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.
При ликвидации экстраренальных симптомов используют диету с некоторым ограничением животных белков и жиров, исключением экстрактивных веществ, ограничением масла.
Важно соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в зависимости от возраста).
Антибактериальная терапия при ПН является основой лечения.
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически на основании знаний об этиологии заболевания.
Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 3 дня после назначения препарата. При отсутствии эффекта (клиника, результаты исследования мочи) проводят изменение лечения. Коррекцию терапии желательно проводить с учетом результатов бактериологического исследования мочи.
В настоящее время в периоде обострения ПН рекомендуется в качестве стартовой терапии назначения защищенных пенициллинов (например, амоксиклав, Уназин), вводимых парентерально (внутривенно или внутримышечно в течение 3-7 дней с последующим переходом на ступенчатую терапию. Для стартовой терапии ПН так же используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефипим) и аминогликозиды (гентамицин, амикацин нетилмицин). Аминогликозиды в амбулаторных условиях не используют.
При тяжелых вариантах ПН эмпирическая антибактериальная терапия представлена: сочетаниями защищенных пенициллинов и аминогликозидов; сочетанием
цефалоспориновIII-IVпоколенийиаминогликозидов;карбопенемами;
пиперациллином/тазобактамом; тикарциллином/клавуланатом; фторхинолонами (только по жизненным показаниям), сочетанием ванкомицина и цефалоспоринов III-IV поколений; сочетанием ванкомицина и амикацина.
При стихании воспалительного процесса для лечения ПН используют защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения в оральных формах.
При лечении первого эпизода мочевой инфекции достаточно курса защищенного амоксициллина длительностью 5-7-10 дней. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, (например, амоксиклав), фосфомицин. Альтернативные препараты: цефуроксим, аксетил, нитрофурантоин, налидиксовая кислота. При асимптоматической бактериурии антибактериальная терапия не проводится.
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром ПН 2-3 недели); при обострении
хронического ПН в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно в течение 4 недель со сменой препарата каждые 7-10-14 дней. Показанием для применения противорецидивной терапии являются: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы инфекции мочевых путей, первый эпизод инфекции мочевых путей до момента исключения аномалии развития мочевой системы (в среднем 1 месяц после достижения ремиссии в условиях антибактериальной терапии). Длительность профилактического лечения определяется индивидуально и может достигать 5 лет. Для длительной антимикробной профилактики применяют: фуразолидон, фурагин по 1 мг/кг, амоксиклав по 10 мг/кг, налидиксовую кислоту 15-20 мг/кг 1 раз в сутки, оксихинолин. Возможно длительное применение комбинированных растительных лекарственных средств (трава золототысячника, листья розмарина, корень любистока и др.).
Комбинированная антибактериальная терапия при ПН должна использоваться по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания, необходимость расширить спектр антимикробного действия, наличие полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам, подозрение на участие в воспалительном процессе внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).
В остром периоде ПН при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от стояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.
Антиоксидантная терапия назначается по мере стихания микробного воспалительного процесса в почечной ткани, через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии и проводится в течение 3-4 недель. Используют: витамин Е из расчета 1-2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста; бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста ежедневно 1 раз в сутки в течение 4 недель); аскорбиновую
кислоту (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний); препараты, содержащие селен (триовит, селцинк и др.).
Средства, улучшающие почечный кровоток: (эуфиллин) – по показаниям. Иммуномодулирующая терапия в фазе максимальной активности не назначается и показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Для лечения используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон). Виферон-1 (150 000 МЕ) назначается детям моложе 7 лет ректально по 1 свече дважды в день в течение 7-
10 дней, затем прерывисто 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Виферон-2 (500
000МЕ) назначается детям старше 7 лет по 1 свече ректально дважды в день (курсовое лечение аналогично детям раннего возраста).
Лизоцим применяют перорально из расчет 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 (200 мг в сутки) в течение 10-20 дней или внутримышечно из расчета 2-5 мг/кг массы. Бактериофаги показаны при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала при стойкой изолированной бактериурии.
Фитотерапия при ПН используется при прекращении непрерывной антибактериальной терапии; при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика. Наиболее часто применяют: зверобой, толокнянку, шалфей, полевой хвощ, ромашку, шиповник, горец птичий.
Физиотерапия (см. «профилактика ПН»).
Дата добавления: 2022-07-02; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!