Стимуляторы роста и регенерации костной, хрящевой ткани и кожных покровов

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Средства, стимулирующие регенерацию костной ткани. Нарушения обмена костной ткани могут возникать в процессе роста скелета (рахит и пр.), в результате резорбции кальция и фосфора из компактного вещества кости (остеопороз), при эндокринных и иных расстройствах, при травматических повреждениях кости, длительной иммобилизации и т. п. Обмен веществ костной ткани находится под сложным гормональным контролем и в значительной мере опосредуется через баланс кальция и фосфатов — их всасывание, отложение в кости и резорбцию, выделение почками. Кости являются основным депо и потребителем этих элементов и содержат 98 % общего количества кальция в организме и 85 % фосфора. В форме апатита — Ca₃(PO₄)₂ — они формируют минеральное вещество кости, небыстрый обмен которого идет непрерывно и в значительной мере связан с необходимостью поддержания постоянной концентрации кальция и фосфатов в крови. При падении их содержания в плазме развиваются тяжелые нарушения функций ЦНС (судороги, кома и др.), миокарда, скелетных мышц и других органов, при гиперкальциемии — кальцификация стенок сосудов, почек, сердца. Баланс кальция и фосфора (с учетом костей) поддерживается гормоном паращитовидных желез — паратиреоидином, гормоном эпителиальных телец в ткани щитовидной железы — кальцитонином (см. «Гормональные препараты») и витамином D.

Обмен веществ в костях, процессы роста и регенерации при повреждениях обеспечивают два типа специализированных клеток — остеокласты и остеобласты. Остеокласты вызывают резорбцию (рассасывание) компактного вещества и пополняют кровь кальцием и фосфором, остеобласты обеспечивают рост и регенерацию кости путем синтеза органического вещества. И рост, и регенерация кости начинаются с активации остеокластов и появления очагов резорбции, и именно эти клетки запускают функцию остеобластов. Последние вырабатывают сетчатую коллагеновую структуру будущей кости, затем на ней кристаллизуется апатит, и она превращается в компактное вещество. Процесс стимулируется соматотропным гормоном, андрогенами, эстрогенами и тормозится глюкокортикоидами.

Витамин D играет большую роль в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, особенно в растущем организме. Он имеет стероидную структуру и может синтезироваться в коже из холестерина под влиянием ультрафиолетового облучения (УФО), причем в количествах, достаточных для взрослого человека с завершившимся формированием скелета. У детей с активно растущими костями УФО солнцем или кварцем необходимо и полезно, но полностью не покрывает потребности в витамине D. Дополнительно он поступает с пищей (в лечебных целях — в виде препарата витамина D вводится извне); женское молоко при обычном питании витамина D практически не содержит. Образуется в коже и поступает с животной пищей (жир и печень морской рыбы, печень животных, желтки яиц, масло, молоко) витамин D₃ — колекальциферол, с растительной пищей — эргокальциферол. Оба они и несколько близких веществ обозначаются индексом «D», но по существу являются провитаминами. В печени (первый этап), но главным образом в почках, провитамин гидроксилируется и превращается в несколько активных метаболитов — собственно в витамин. Между ними имеются определенные функциональные различия, которые предполагается использовать для получения парциальных эффектов путем применения синтетических конечных витаминов. Образование активных метаболитов в почках активируется паратиреоидином, тормозится при повышении концентрации кальция и фосфора в крови и нарушается при заболеваниях почек. В крови поступивший с пищей витамин D и его метаболиты прочно связываются белками, Т_1/2составляет в среднем 23 дня. Как жирорастворимый витамин для всасывания он нуждается в эмульгировании жиров, т. е. в нормальной секреции желчи.

Основные проявления действия витамина D на обмен кальция и фосфора состоят в следующем:

1) усиление транспорта ионов кальция и фосфатов из просвета кишечника в кровь;

2) торможение выведения этих элементов почками за счет повышения их реабсорбции в канальцах;

3) усиление функции остеобластов (кальцитриол).

Результирующим всех этих эффектов является повышение уровня кальция и фосфора в крови и поддержание этого уровня на физиологических значениях в основном за счет усиления поступления данных элементов и уменьшения их потери. Благодаря этому растущая и регенерирующая кость обеспечивается основным материалом для ее минерализации. Увеличение концентрации кальция и фосфора в крови сверх физиологической нормы ведет к торможению механизмов их всасывания в кишечнике и реабсорбции в почках.

Дефицит витамина D в детском возрасте сопровождается задержкой роста и минерализации костей, которые остаются мягкими и деформируются (рахит), задерживается и общее развитие ребенка. Назначение витамина и УФО устраняют эти нарушения, в связи с чем витамин получил название антирахитического. Вторичное размягчение костей (остеомаляция) и разрежение костной ткани в результате усиленной резорбции костного кальция и фосфора (остеопороз с патологической ломкостью кости) может возникать и у взрослых вследствие нарушений сложной регуляции обмена в костной ткани. У взрослых гиповитаминоз D, тем более авитаминоз, редок и лечение витамином малоэффективно, оно не дает видимых результатов и при задержке регенерации кости при переломах. Однако с профилактической целью в малых дозах (в составе поливитаминных препаратов) витамин D может назначаться; применение его с лечебной целью должно быть хорошо обоснованно и проводиться под лабораторным контролем, так как обычные торговые препараты витамина D легко дают осложнения, вплоть до острого отравления.

Длительная передозировка витамина D сопровождается кальцификацией сосудов, сердца, почек, легких и других органов. Острое отравление (чаще у детей) в результате явной передозировки препаратов витамина D ведет к угнетению ЦНС вплоть до комы (возможен летальный исход), вызывает тошноту, рвоту, потерю аппетита, понос, общую слабость, нарушения функций почек. Поэтому назначение витамина D детям должно производиться в индивидуальном режиме врачомпедиатром. Важно уловить первые симптомы передозировки витамина D и принять меры (отмена витамина, бедная кальцием пища, обильное питье, глюкокортикоиды курсом несколько дней, панангин; изучается возможность применения бифосфонатов — см. ниже). Таким образом, основной областью применения обычных препаратов витамина D (масляный раствор, рыбий жир) является профилактика и лечение рахита в детском возрасте. Применяют препараты внутрь, дозируют в МЕ.

В медицинской практике очень актуальны проблемы сохранения нормальной кальцификации костей, профилактики и лечения гормональных нарушений регуляции баланса кальция и фосфора, стимуляции роста и минерализации костей при переломах (вялотекущая консолидация), остеопорозе и нарушениях физиологической регенерации при терапии глюкокортикоидами, длительной иммобилизации, вынужденной гиподинамии, в климактерической фазе и старческом возрасте. До недавнего времени успехи медицины были сомнительными. Сейчас положение изменилось благодаря возможности применять (строго целенаправленно) основные гормоны, причастные к регулированию обмена костной ткани и уровня кальция в крови (препараты паратиреоидина и кальцитонина), одного из активных метаболитов провитамина D — кальцитриола, препаратов группы бифосфонатов и др. Полностью сохранили значение и анаболические стероиды. Применение паратиреоидина (терипаратид и др.) и кальцитонина (миакальцик и др.) проводится только в клинических условиях по достаточно узким показаниям, в основном для коррекции опасных отклонений концентрации кальция в крови (см. «Гормональные средства»). Все другие препараты назначаются после лабораторных и рентгенологических исследований (исключая профилактику и лечение рахита), причем установки терапии — выбор препарата, определение доз и режима лечения, диеты — проводят в больничных условиях, но дальше лечение часто продолжают амбулаторно и длительно при эпизодическом лабораторном контроле и под наблюдением медиков по месту жительства.

Назначение названных и других препаратов, влияющих на регенерацию (физиологическую и репаративную) костной ткани, преследует цели:

1) воспрепятствовать деминерализации компактного вещества кости вследствие нарушений фосфорно-кальциевого обмена, избыточной активности остеокластов (например, при кортизонотерапии);

2) усилить функцию остеобластов, направленную на синтез органического вещества кости с последующей его минерализацией.

Для направленного решения этих задач в согласии с патогенезом применяется несколько групп лекарственных средств.

Анаболические стероиды (нандролон) (были описаны выше). Главное в регенераторном действии этих средств — стимуляция костеобразующей функции остеобластов; через активацию генов этих клеток усиливается синтез коллагеновой основы, тормозится деятельность остеокластов и резорбция кальция и фосфора, потенцируется влияние витамина D и паратиреоидного гормона на всасывание кальция и фосфора в кишечнике.

Бифосфонаты. Это группа довольно простых производных сдвоенной молекулы фосфорной кислоты (дипирофосфорного эфира). К настоящему времени их создано до десятка, причем на смену препаратам I поколенияпришли препараты II—III поколений, которые в основном сейчас и применяются: алендроновая кислота (фосамакс), золендроновая кислота (зомета), памидроновая кислота и др. Препараты эти довольно плохо всасываются в ЖКТ (2—10 %) и при этом раздражают слизистые. Механизм действия бифосфонатов неизвестен. Они обладают особым сродством к костной ткани, в которой и накапливаются после всасывания и, очень прочно связываясь с гидроксиапатитом резорбируемой кости, образуют своего рода «заплатки» в очагах резорбции. Образовавшиеся кристаллы бифосфонат-гидроксиапатита фиксируются в кости, по меньшей мере, на несколько недель. Основное в действии препаратов — подавление активности остеокластов, вследствие чего резорбция кости останавливается. Бифосфонаты снижают концентрацию кальция и фосфора в крови, в связи с чем могут применяться для устранения опасной гиперкальциемии (применение в клинических условиях). Они довольно хорошо переносятся и для профилактики и лечения остеопороза могут приниматься длительными курсами — от нескольких месяцев до года и более.

Побочные эффекты связаны в основном с раздражающим действием — различные диспептические явления, возможна повышенная чувствительность.

Противопоказаниями являются: гипокальциемия и гипофосфатемия, язвенная болезнь, почечная недостаточность, беременность и кормление, аллергические реакции на препарат.

Кальцитриол (рокальтрол). Один из активных метаболитов провитамина D, отличается меньшим влиянием (по сравнению с другими метаболитами) на всасывание кальция и фосфора в кишечнике, не активирует остеокласты и не приводит к резорбции кости. Напротив, он улучшает формирование и рост костей и, по-видимому, в основном выполняет функцию антирахитического витамина, стимулируя остеобласты и минерализацию костей. Повышает уровень кальция и фосфора в крови, но не столь быстро и значительно, как торговые препараты витамина D (провитамины) и другие их активные метаболиты. Назначается внутрь, избыток депонируется в жировой ткани; Т_1/2 около 3 нед.

Показания к применению регуляторов роста и регенерации костной ткани многочисленны:

1) профилактика и лечение рахита в педиатрической практике, остеомаляции

(размягчения кости) у взрослых (витамин D, кальцитриол);

2) профилактика остеопороза в климактерическом периоде и старческом возрасте, при длительной иммобилизации, лечении глюкокортикоидами или гепарином, при ревматоидном артрите (стероидные анаболики, бифосфонаты);

3) лечение остеопороза в тех же случаях, при эндокринных заболеваниях (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз) — те же средства; остеопороз у беременных;

4) трудное и медленное заживление переломов костей (стероидные анаболики; при пониженной концентрации кальция в крови — препараты кальция);

5) злокачественные образования костей, метастазы рака в кости с разрушением костной ткани (остеолиз), гиперкальциемией (бифосфонаты);

6) передозировка витамина D с явлениями острой интоксикации и гиперкальциемией; гиперкальциемии иного происхождения (бифосфонаты, кальцитонин).

Средства лечения дистрофических изменений хрящевой ткани (так называемых остеохондрозов или артрозов) составляют самостоятельную проблему. Распространены эти заболевания чрезвычайно широко, в той или иной степени, форме и локализации ими страдают не менее трети людей старше 50 лет, но поражают они и более молодых. Хрящевое покрытие трущихся поверхностей костей сустава обеспечивает их гладкость и продукцию внутрисуставной «смазки». Хрящевая ткань не имеет собственных сосудов и снабжается всем необходимым за счет диффузии из эпифизов костей. Нарушение кровоснабжения последних приводит к дистрофическим повреждениям хрящевых клеток; если на этот процесс наслаивается воспаление, повреждения возникают легко, протекают тяжелее, особенно когда в патологию вовлекаются крупные суставы. Высокоспециализированная хрящевая ткань может замещаться соединительной с тугоподвижностью в суставе и болевыми ощущениями. Большое значение в повреждении хрящевой ткани придают агрессивным свободным радикалам, необратимо окисляющим фосфолипиды мембран хрящевых клеток и продуцируемые ими мукополисахариды. Причин возникновения остеохондроза очень много, в том числе и закрытые механические повреждения суставов при чрезмерных и систематических перегрузках, системных нарушениях обмена типа подагры и т. п.

При острых воспалительных заболеваниях и обострениях хронических заболеваний и иных тяжелых процессах в суставах в лечение включают противовоспалительные средства — ненаркотические (неопиоидные) анальгетики (см. «Анальгетики»), а при тяжелом течении — глюкокортикоиды. Они облегчают боли, возвращают подвижность суставов, улучшают качество жизни. Однако симптоматический эффект, как правило, оказывается временным и требует параллельного назначения препаратов, стимулирующих регенерацию и функции хрящевой ткани. Возможности фармакотерапии здесь весьма ограничены.

Усиливают выработку компонентов, входящих в состав суставных оболочек и хрящевой ткани глюкозамин (дона) и хондроитина сульфат (структум).

Хондроитина сульфат является высокомолекулярным мукополисахаридом, служит субстратом для построения хрящевого матрикса. Способствует образованию межуточного вещества хрящевой ткани, тормозит замещение ее клеток соединительнотканными, сжатие последних при рубцевании. Стимулирует процессы регенерации и тормозит дегенерацию хрящевой ткани, нормализует продукцию внутрисуставной жидкости, замедляет резорбцию костной ткани и ее деминерализацию. В сочетании с глюкозамином используется для лечения остеоартрита и остеоартроза. Благоприятные эффекты связывают с усилением синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты, ингибированием активности хондроцитов, которые участвуют в повреждении тканей сустава. Выпускается комбинированный препарат хондроитина сульфат + глюкозамин (терафлекс).

Побочные эффекты. Препарат назначается внутрь длительными курсами, хорошо переносится, лишь изредка вызывает нетяжелые аллергические реакции.

Витамины. Как и всякие восстановительные процессы, регенерация хрящевой ткани требует обеспечения всем комплексом витаминов, но некоторые из них имеют особое значение и должны назначаться в повышенных дозах. Аскорбиновая кислота (витамин С) здесь играет особую роль:

1) обеспечивает включение серы в мукополисахариды (сульфатирование) с образованием хондроитин-сульфатов хрящей и полимеризацию гиалуроновой кислоты, т. е. образование основного межуточного вещества и суставной «смазки»;

2) участвует в синтезе проколлагена и коллагена, особенно богатых аминокислотой оксипролином (витамин C специфически осуществляет гидроксилирование пролина пищи, т. е. перевод его в оксипролин).

Вторая функция витамина С имеет отношение не только к образованию каркаса межклеточного вещества хрящей, но и оссеина кости, заживлению кожных дефектов. Наконец, витамину C присуща, хотя и не сильная, противорадикальная (антиоксидантная) активность, которая гораздо более выражена у токоферола (витамина E).

Поскольку агрессивному влиянию свободных радикалов отводят важную роль в патогенезе дистрофии хряща, токоферол считается одним из обязательных компонентов фармакотерапии. Назначают его длительными курсами и в высоких дозах внутрь в форме масляного раствора или (в острой фазе артроза) внутримышечно. Наряду с общим лечением вне обострения процесса широко используются различного рода растирания, включающие различные сосудорасширяющие, раздражающие и противовоспалительные вещества (см. «Раздражающие средства»). Основная цель — улучшить кровоснабжение больного сустава и за счет этого — трофику тканей. По специальным показаниям применяются также химиотерапевтические, противоподагрические и другие средства.

Стимуляторы регенерации кожных покровов. Поводов для их применения много: труднозаживающие раны, ожоги, трофические незаживающие язвы, пролежни и т. п. Основная задача — стимуляция регенерации дермальной и соединительной ткани в области поражения. Поврежденная кожа всегда становится объектом атаки микробов, в полимикробной флоре доминируют те или иные наиболее вирулентные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, анаэробы, синегнойная палочка и др.). Поэтому в комбинированные препараты для лечения повреждений покровных тканей практически всегда включают химиотерапевтические препараты (чаще хлорамфеникол, неомицин, гентамицин, сульфаниламиды), а в схему лечения — промывания растворами антисептиков. Сильно поврежденные и нежизнеспособные ткани являются не только питательной средой для микробов, но и препятствуют заживлению. Для очищения от них в гнойно-воспалительной фазе процесса используют в форме примочек растворы протеолитических и нуклеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза). В начале оказания помощи при ожогах, ранениях поверхность может покрываться защитной пленкой, которая при высыхании полимеризуется и прилипает к поврежденной поверхности, защищая ее от проникновения бактерий, потери жидкости и дальнейшего травмирования. Пленка обычно содержит и антисептики.

Лишь при самых поверхностных ожогах, неглубоких трофических язвах и пролежнях достигается заживление с эпителизацией кожных покровов. Если же в повреждения вовлечены глубокие слои кожи, заживление происходит с формированием соединительнотканного рубца. Стимуляция регенерации предполагает в первом случае активировать процессы эпителизации, во втором — образование рубца, по возможности не грубого и не деформирующего.

Бальзамические средства. Целью их применения является защита ткани после того, как острая гнойно-некротическая фаза процесса перешла в фазу заживления, смягчение поверхности раны, предупреждение высыхания, прилипания повязки и т. п. В качестве бальзамических и одновременно лечебных эмульсий, линиментов, гелей используют полимерную основу (поливинокс, полиэтиленгликоль и др.), в которую вводят противомикробные средства, витамины, универсальные стимуляторы регенерации (обычно метилурацил) — левомеколь, левосин.

В качестве основы эмульсий и линиментов широко используют жидкие масла (оливковое, подсолнечное, хлопковое и др.). С их помощью из лекарственных растений извлекают вещества, обладающие антисептическим и эпителизирующим действием (зверобойное, облепиховое масла и др.); хороший антимикробный и ранозаживляющий эффект оказывают приготовленные в форме жидких мазей или (лучше) гелей препараты прополиса (пчелиный клей) — 5 % раствор в кипящем масле с добавкой в соотношении 2 : 1 или 5 : 1 мумие; неплохое антисептическое и эпителизирующее действие оказывают бальзамы, приготовленные с включением чистой смолы пихты или лиственницы. Традиционная медицина содержит много других полезных рекомендаций (см. руководства по фитотерапии).

Солкосерил (актовегин) — безбелковый гидролизат крови телят, содержащий сумму биологически активных веществ (фосфолипидов, пептидов и др.). При местном применении (гель, мазь) оказывает выраженное эпителизирующее действие, улучшает трофику кожи и стимулирует регенерацию.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!