ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ СА УЗЛА 1 страница
Распознавание дисфункций СА узла основывается прежде всего на правильной оценке жалоб больного и объективных признаков заболевания, среди которых особенно важны доказательства того, что характерная для этого страдания клиническая симптоматика имеет отношение к зарегистрированным на ЭКГ синусовой брадикардии, синусовым паузам, чередованию брадикардии и тахикардии. Другая диагностическая задача: разграничение собственно СССУ от его нейровегетативных «двойников».
Существует несколько путей, приводящих к правильному заключению:
1. Мониторная регистрация ЭКГ.
При однократных или повторных записях ЭКГ не всегда можно уловить нарушения синусового ритма. Значительно чаще это удается при суточной или более длительной регистрации ЭКГ.
2. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и др.). У больных с СССУ число сердечных сокращений возрастает по сравнению с исходным в среднем меньше чем на 20% (до 50—60, у некоторых больных — до 80—100 в 1 мин). Это значительно слабее, чем у здоровых людей того же пола и возраста. Если же синусовая бради-кардия связана с повышением тонуса блуждающего нерва, то реакция СА узла на нагрузку мало отличается от нормальной. До проведения нагрузочной пробы больной должен прекратить прием препаратов, тормозящих автоматизм СА узла (р-ад-реноб локаторы и др.). Пожилым людям, страдающим сосудистыми заболеваниями мозга, нагрузочная проба не всегда показана.
|
|
3. Фармакологические пробы:
а) ваголитическая проба с внутри
венным введением 1 мг атропина
сульфата. У здоровых людей через
несколько минут происходит учаще
ние синусового ритма почти на 30%.
У больных с органическими повреж
дениями СА узла (СССУ) прирост
сокращений сердца оказывается ме
нее значительным, и частота сердеч
ных сокращений не превышает 90 в
1 мин. При исходной синусовой бра-
дикардии вагусного происхождения
частота синусового ритма повышает
ся до величины больше 90 в 1 мин —
реакция близка к нормальной. Иног
да у больных с СССУ в ответ на инъ
екцию атропина появляется уско
ренный ритм АВ соединения, что
еще больше подчеркивает неспособ
ность СА узла усиливать свой авто
матизм, когда устраняется вагусное
торможение; б) симпатомиметичес-
кая проба с внутривенным введени
ем изопропилнорадреналина гидро
хлорида (изопротеренол, изадрин).
У здоровых людей вливание за 1 мин 2—3 мкг препарата вызывает через 2—4 мин учащение пульса до величин выше 90 в 1 мин; при СССУ такой уровень не достигается. Прием здоровым человеком 5 мг изадрина под язык способствует увеличению частоты сокращений сердца на 10— 15 в 1 мин к 15—30 мин. У больных с поврежденным СА узлом отмечается лишь слабое учащение сердечной деятельности.
|
|
4. Определение истинной, или собственной (внутренней — intrinsic), частоты ритма СА узла с помощью полной вегетативной фармакологической блокады. Истинным синусовым ритмом (ИСР) называют число импульсов, которое СА узел вырабатывает за 1 мин в условиях полного освобождения от влияний вегетативной нервной системы. Следовательно, этот показатель характеризует истинный уровень автоматизма СА узла. ИСР в покое превышает частоту нормального синусового ритма.
Методика полной вегетативной блокады была разработана A. Jose и D. Collison (1970), позже в нее были внесены небольшие изменения [Jordan J., Mandel W., 1980]. Обзидан в дозе 0,2 мг/кг массы тела вводят внутривенно со скоростью 1 мг/мин. У здорового человека р-адренерги-ческая блокада сопровождается уре-жением синусового ритма всего на 10 в 1 мин [Strauss H. et al, 1976]. Через 10 мин после обзидана внутривенно вводят 0,04 мг/кг массы тела атропина сульфат за 2 мин. Спустя 5 мин обычно достигается полная вегетативная блокада СА узла. ИСР остается неизменным по меньшей мере около 30 мин.
A. Jose и D. Collison (1970) нашли, что ИСР равнялся 105 в 1 мин у 76 лиц в возрасте от 19 до 30 лет и 85 в 1 мин у 15 лиц в возрасте от 55 до 64 лет. Очевидно, что автоматизм СА узла понижается по мере старения человека. ИСР можно рассчитать по формуле: ИСР= 118,1— (0,57Xвозраст). Для людей моложе 45 лет 95% расчетных величин от-
|
|
клоняются от фактических не более чем1 на ±14%. Для людей старше 45 лет эти отклонения в 95% случаев не превышают ±18%.
Итак, величина ИСР, которая меньше, чем нижняя граница нормы, указывает на ослабление автоматической функции СА узла органической природы.
5. Электрофизиологические исследования СА узла. Как правило, ЭФИ функций СА узла не требуется больным, не имеющим соответствующих клинических симптомов, даже если у них на ЭКГ определяются признаки дисфункции СА узла. ЭФИ не представляется нужным и в тех случаях, когда уже установлена прямая связь между симптоматикой и отклонениями на ЭКГ либо если доказано отсутствие такой связи. Наконец, надо учитывать, что вживление больному кардиостимулятора не должно основываться только на результатах ЭФИ, в большей мере оно определяется особенностями клинической картины.
Все же в части случаев ЭФИ может оказаться полезным для: а) документирования синусовых дисфункций у больных, у которых другими методами не удалось связать имеющиеся у них клинические симптомы с электрокардиографическими данными; б) выяснения природы уже установленных синусовых дисфункций: органической или регулятор-пой; в) определения тяжести дисфункций СА узла: оценки автоматизма СА узла, синоатриального проведения и ЭРП С А узла; это иногда позволяет более надежно решить вопрос о выборе терапии (водитель ритма или фармакологические средства?); г) изучения способности АВ узла к антероградному проведению (при расчете на предсердную ЭКС) и к ретроградному проведению (при намечаемой Р-управляемой стимуляции желудочков). ЭФИ осуществляют у больных натощак, без пре-медикации и кардиоактивных препаратов. Как уже упоминалось, все противоаритмические средства отме-
|
|
няют не менее чем за 2 сут до исследования, а кордарон — за 10 сут.
Исследование автоматизма СА узла. Его характеризует время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ, SNRT-sinus node recovery time). В 1884 г. W. Gas-kell сообщил о своих экспериментах на сердце черепахи, по ходу которых внезапное прекращение частого сердечного ритма сопровождалось паузой, отражавшей торможение спонтанной активности. Это явление, теперь известное как сверхчастое подавление автоматизма СА узла, было положено в основу метода измерения ВВФСУ [Mandel W. et al, 1971; Na-rula 0. et al., 1972].
Для подавления автоматической активности СА узла стимулируют правое предсердие через эндокарди-алъный электрод, помещаемый вблизи СА узла, либо предсердия через пищеводный электрод. Процедура введения электродов была описана в гл. 3. Реальное число импульсов, ретроградно проникающих в СА узел, зависит от соотношения между частотой и длительностью предсерд-ной стимуляции, с одной стороны, и длительностью ЭРП СА соединения — с другой [Yee R., Strauss H., 1987]. Стимуляцию обычно проводят в виде нескольких серий, продолжительность каждой составляет 30 с или 1 мин, что лучше обеспечивает равномерность предсердпо-синусово-го проведения. В I серии частота стимуляции предсердий должна несколько превышать частоту синусового ритма; в каждой очередной серии число стимулов увеличивают па 20 в 1 мин до конечной частоты стимуляции около 150 в 1 мин. Между стимуляционными сериями делают паузы в 1 мин, за это время САузел возвращается к своему исходному автоматизму. Сила тока стимулов должна вдвое превышать диастоли-ческий порог возбуждения мышцы предсердий (рис. 147).
ВВФСУ оценивают по длине максимальной преавтоматической паузы, т. е. вред-генного интервала от
|
предсердного возбуждения в ответ на последний искусственный стимул до первого спонтанно возникшего возбуждения СА узла (соответствующего ему зубца Р). Доказательство, что первый спонтанный зубец Р имеет синусовое происхождение, получают, одновременно регистрируя ЭГ высоких отделов правого предсердия и ЭКГ в трех стандартных отведениях от конечностей. Дри чреспищеводной стимуляции часто ограничиваются записью ЭКГ в этих отведениях.
Обычно ВВФСУ удлиняется при учащении стимуляции, достигая у здоровых людей максимального зна чения при частоте между 118 и 130 (140) в 1 мин и при более низкой частоте (70—90 в 1 мин) —у многих больных с СССУ. При дальнейшем повышении частоты стимуляции до 150—170 в 1 мин ВВФСУ начинает укорачиваться из-за развития предсердно-синусовой блокады входа, что было подтверждено в эксперименте [Кегг С., Strauss H., 1981]. У лиц пожилого возраста блокада входа в СА узел возникает на более низких частотах стимуляции. Естественно, что блокада входа препятствует полному подавлению автоматизма С А узла, и спонтанный синусовый импульс появляется раньше.
В норме ВВФСУ обычно меньше 1400 мс [Rosen К. et al., 1971] либо равняется 1040±56 мс [Mandel W. et al., 1971], 958±149 мс [Engel T. и Schaal S., 1973]. Как у детей, так и у здоровых пожилых людей этот показатель мало отклоняется от средней величины для общей популяции [Kulbertus H. et al., 1975; Jabek S. et al., 1976].
Поскольку степень подавления СА узла при его сверхчастой стимуляции зависит от исходной длины синусового цикла, в показатель ВВФСУ вносят поправку на длину синусового цикла, получая тем самым корригированное ВВФСУ, или/ГЯВФСУ (CSNRT) (Рис. 148).
КВВФСУ, мс = ВВФСУ, мс —ССЦ,
Рис. 148. Определение ВВФСУ; максимальная преавтоматическая пауза=1800 мс; средний синусовый цпкл=980 мс. КВВФСУ=
=820 мс.
мс, где ССЦ — средний синусовый цикл, измеряемый по длине 4—5 спонтанных синусовых циклов перед каждой очередной серией стимуляции предсердий. У здоровых людей величины КВВФСУ колеблются в пределах 375—533 мс. В последние годы принята верхняя граница нормы 450 мс [Yee R., Strauss H., 1987]. Ряд авторов по-прежнему считают таким пределом 525 мс. Для метода чреспищеводной стимуляции предсердий показатель нормы выше на 40—50 мс; примерно такое время затрачивается на прохождение импульсом расстояния от пищевода к СА узлу [Григоров С. С. и др., 1983; Жданов А. М., 1985; Пучков А. Ю., 1985]. ВВФСУ и КВВФСУ хорошо воспроизводятся при повторных исследованиях с интервалами в несколько дней или месяцев.
Существует и другой метод кор-ригирования ВВФСУ. Его величину делят на длину спонтанного синусового цикла. Верхняя граница нормы для этого отношения равняется 1,61 для лиц со спонтанным циклом короче 800 мс и 1,83 — для лиц со спонтанным синусовым циклом длиннее 800 мс. Е. Gang и соавт. (1983) сравнивали длину постстимуляци-онных пауз и спонтанных посттахи-кардических пауз. Они оказались близкими у лиц без СССУ в тех случаях, когда совпадала частота искусственного и естественного ритмов. Это указывает на общность механизмов сверхчастого подавления автоматизма СА узла при различных тахисистолиях. Среди этих механизмов ведущую роль, по-видимому, играет высвобождение ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва под влиянием частого ритма. Дополнительное значение имеют такие факторы, как изменения проницаемости мембраны и ионных токов в автоматических клетках СА узла [Kerin N. et al., 1983].
В практической работе не столь уж редко можно встретиться с ситуацией, когда у больного с несомненными клиническими и (или) электрокар-
диографическими признаками СССУ
(длинные спонтанные паузы) отсут
ствует удлинение КВВФСУ
(ВВФСУ). По сводным материалам,
приводимым D. Benditt и соавт.
(1987), чувствительность метода из
мерения этих показателей у больных
с дисфункциями СА узла составляет
в среднем 45% (от 18 до 69%), хотя
его специфичность достигает 95%.
В. А. Шульман и соавт. (1987) на
шли, что чувствительность показате
ля КВВФСУ у больных с СССУ рав
няется в среднем 61,5%, а специ
фичность — 97,8%.
Некоторые кардиологи полагают, что относительно низкая чувствительность обесценивает значение этих электрофизиологических показателей. Такая точка зрения представляется нам излишне пессимистической по следующим соображениям. Во-первых, повторные ЭФИ (в основном чреспищеводные через 2— 3 дня) все-таки выявляют патологическую функцию СА узла [Григоров С. С. и др., 1987]. Во-вторых, в большинстве неясных случаев имеется возможность судить о причинах отклонения величин КВВФСУ (ВВФСУ) от ожидаемых. Ниже эти причины обсуждаются:
1. Мы уже упоминали, что блокада входа в С А узел (атриосинусовая блокада), возникающая на фоне частой стимуляции, может воспрепятствовать проникновению части импульсов в СА узел, что ведет к укорочению преавтоматической паузы.
2. Иногда бывает трудно измерить ВВФСУ, потому что вслед за прекращением стимуляции регистрируется выскальзывающий предсердный комплекс, т. е. зубец Р несинусового происхождения; очевидно, что интервал выскальзывания будет короче величины ВВФСУ.
3. Случается, что первый спонтанный синусовый зубец Р появляется с интервалом, более коротким, чем исходный ССЦ; подобное ускорение синусового ритма отмечается и в последующих циклах, что можно объяснить усилением нервно-симпати-
ческих воздействий (выделение но-радреналина) на СА узел в ответ на сверхчастую стимуляцию предсердий.
4. К укорочению преавтоматичес-кой паузы приводит и re-entry, возникающее иногда в С А узле.
5. Следует упомянуть о не столь уж редких случаях, когда преавто-матическая пауза оказывается короче нескольких последующих интервалов Р—Р (обычно со 2-го по 10-й). Эти длинные интервалы, получившие название «вторичных» пауз, встречаются только у больных с СССУ, что приобретает диагностическое значение [Benditt D. et al., 1976]; для расчета КВВФСУ используют максимальную паузу.
6. У части больных под влиянием сверхчастой стимуляции предсердий развивается блокада выхода из СА узла; она может способствовать значительному удлинению преавтомати-ческой паузы, создавая ложное представление о выраженном угнетении автоматизма СА узла [Gomes J. et al., 1982].
7. Разграничение органических и
регуляторных дисфункций СА узла
и вообще лучшая оценка его состоя
ния достигаются с помощью фарма
кологических проб и полной вегета
тивной блокады, описанной выше. В
норме КВВФСУ после внутривенно
го введения атропина сульфата
(0,04 мг/кг) <350 мс; после внутри
венного введения обзидана (0,20
мг/кг) <514 мс; после полной веге
тативной блокады <400 мс (при
чреспищеводной стимуляции пред
сердий <450—460 мс) [Пучков А. Ю.,
1985; Desal J. et al., 1981]. По дан
ным В. А. Шульмана и соавт. (1987),
чувствительность показателя
КВВФСУ после медикаментозной ве
гетативной блокады возрастает до
83,1%, а специфичность = 97,8%.
Разумеется, и фармакологические пробы не лишены погрешностей. Атропин может удлинить преавтомати-ческую паузу за счет облегчения входа импульсов в СА узел. Обзидан способен ее укоротить, вызывая бло-
каду входа в СА узел [Vallin H. et al., 1980]. Все это случается не столь уж редко. Например, О. Narula и соавт. (1978) наблюдали у 50% здоровых людей укорочение КВВФСУ после введения им пропранолола. Очевидно, что в каждом случае такой «нелогичной» реакции требуется специальный анализ.
Исследование синоатри-альной проводимости. Ее характеризует время синоатриалъного проведения (ВСАП, SACT-sinoatrial conduction time). Существуют 3 метода измерения ВСАП: непрямой метод с экстрастимуляцией предсердий; непрямой метод с постоянной стимуляцией предсердий; прямой метод с регистрацией электрограммы СА узла.
Метод с применением экстрасти муляции предсердий. Он основан на экспериментальных данных, полученных в начале века К. Wenckebach (1903—1904), который пришел к заключению, что пауза вслед за раздражением правого предсердия преждевременным электрическим стимулом, названная возвратным циклом (ВЦ), длиннее спонтанного синусового цикла на время, затрачиваемое экстрастимулом для преодоления СА соединения в ретроградном (от предсердия к СА узлу) и в анте-роградном (от СА узла к предсердию) направлениях.
У здоровых людей можно наблюдать 6 типов реакций предсердий и СА узла в ответ на сканирование правого предсердия во время диастолы экстрастимулами с постепенно укорачивающимися интервалами сцепления. Они показаны на рис. 149 А, Б, В, Г (AiAi — длина спонтанного синусового цикла; AiA2 — интервал сцепления предсердного экстрастимула; А2Аз — постэкстрасис-толическая пауза; АзА4 — следующий спонтанный синусовый цикл):
а) зона компенсаторной паузы, или компенсации, или зона I: А)А2 + A2A3 = 2(AiAi); индекс AiA2/AiAi = 100—75%, т.е. экстрастимул наносится в последней четверти диасто-
лы, он блокируется в СА соединении, СА узел не подвергается разрядке;
б) зона некомпенсаторной паузы, или разрядки (reset), захвата СА узла, или зона II: AiA2+A2As< 2(AiAi); индекс AiA2/AiAi = 75— 45%; несмотря на уменьшение интервала сцепления (AiA2) постэктопическая пауза (интервал А2Аз) остается стабильной; тем самым достигается «зона плато», во время которой ВЦ (постэктопическая пауза) превышает синусовый цикл на устойчивую величину;
в) зона интерполирования (интерполированная предсердная экстрасистола): AiA2+A2As=AiAi; редко встречающаяся ситуация, при которой экстрастимул не может преодолеть СА соединение и попасть в СА узел, но не возникает препятствия для проведения к предсердиям очередного синусового импульса;
г) зона re-entry: AiA2+A2A3<AiAi; очень преждевременный предсерд-ный экстрастимул с «критическим» интервалом сцепления может медленно проникнуть только в одну часть СА узла, вышедшую из состояния рефрактерности, затем он распространяется в другую его часть и вновь совершает повторный вход в начальную часть узла; в результате появляется re-entry импульс;
д) компенсаторная пауза вслед за очень ранним предсердным экстрастимулом; вследствие крайне медленного ретроградного движения импульса в СА соединение очередной синусовый импульс появляется своевременно: AiA2+A2As=2(AiAi); фактически при этом определяется ОРП СА соединения [Tzivoni D. et al., 1978];
е) преждевременный предсердный экстрастимул не вызывает ответа предсердия и перинодальной зоны, так как достигается их ЭРП [Рим-ша Э. Д., 1983; Jordan J., Mandel W., 1980; Rydlewska-Sadowska W., Sa-dowski Z., 1985].
По разработанному H. Strauss и со-авт. (1972, 1973) непрямому методу
измерения ВСАП необходимо с помощью тестирующей предсердной экстрастимуляции достигнуть зоны некомпенсаторной паузы, т. е. разрядки СА узла, когда можно определить ВЦ. При этом допускается, что, во-первых, время ретроградного проведения предсердного экстрастимула в СА узел равно времени анте-роградного проведения из узла к предсердию; во-вторых, ВСАП не зависит от колебаний спонтанного синусового ритма; в-третьих, скорость ретроградного атриосинусового проведения не зависит от того, в каком месте стимулируют предсердие; в-четвертых, предсердные экстрастимулы не угнетают автоматизм СА узла (в противном случае происходило бы артифициальное удлинение измеряемого ВСАП).
Хотя эти допущения не всегда оправдываются, метод получил широкое распространение. Технически он проводится следующим образом. Экстрастимул длительностью 2—4 мс и силой тока 2—4 мА наносят после каждых 8 базисных предсердных стимулов (электроды располагают в высоком отделе правого предсердия). Первый из экстрастимулов обычно приходится на позднюю часть диастолы, т. е. он имеет большой интервал сцепления по отношению к восьмому базисному стимулу. Второй и последующие экстрастимулы наносят с нарастающим укорочением интервалов сцепления на 10 мс. Когда достигается зона плато, т. е. устойчивая некомпенсаторная пауза, появляется возможность для расчета ВСАП:
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!