Аномалии развития мочевыводящей системы.
Тема занятия: «Рентгеноанатомия мочевыводящей системы. Методы исследования в урологии».
Рентгеноанатомия мочевыводящей системы.
Почки.
Почки расположены забрюшинно на уровне ThXII- LIII позвонков, левая расположена выше и делится XII ребром пополам, правая расположена ниже на 1-1,5 см ниже. Размеры почек 14x7 см (верхняя граница нормы). Длина почек равна сумме высоты тел 4-х поясничных позвонков. Почки женщин имеют меньшие размеры.
Почки расположены под углом 22-24 градусов, параллельно m. psoas. Имеют бобовидную форму. Контуры почек ровные и четкие.
Существует дыхательная экскурсия почек и смещаемость почек в вертикальном положении, в норме не больше высоты тела одного позвонка.
Почечная артерия отходит от аорты на уровне LII позвонка. Пиело-уретральный угол больше 90 гр., при нефроптозе становится острым.
Различают корковый слой (около 1 см) и мозговой слой, состоящий из пирамидок.
Чашечно-лоханочная система:
- малые чашечки
- большие чашечки
- лоханки
В норме существует 2-3 большие чашечки, 6-24 малых чашечек. Выделяют несколько типов лоханок (внутрипочечный, внепочечный, смешанный). Лоханка расположена на уровне LI-LII позвонков.
Мочеточники.
Мочеточники подвижны, имеют длину 25-30 см, от лоханки отходят медиально и идут вдоль m.psoas, а затем практически параллельно вдоль поперечных отростков позвонков до гребешковой линии, перекрещиваюся с подвздошными сосудами, делая изгиб в латеральную сторону. Затем мочеточники направляются медиально ко дну мочевого пузыря, в который впадают под прямым углом.
|
|
|
Различают три физиологических сужения мочеточника:
- место перехода лоханки в мочеточник
- место перекреста с подвздошными сосудами
- место впадения в мочевой пузырь
Мочевой пузырь.
Форма, размеры мочевого пузыря весьма разнообразны в зависимости от возраста и пола.
У детей – шаровидной или овальной формы.
У мужчин - округлой формы.
У женщин – седловидной формы.
Методы исследования урологических заболеваний.
- Ультразвуковой метод
- Рентгенологический метод
- Рентгеновская компьютерная томография
- Магнитно-резонансная томография
- Радиоизотопная диагностика.
УЗ-исследование
В связи с безвредностью и высокой информативностью ультразвукового исследования, в большинстве случаев с этого метода начинают обследование больных в урологической практике.
Для исследования почек, надпочечников и тазовых органов используют трансабдоминальные датчики, для исследования предстательной железы трансректальный датчик.
|
|
|
Специальной подготовки к эхографическому исследованию почек не требуется. Исследование проводится полипозизионно в фазе вдоха и выдоха. Используются продольные, поперечные и косые срезы со стороны живота, спины (срезы в сагиттальной плоскости), коронарные срезы в положении пациента на боку (срезы во фронтальной плоскости).
При УЗ-иследовании по периферии ультразвукового среза почки определяется фиброзная капсула в виде гиперэхогенной структуры толщиной 2-3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки определяются в виде «разрыва» медиального контура паренхимы почки, при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху визуализируется расположенная кпереди анэхогенная трубчатая структура - почечная вена, ниже расположенная кзади гипоэхогенная почечная артерия. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового и мозгового (медуллярного) вещества. Морфологическим субстратом коркового вещества почки является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальца, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5-7 мм, образуют инвагинации в виде колонок Бертини. Эхогенность коркового вещества обычно ниже или сопоставимо с эхогенностью паренхимы нормальной печени, пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы с пониженной эхогенностью, по - сравнению с корой. При этом вершины пирамидки обращены к почечному синусу - в центральную часть среза почки, а основание прилежит к корковому веществу паренхимы.
|
|
|
В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамидок: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки.
Подготовка к исследованию мочевого пузыря состоит в наполнении мочевого пузыря до объема 250 мл и более.
При трансабдоминальной эхографии при адекватном наполнении мочевого пузыря в поперечном срезе нормальный мочевой пузырь имеет вид анэхогенного прямоугольника или овала, в продольном срезе - вытянутого овала, отграниченного от окружающей перивезикальной клетчатки тонкой гиперэхогенной стенкой, толщина стенки мочевого пузыря при нормальном наполнении не должна превышать 5 мм. В поперечном срезе производят измерение передне-заднего размера, поперечного размера, на продольном срезе – верхне-нижнего размера.
|
|
|
Обзорная урография.
Для выполнения обзорной урографии необходима подготовка пациента к исследованию – очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования (или с помощью фортранса), исключение составляют больные с почечной коликой. Проводят исследование натощак, в горизонтальном положении на спине.
Очертания почек в норме четкие, ровные, бобовидной формы, расположены параллельно m. psoas, визуализируются на обзорной урограмме не всегда.
Обзорная урография дает возможность оценить подготовку пациента, контуры почек, их размеры, выявлять конкременты, обызвествления.
Экскреторная урография.
Экскреторная урография введена в медицинскую практику в 1929 году. Э/урография основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.
Экскреторная урография, помимо определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии. Однако морфологическое состояние мочевых путей может быть выявлено на урограмме только в том случае, если почка удовлетворительно функционирует. По мере снижения почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме соответственно уменьшается. При глубоком угнетении функции почек тени контрастного вещества не выявляется. В/в вводят 40-60 мл урографина, омнипака, везипака. Снимки производятся через 7, 15, 20 (стоя) мин, через 60 мин для изучения мочевого пузыря. При нарушении функции почек производятся отсроченные снимки через 2, 3, 6, 8 часов.
Э/у является подлинно физиологическим методом исследования. При интерпретации урограмм следует обращать внимание на следующие детали: наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих почек, величину, форму, и положение почек. На начало выделения контрастного вещества в ЧЛС почек; плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в мочеточниках; наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей. На состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей и степень пассажа мочи; время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения.
Если контрастное средство быстро ввести в вену и снимок после этого произвести через 1-1,5 минуты, то в случае нормальной функции почки удается обнаружить на рентгенограмме отчетливую тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. Такой вид исследования называется нефрографией и является самой начальной фазой экскреторной урографии. Для более отчетливого изображения контуров почек целесообразно сочетать нефрографию с продольной томографией. При помощи э/у могут выявлены расстройства динамики опорожнения верхних мочевых путей- дискинезы. Характерным для них является спастическое сокращение чашечек. Аналогичная картина может быть при специфическом и неспецифическом пиелонефрите в результате отека шейки чашечек. Когда на экскреторной урограмме без компрессии и при пустом мочевом пузыре бывает видна на всем протяжении тень мочеточника, это указывает на наличие сниженного тонуса и, следовательно, на существование патологических изменений в мочевых путях или окружающих тканях. Нередко выявление на урограмме сниженного тонуса верхних мочевых путей является первым симптомом латентно протекающих в них или в соседних органах воспалительных процессов.
У здоровых людей, находящихся в горизонтальном положении, почки при вдохе и выдохе смещаются в краниокаудальном направлении в пределах 2 см. В вертикальном же положении тела смещаемость почки достигает 4-5 см. Увеличение смещаемости почек указывает на их патологическую подвижность, тогда как ограничение их экскурсии – на наличие рубцовых и воспалительных изменений в околопочечной клетчатке.
Противопоказания: шок, коллапс, тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм.
Антеградная пиелография.
Рентгеноконтрастный метод исследования верхних мочевых путей путем непосредственного введения контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стоматическому дренажу. Этот метод используется, когда другие методы урологического обследования не позволяет распознать заболевания верхних мочевых путей. Показания: гидронефроз, гидроуретер, невозможность распознавания новообразований лоханки, уровень обструкции мочеточника. В лоханку вводят около 10 мл контрастного вещества.
Ретроградная пиелография.
Подготовка больного к ретроградной пиелографии такая же, как и для обзорного снимка. Поскольку не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, то катетеризация мочеточника, как правило, должна быть односторонней Катетеризация мочеточника производится специальным катетером. Непосредственно перед введением в лоханку контрастного вещества целесообразно сделать обзорный снимок для определения уровня нахождения в мочевых путях конца катетера. В лоханку не следует вводить свыше 5 мл контрастного вещества, такое количество равно средней емкости лоханки взрослого человека.
Судя по данным нормальных пиелограмм, правая почечная лоханка располагается на уровне II поясничного позвонка. Левая почечная лоханка располагается на 2 см выше правой, однако очень часто приходится видеть, что обе лоханки располагаются ниже указанного уровня. Иногда приходится часто решать вопрос является ли данная рентгенологическая картина нормой или патологией. В таких случаях помогает изображение другой почки, или рентгенограмма данной почки в другой проекции. Обычно определяется тенденция к симметрии расположения лоханок и чашечек у одного пациента.
Ретроградная пиелография выявляет главным образом морфологическую картину верхних мочевых путей, иногда дает возможность судить о моторной функции мочевых путей, когда производится несколько последовательных серийных пиелоуретерограмм.
Цистография.
Основные показания: заболевания и повреждения мочевого пузыря.
Существует нисходящая цистография (при проведении экскреторной урографии) и восходящая цистография.
Восходящая цистография производится путем введения в мочевой пузырь резинового катетера, вводят контрастное вещество с добавлением антисептика (фурациллин).
Аномалии развития мочевыводящей системы.
Различают аномалии развития положения, количества, структуры, аномалии ЧЛС, сосудистые аномалии, аномалии мочеточника, мочевого пузыря.
Аномалии положения:
Дистопия – необычное положение почки. Может быть гомолатеральная, когда почка располагается на своей стороне, но на необычном месте. В зависимости от отхождения почечной артерии. В норме отходит на уровне LII позвонка. Если на уровне LIII-IV позвонков - поясничная дистопия. М.б. подвздошная, тазовая дистопия. Дифференцируют с нефроптозом. При дистопия мочеточник короткий, не образует изгибов. Гетеролатеральная дитсопия, когда почка расположена на противоположной стороне, ее мочеточник переходит на свою сторону и пересекает позвоночник, поэтому называется гетеролатеральная, перекрестная дистопия. Имеется два вида:
1) когда почка сращена с другой почкой, их оси напоминают букву «L».
2) когда почки сращены полюсами – «S» образная почка.
Аномалии количества:
Удвоение (полное, неполное); третья добавочная почка, гипоплазия.
Удвоение почки – это частая аномалия, м.б. двухсторонней и односторонней. При полном удвоении почка несколько больше нормальных размеров, визуализируется две ЧЛС, добавочная часто представлена одной чашечкой, есть дополнительный мочеточник. При цистоскопии выявляется 3 устья мочеточников.
Третья добавочная почка – чаще располагается выше основной почки. Мочеточник может иметь собственное устье или сливается с основным. Эта аномалия встречается редко.
Гипоплазия может быть односторонней или двухсторонней. Выделяют простую гипоплазию, когда почка только уменьшена в размерах, имеет миниатюрную ЧЛС и сосудистую систему. Основная почка обычных размеров. Необходимо дифференцировать с вторично сморщенной почкой. Функция гипоплазированной почки нормальная. Существует гипоплазия с дисплазией, т.е. нарушение развития почечного нефрона, функция почки нарушена.
Аномалии структуры
Губчатая почка – не функционирует, чаще односторонняя аномалия. В паренхиме почки мелкие кисты, есть конкременты.
Солитарная киста – в паренхиме почки, может располагаться субкапсулярно. Дифференцируют горбатую почку от солитарной кисты при УЗИ. На ЭУ может определяться выпячивание наружного контура, если киста далеко от ЧЛС, то изменений на ЭУ нет. Если близко к ЧЛС, то определяется симптом раздвигания чашечек, с-м «ампутации» чашечек.
Основные симптомы прилоханочной кисты – УЗИ не дает ответа ( расширенная лоханка или киста?), R – ски –почка больших размеров, смещение лоханки в любом направлении, полулунный дефект наполнения лоханки, форниксы разбросаны.
Поликистоз – в почке большое количество кист, которая увеличена в размерах. М.б. бессимптомное течение, когда кист много возникают осложнения с клиникой и изменениями в моче, происходит атрофия паренхимы почки. Симптомы: почка увеличена в размерах с полицикличными контурами, чаще 2-х сторонний процесс. Кисты дают резкое растяжение форниксов, чашечки могут перекрещиваться, раздвигаться, м.б. « ампутированы»,
Аномалии ЧЛС дивертикул малой чашечки (редкая аномалия) – округлое выпячивание, связанное с шейкой чашечки. Диф. д-з: с карбункулами, с туберкулезной каверной. Очень редко встречается внутрилоханочная киста, трудно диагностируется. На КТ контрастное средство огибает кисту.
Аномалии мочеточника м.б. удвоение, утроение.
1) Аномалии отхождения мочеточника, когда отходит высоко, сзади. Возникает нарушение пассажа мочи, что приводит к гидронефрозу.
2) Наличие клапанного механизма, который расположен в лоханочно-мочеточниковом сегменте – это две поперечные складки, которые нарушают пассаж мочи, что ведет к возникновению гидронефроза. Диагностика основана на ретроградной пиелографии – катетер в лоханке, контраст в лоханке, определяется симптом пустого мочеточника.
3) Циркумкавально-расположенный мочеточник – мочеточник расположен кзади от нижней полой вены, огибает ее, передавливается, развивается гидронефроз. Диагноз выставляется на основании ретроградной пиелографии и венокаваграфии.
4) Нейромышечные заболевания, полная атония мочеточника, огромных размеров, приводит к гидронефрозу.
5) Ахалазия мочеточника - нарушается иннервация мочеточника, отсутствие аэрбаховское сплетение, процесс начинается снизу.
6) Уретероцеле - кистозное перерождение устья мочеточника.
Аномалии мочевого пузыря: дивертикул мочевого пузыря, неполное удвоение мочевого пузыря.
Сосудистые аномалии: добавочные артерии, питают верхний или нижний полюс почки. Они сдавливают шейку малой чашечки, что приводит к стенозу, гидрокаликозу. Это т.н. симптом Фаллея. Если добавочная артерия в нижней части, то он может сдавливать просвет мочеточника. Диагностика: аортография.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 39; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!