Клиническая значимость: ОАС и анестезия
Верхние Дыхательные Пути
Каковы компоненты и функции верхних дыхательных путей?
Верхние дыхательные пути относятся к воздушным путям, которые лежат над гортанью, вне грудной клетки, и включают в себя:
- Нос, носовая полость и околоносовые пазухи;
- Рот;
- Глотка, которая состоит из носоглотки, ротоглотки и гортани.
Основное назначение верхних дыхательных путей - проводить воздух из атмосферы в нижние дыхательные пути. Однако верхние дыхательные пути выполняют ряд дополнительных функций:
- Носовые волоски фильтруют любые крупные вдыхаемые частицы.
- Верхние, средние и нижние носовые раковины (раковины) в полости носа направляют вдыхаемый воздух на теплую, влажную слизистую оболочку, способствуя увлажнению. Эпителий задней полости носа покрыт тонким слизистым слоем, который улавливает более мелкие вдыхаемые частицы. Реснички затем продвигают эту слизь к глотке, чтобы проглотить.
- Функция четырех наполненных воздухом околоносовых пазух вызывает споры. Они уменьшают вес черепа и защищают внутричерепное содержимое, действуя как "зона смятия". Они также могут играть роль в увлажнении воздуха, иммунологической защите и речевом резонансе.
- Обонятельные рецепторы расположены в задней полости носа. Проксимальное расположение обонятельных рецепторов означает, что потенциально вредные газы могут быть восприняты быстрым, коротким вдохом перед попаданием в легкие. Они также играют важную роль во вкусе.
|
|
|
- Глотка - это сложный орган, функции которого включают в себя проведение воздуха, фонацию и глотание. Мышцы верхних дыхательных путей расположены таким образом, чтобы облегчить их многочисленные функции:
– Констрикторы глотки: нижние, средние и верхние констрикторные мышцы. Во время глотания эти мышцы сокращаются, чтобы продвигать пищу в пищевод.
– Дилататоры глотки: эти мышцы сокращаются, чтобы поддерживать проходимость глотки, так что воздух может поступать в легкие.
Как верхние дыхательные пути остаются открытыми во время дыхания?
При нормальном дыхании сокращение диафрагмы увеличивает внутригрудной объем, что приводит к отрицательному давлению в дыхательных путях (см. главу 7). В больших дыхательных путях коллапс предотвращается хрящевой поддержкой. В отличие от этого, глотка в значительной степени не поддерживается и поэтому подвержена разрушению во время вдоха. Существует три группы мышц, ответственных за поддержание проходимости верхних дыхательных путей:
- Подбородочно-язычная, основная расширяющая мышца глотки, которая заставляет язык выступать вперед и в сторону от стенки глотки.
|
|
|
- Небные мышцы контролируют жесткость и положение неба, языка и глотки, а также форму язычка.
- Мышцы, влияющие на положение подъязычной кости, такие как подъязычная, проявляют фазическую активность. Это означает, что их активность увеличивается во время вдоха, тем самым укрепляя и расширяя верхние дыхательные пути, противодействуя влиянию отрицательного давления в дыхательных путях. В сознании дыхательные пути остаются открытыми даже при наличии внутригрудного давления -60 см вод. ст.
Что происходит с верхними дыхательными путями во время сна?
Во время бодрствования активность мышц-расширителей глотки жёстко контролируется для поддержания проходимости верхних дыхательных путей. Как только человек засыпает, тонус мышц-расширителей глотки значительно снижается, что приводит к уменьшению диаметра глотки. Наибольшая потеря тонуса глоточных мышц связана с 3-й стадией сна без быстрых движений глаз (NREM), стадией сна, которая является наиболее физически восстановительной.
У большинства населения проходимость верхних дыхательных путей поддерживается во время сна. Восприимчивые люди могут испытывать непроходимость глотки:
- Частичная непроходимость глотки приводит к турбулентному потоку воздуха во время дыхания, в результате чего возникает характерный шум храпа, который поражает примерно 30% населения (и их партнеров по постели!).
|
|
|
- Полная непроходимость глотки, как это может происходить при обструктивном апноэ сна (ОАС).
Что такое ОАС?
ОАС - это расстройство сна, характеризующееся повторяющимися эпизодами полной обструкции верхних дыхательных путей во время глубокого сна. Коллапс глотки приводит к прекращению воздушного потока, несмотря на наличие диафрагмального дыхательного усилия. Каждый апноэ обычно длится 20-40 секунд, в течение которых развиваются гипоксия и гиперкапноэ. Полученная в результате активация хеморецепторов (см. главу 22) пробуждает человека от сна в достаточной степени, чтобы восстановить тонус мышц глотки и, следовательно, проходимость дыхательных путей. Наступает короткий период гипервентиляции, пока сон не углубляется и не возникает обструкция дыхательных путей. Этот повторяющийся цикл прерывания сна (потеря 3-й стадии NREM и быстрого сна с движением глаз) и гипоксемии связан со следующими проблемами:
- Психоневрологические: дневная сонливость, плохая концентрация внимания, раздражительность, тревога, депрессия.
|
|
|
- Эндокринологические: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, повышение адренокортикотропной активности
уровень гормонов и кортизола.
- Сердечно-сосудистые: гипертония, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, инсульт.
ОАС поражает примерно 5-10% населения в целом, но считается, что ее распространенность значительно выше в хирургической популяции. К факторам риска развития ОАС относятся:
- Анатомические факторы: черепно-лицевые аномалии (такие как синдромы Пьера Робена и Дауна) и гипертрофия миндалин и аденоидов (основная причина СОАС у детей).
- Ожирение, вероятно, в результате отложения жира вокруг глотки. Абдоминальное ожирение также
снижает функциональную остаточную емкость, что усугубляет гипоксемию, испытываемую во время апноэ.
- Мужской пол, возможно, в результате относительно повышенного отложения жира вокруг глотки.
Эффективными вариантами лечения являются изменение образа жизни (отказ от курения, снижение потребления алкоголя и потеря веса), ротовые устройства и носовое непрерывное положительное давление в дыхательных путях (nCPAP). Ночной nCPAP, установленный в диапазоне от +5 до +20 см вод. ст., вероятно, действует как пневматическая шина для поддержания проходимости верхних дыхательных путей и оказывает эффект уменьшения дневной сонливости и фибрилляции предсердий. Он также улучшает настроение, когнитивные функции и контроль артериального давления.
Клиническая значимость: ОАС и анестезия
Пациенты с СОАС имеют более высокий риск периоперационных осложнений, из которых наиболее серьёзной является обструкция дыхательных путей из-за применения анестетиков, седативных или опиоидных препаратов.
Пациенты могут явиться на операцию с диагнозом ОАС или могут быть недиагностированы. Приоритетной задачей при предоперационной оценке является выявление пациентов с недиагностированным СОАС, поскольку они извлекают выгоду из периода лечения nCPAP до операции. Скрининг чаще всего проводится с помощью опросника STOP-BANG, в котором баллы даются за наличие громкого храпа, дневную сонливость, наблюдаемые апноэ, артериальную гипертензию, повышенный индекс массы тела, возраст >50 лет, окружность шеи >40 см и мужской пол.
За исключением кетамина, все анестетики и седативные средства снижают центральный дыхательный привод и тонус глоточных мышц, что приводит к обструкции верхних дыхательных путей. Поэтому следует избегать седативной премедикации и по возможности использовать методы регионарной или местной анестезии. Где требуется общая анестезия:
- Ключевое значение имеет адекватная преоксигенация перед интубацией. Это должно включать в себя насыщение кислородом
сидячее положение (для максимизации функциональной остаточной емкости) и использование CPAP (например, использование водяного контура или высокоточного носового кислорода (HFNO)).
- Эндотрахеальная трубка предпочтительнее ларингеальной маски дыхательных путей из-за большей безопасности дыхательных путей и снижения риска аспирации (гастроэзофагеальный рефлюкс распространен в этой группе пациентов из-за повышенного внутрибрюшного давления из-за ожирения). Однако и ОАС, и морбидное ожирение связаны с трудной ларингоскопией, и препараты должны быть сделаны соответствующим образом.
- При экстубации у пациента должна быть полностью отменена любая остаточная нервно-мышечная блокада, он должен быть расположен так, чтобы максимизировать FRC (т. е. полустоячий или латеральный) и должен быть полностью бодрствующим.
- Следует начать послеоперационное СРАP, предпочтительно с помощью собственного аппарата пациента.
- Следует использовать мультимодальную анальгезию и методы регионарной анестезии для минимизации послеоперационного потребления опиоидов и связанных с этим эффектов депрессантов центрального дыхания.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!