Карта первичного приема подростка

Фамилия, имя, отчество _т Год рождения Дата заполнения

Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес

Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)

Диагностические категории			Описание
Жалобы
Генетический анамнез (наследственность)
Семейный анамнез
С кем живет ребенок (состав семьи)
Психологическая характеристика семьи
Актуальность материальных проблем Для семьи
Генограмма семьи
Диагностические категории	Описание
История развития ребенка
Анамнез заболевания
Наркологический анамнез	Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоак­тивных веществ
Мотивы потребления психоактивных веществ
Ресурсы и положительные особенности подростка
Соматический статус, включая оценку полового развития
Неврологический статус
Чувствительность
Двигательная сфера
Тремор
Состояние зрачков
Прочие сомато-неврологические нару­шения	•
Психический статус
Сознание
Поведение, внешний вид	*
Эмоциональная сфера
Когнитивная сфера
Внимание,   память, * характеристика мышления, оценка интеллекта
Наличие психотических симптомов
Критика к своему поведению
Суицидные мысли и намерения
«Условная выгодность» симптомов'
Социально-психологическая адаптация
Ресурсы и положительные особенности подростка
Мотивация клиента к изменениям и реабилитации
Клинический (психологический) диаг­ноз
Данные психологического тестирования

Подпись консультанта

Примечание. Функциональный анализ симптомов или поведе­ния: адекватность возрасту и полу, специфичность психопатоло­гии, коморбидность, ситуационные и временные параметры, усло­вия появления, негативные и позитивные последствия.

4

МНОГООСЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: на­следственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуа­лизация, формирование, обучение); возраст и пол; сис­темные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы ок­ружающей среды); факторы риска; защитные факторы са­мого ребенка и его окружения. Под защитными фактора­ми понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными, или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно уси­ливаться, взаимоискяючаться или дополнять друг друга.

Классификация болезней необходима для практиче­ских и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств — МКБ-10 — существует и многоосевая схема классифи­кации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей,

или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллек­та (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тя­жести имеющихся нарушений (6-я ось).

Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами FO—F5, а также F9; категории 2-й оси — F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А—Е и G—Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психо­социальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосе­вой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутри­семейные отношения; 5, * 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (5-я ось)

• 1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1. Недостаток тепла во" взаимоотношениях родителей и де­тей.

1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3. Враждебное отношение к ребенку.

1.4. Телесные наказания.

1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

• 2, Психические расстройства, отклоняющееся поведение или пре­пятствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

• 3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуника­ции.

• 4. Неадекватные условия воспитания.

4.1. Гиперпротекция.

4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.

• 5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1. Воспитание в интернате.

5.2. Длительный конфликт между родителями.

5.3. Изолированная семья.

5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредно­стями

• 6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. Потеря любви.

6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к понижению самооценки.

6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

• 7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.

7.1. Дискриминация одного из членов семьи.

7.2. Миграция или эмиграция семьи.

• 8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.

8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или колле­гами.

8.2. Роль «козла отпущения». _в

8.3. Хронический стресс в школе или на работе.

• 9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических откло­нений у детей.

9.1. Воспитание в интернате вследствие психического рас­стройства.

9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнако­мую среду.

9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению само­оценки.

Многоосевой код

1. Клинический психиатрический диагноз

2. Нарушения развития

3. Уровень интеллекта

4. Физические болезни и нарушения

5. Аномальные психосоциальные условия

6. Степень тяжести имеющихся нарушений

Определение" степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 2).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффек­тивности любой терапии.

Таблица 2 Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Баллы	Параметры
10	Оптимальное функционирование во всех областях
9	Хорошее функционирование во всех областях
8	Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками
7	Сложности в одной области, но в общем достаточно ус­пешное функционирование
6	Переменное функционирование со спорадическими труд­ностями или симптомами во многих, но не во всех облас­тях
5	Среднее снижение функционирования в нескольких со­циальных областях или сильное западение функции в од­ной области
4	Сильное снижение функционирования во многих облас­тях и неспособность функционировать в какой-то одной области
3	Неспособность функционировать почти во всех областях
2	Нуждается в значительной заботе
1	Нуждается в постоянной заботе

Рациональное и эффективное лечение клиентов с ад-диктивными расстройствами должно начинаться с тща­тельного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие моменты: на­личие и природу аддиктивного расстройства, тип исполь­зуемого вещества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представленность и природу дру­гих диагнозов 1-й оси, их тяжесть, продолжительность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства 2-й оси; наличие, природу и тяжесть меди­цинских проблем, непосредственно связанных со злоупот­реблениями психоактивными веществами, например, гепа­тит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безработица, бездомность, семейные конфлик­ты, непосредственно связанные со злоупотреблением нар­котиками или с психическим расстройством.

Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подрост­ковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатри­ческого синдрома (на котором основывается используе­мый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной о.си, дает возможность оце­нить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических ме^ роприятий.

Приведем пример использования многоосевого диаг­ноза в консультировании и психотерапии клиента поли­клиники.

*$ Учебный пример №1.

Илья П., 10 лет.

Жалобы на частые колющие и. ноющие боли в животе после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5—20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, несколько чаще боли возникают после употребления молока, сладостей, рыбы,

кислых яблок, хлеба. Купируются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдерживает трехчасового промежутка между приемами пищи. Периодически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Стул в настоящее время — через день, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют.

Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведе­ния: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного поведения. Снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизоды ночного энуреза.

Наследственность отягощена различными психосоматически­ми заболеваниями по линии матери и отца.

Мальчик родился в результате второй беременности (первый ребенок — недоношенный мертворожденный, с пороками разви­тия — в том числе аненэцефалия;₀ мать обследована в генетиче­ском центре и женской консультации — причина не выяснена). Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, на фоне хронического пиелонефрита (длительная фебрильная тем­пература, стационарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился с массой 3 650 г, длиной 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вя­ло. Выписан на 6-й день с невосстановленной массой — 3 550 г.

В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрелости в складках. Посев кала в декабре 1988 (возраст ребенка 1 месяц) — значительный рост золотистого ста­филококка. Получал лактобактерин, калган. Грудное вскармлива­ние — до 2 недель, затем — искусственное вскармливание. Фразо­вая речь — с 3 лет, примерно в это же время становится очень подвижным". «Расторможенность» уменьшилась к 5 годам.

До 3 лет семья живет в деревне, мальчик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечится, прививки не проводятся. В 3 года после посещения детского сада — частые простудные за­болевания, повторные двусторонние отиты, фарингиты, аденоиди-ты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптома­тических средств. С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного энуреза (до нескольких раз в неделю).

В 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема темпера­туры — обследован в дневном стационаре.

Диагноз: дискинезия желчевыводящих путей на фоне дефор­мации желчного пузыря. Получал диету, ферменты, желчегонные травы.

В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диаг­нозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы вто­рой степени, эутиреоз.

Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость от­личная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, форте­пиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет ред­ко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туа­лет, и затем он засыпает до утра.

Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отме­чен подъем температуры до 39°, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Бакпосевы кала — отрица­тельные, в копрограмме — колитический синдром.

Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал фталазол — 7 дней, полимиксин — 5 дней, ферменты,, травы, флорадофилус. Че­рез две недели от начала заболевания консультирован инфекцио­нистом по поводу субфебрилитета, болей в животе.

Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма- Назначен ле-вомицетин. После 1-го дня приема препарата появилась аллерги­ческая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамицина — 10 дней.

В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учащение болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температу­ры до 37,6°. Стул нормальный. РИГА с антигеном иерсинии — от­рицательная. Через неделю появилась мелкопятнистая и мелкопа­пулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных суставов при ходьбе, тем­пература субфебрильная, нарушений стула нет. Объективно: живот болезненный в правой повздошной области, пальпируются мезен-териальные лимфоузлы. В анализах крови: легкая нормохромная анемия. Кровь на реакцию Гофф-Бауера — отрицательная. По­вторно РИГА с антигеном иерсении — все титры отрицательные. Выставлен диагноз: иерсиниоз, абдоминальная, экзантемная, сус­тавная форма. Лечение: левомицетин 14 дней, бактисубтил, курс

вобэнзима, симптоматические средства (активированный уголь, смекта, желудочные капли, витамины).

В сентябре 1997 года обследован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в животе. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит (гиперпластический гастрит, единичная острая эрозия пилорического отдела).

В октябре 1997 года проведена ВКК, оформлено обучение на дому.

В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези-дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический син­дром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недоста­точность сегментов S-3—S-5).

С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко­мендации и лечение от различных специалистов. Участковым пе­диатром и гастроэнтерологом поликлиники в 1998 году не наблюдался. Рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Ежегодно-сомнительный тип сахарных кривых, аглюко-зурия, анализ на сахар натощак — всегда в норме. В январе 1999 года ребенок находился на строжайшей гипоаллергеннои дие­те, под жестким контролем со стороны матери.

В связи с обнаружением дри -очередном обследовании в ГДЦ отклонений в иммуногдамме и непонятностью клинических сим­птомов рекомендовано провести консилиум на кафедре педиатрии.

Результаты консилиума. Диагноз: вторичное ИДС с недоста­точностью Т-клеточного звена и фагоцитарной системы. Хрониче­ский эрозивный гастродуоденит смешанной этиологии (НР-ассоциированный, аллергический) с повышенной кислотообра­зующей функцией, стадия обострения. Панкреатит (реактивный, аллергический). Нарушение толерантности к глюкозе. Дискинезия желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника). Синдром кишечного дисбактериоза. Атопический дерматит, стадия субремиссии. Нестабильность шейного отдела позвоночника (С2-С3). Синдром внутричерепной гипертензии. Миотонический синдром, периферическая цервикальная недоста­точность. Аномалия развития пояснично-крестцового отдела по­звоночника (лестничная деформация L-₅—S-_b нестабильность крестца). Ночной энурез.

Поводом к приглашению психотерапевта послужил рисунок ребенка, где все члены семьи нарисованы в разных углах, лицо мальчика отвернуто от родителей.

Клинико-психотерапевтическое заключение описываемого случая построено с использованием вышеописанных многосевых диагнозов.

Данных за наследственную отягощенность психическими за­болеваниями нет. Отец, по профессии военный, имеет характер замкнутый, скрытный, малоэмоциональный. Подвергся воздейст­вию ионизирующего облучения, когда был на практике на IV курсе. Отец ребенка получил назначение в Санкт-Петербург, когда мальчику было 4 года. Два года жили в коммунальной квар­тире. Перед тем, как клиент пошел в школу, семье дали отдельную квартиру. Отец скоро должен быть сокращен на службе.

Мать имеет образование фельдшера, по характеру тревожная и обидчивая. Тема обиды (аутоагрессии) звучит в трех поколениях. Мать до сих пор обижена на бабушку, так как та, будучи агроно­мом по специальности, мало уделяла ей внимания. Семья изоли­рована от других родственников, с закрытыми внешними грани­цами. Мертворожденный ребенок до рождения Ильи способство­вал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать, оставив работу, сосредоточила свое внимание на здоровье сына, ее во влечен нность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер.

Когда ребенок был маленьким, .отец не хотел им заниматься, так как существовала иррациональная установка, что «ребенок до 7 лет — мамин». Матери удалось заставить отца «любить» сына. Перед тем как мальчик пошел в школу, у отца появилась любов­ница. Вскоре отец вернулся в семью, но «женщина» мужа не по­считала, что роман закончен, звонила в семью, иногда мальчик брал трубку, слышал молчание. Сам ребенок не придавал большо­го значения этому событию. Мать «виноватила» отца через ребен­ка. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между членами семьи «инфантильно-обидчивые».

Клиент обнаруживает несколько генетических стигм: дефор­мированный желчный пузырь, множественные дефекты костей по­звоночника, у него стойкий энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого поведения. Соматические и психосома­тические расстройства, обильный прием медикаментов, ограниче­ние ребенка в физической активности и в пище также создали слабое физическое «Я».

Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного по­ведения, имеет место школьная и социальная дезадаптация. Сим­птоматика в виде регресса на оральную стадию носит характер психологической защиты от повзросления. Ресурс: симптомы от­сутствуют на занятиях в музыкальной школе.

Заключение. Сочетание биологических, психологических и со­циальных факторов, в том числе многочисленные обследования у разных специалистов, привели к тому, что у мальчика,.имевшего соматическую патологию, стали выявляться признаки психогенно­го патологического формирования личности (сочетанный вариант патохарактерологического и иатрогеного развития). Симптомати­ческое поведение «идентифицированного клиента» носило морфо-статический характер, предохраняя неудачный брак родителей от распада, кроме того, неправильное воспитание способствовало за­креплению инфантильных способов реагирования на трудности. Все вышеперечисленные факторы привели к срыву центральных механизмов иммунитета. Ребенок входит в группу риска по разви­тию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в комплексном лечении у педиатра и психо­лога (психотерапевта).

А вот как бы мог звучать диагноз с использованием многоосевого кода:

1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0).

2. Нарушения развития. Невроз характера (F60.9 по МКБ-10) или психогенное патологическое формирование личности:, вариант патохарактерологического и иатроген-ного развития).

3. Уровень интеллекта. Соответствует возрасту.

4. Физические болезни и нарушения. Вторичное иммуно-Дефицитное состояние неясной этиологии.

5. Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (дли­тельный супружеский конфликт, разрешаемый через ре­бенка).

6. Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности — в одной области, но в общем достаточно

успешное функционирование (школьная и социальная ди-задаптация).

Назначение иммунала, ноотропов и семейная психоте­рапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердили правильность системной гипотезы.

Катамнез через 5 месяцев. Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школьное обучение, продол­жает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками. •

Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько рав­ноценно расстройство?» При равных" причинах и при оди­наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей воз­никают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае ал­коголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация от­ражает понятие «функциональный диагноз».

Диагностике, концептуализации и планированию пси­хотерапии помогает схема стратегической модели Оудсхо-орна (1993). При ее использовании любую проблему мож­но представить в виде «слоеного пирога» из шести уровней. Каждый. уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдви­жения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход Оудсхоорна, является мультимо-дальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоана­литические, поведенческие, когнитивные, коммуникатив­ные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди проче­го учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседя­ми, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической про­блематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материаль­ная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отяго­щающих факторов микросоциального окружения: дискри­минация одного из членов семьи, миграция или эмигра­ция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные от­ношения с одноклассниками, роль «козла отпущения».

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются пробле­мы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицированного клиента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на инди­видуальных характеристиках членов семьи, а на их взаи­модействии и структурных особенностях семейной орга­низации. .Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, гра­ницам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения клиента, объясняе­мые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки комму-

никации; поведение пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное; развитость социальных навы­ков; характеристика сферы общения клиента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адапта­ции, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (меха­низмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, де­прессия, страх, чувство вины, апатия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуаль­ной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерар­хию мотивационно-потребностной сферы, выяснить бло­кировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрело­сти; «условная приятность» симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ре­бенка.

Уровень 4, Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую' И неосознаваемую сто­роны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсес-сивно-компульсивного поведения); невротические меха­низмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между ир­рациональными установками и поведением). Следует так­же учитывать фазы психического развития по В. В. Ковалеву и Д. М. Эльконину, 3. Фрейду и А. Фрейд, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстрой­ства. На этом уровне формируются длительные и глубин­ные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм,

ядерные психопатии, психогенные формирования лично­сти, а также специфические аномалии развития. Подоб­ные нарушения часто являются эгосинтонными, что необ­ходимо учитывать при выборе метода психотерапии.

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отя­гощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

Функциональный диагноз —«это диагноз индивидуаль­ной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окруже­нием и обществом. В формировании функционального диагноза наряду с критериями биологического значения важную роль играют психологический и социальный ас­пекты, отражающие психологические факторы функцио­нальной недостаточности и внешние условия адаптации, связанные с особенностями психосоциальных воздействий окружения на больного.

5

СПЕЦИФИКА

ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. ЗАВИСИМОСТИ

Злоупотребление психоактивными веществами и другие зависимости подростков можно условно отнести к вари­анту «тайного» поведения, скрываемого от родителей и других взрослых, и специалист в области психического здо­ровья детей и подростков обязан владеть психодиагности­кой наркоманий.

Литературная справка. Девиантным называют поведе­ние, отклоняющееся от действующих социальных норм. Девиантное поведение человека можно также обозна­чить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и прояв­ляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, нарушения^ процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

ДелинквенУпность — это нарушение норм обществен­ного порядка.

Эти определения охватывают широкий круг рас­стройств, включающий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные конфликты, лжи­вость, уходы из дома, а также преступления, связанные с насилием. Международная классификация психиче­ских болезней (МКБ-10) выделяет в понятии «наруше­ния социального поведения» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения социального по-

ведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несо-циализированные нарушения социального поведения, к третьей — социализированные нарушения социального по­ведения, к четвертой — оппозиционное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории, включающие неуточненные нарушения социального поведе­ния.

Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет сле­дующие клинические формы:

• агрессия,

• аутоагрессия (суицидальное поведение),

• злоупотребление веществами, вызывающими состоя­ния измененной психической деятельности (алкого­лизация, наркотизация, табакокурение и др.),

• нарушения пищевого» поведения (переедание, голо­дание),

• аномалии сексуального поведения (девиации и пер­версии),

• сверхценные психологические увлечения («трудого-лизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный),

• сверхценные психопатологические увлечения («фи­лософическая интоксикация», сутяжничество и кве-рулянтствО;, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.),

• характерологические и патохарактерологические ре­акции (эмансипации, группирования, оппозиции и

др.),

• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщи­тельность, конформизм, псевдология, нарциссиче-ское поведение и др.),

• безнравственное и аморальное поведение,

• неэстетичное поведение [29].

Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служат несколько разновид­ностей отклоняющегося поведения одновременно.

В силу полиморфной клинической картины психических и поведенческих расстройств вследствие употребления пси­хоактивных веществ в практику подростковой психиатрии входит такое понятие, как «общий девиантный синдром».

Девиантное поведение считается закономерным пре­диктором аддиктивного поведения и других психических расстройств подросткового возраста. С учетом значитель­ной коморбидности (comorbidity — соболезненность, соче­тание нескольких болезней) психических расстройств в подростковом возрасте с различными поведенческими и эмоциональными проблемами необходим скрининг и де­тальное исследование сопутствующей психопатологии. Психиатрическая коморбидность существует в форме двойных и тройных диагнозов. Часто неясно, вызваны те или иные симптомы последствиями злоупотребления ве­ществами или указывают на сопутствующую психическую патологию. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным по­ведением. Игнорирование рекомендаций учителей и вра­чей по поводу коррекции агрессивного или «растормо­женного» поведения в начальной школе приводит к тому, что у подростка регистрируется сочетание агрессивного и аддиктивного поведения в старших классах. С другой сто­роны, непосредственный прием наркотиков может стиму­лировать агрессию за счет прямого химического воздейст­вия на определенные структуры мозга.

Многие специалисты указывают на наличие в анамне­зе различных проявлений резидуально-органического по­ражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, ре­чевые нарушения, дислексия).*. Комбинация СДВ с поведенческими расстройствами увеличивает риск разви­тия наркомании.

Нередко имеет место сочетание наркомании со стер­тыми формами депрессии. Если еще десятилетие назад считалось, что невроз спасает от алкоголизма, то сейчас эту точку зрения разделяют лишь единичные психиатры-

наркологи. Обследование должно выяснить, появляются ли симптомы или отклоняющееся поведение во время злоупотребления, интоксикации или абстиненции, суще­ствуют симптомы и отклоняющееся поведение независимо от злоупотребления веществами и интоксикации или они даже уменьшаются в периоде абстиненции.

■=> Учебный пример № 2.

Саша Ж., 15 лет.

Обратилась мать юноши по поводу его страхов.

Семейный анамнез.

Дед по линии матери был военным, сейчас — в отставке. По характеру педантичный, тревожный. Всю жизнь боялся за свое здоровье. Бабка очень чувствительна к обидам, мать Саши — единственная дочь, всегда боялась ее обидеть. Отец ребенка был случайным сожителем, с которым мать рассталась еще до рожде­ния сына, что скрыла при первом интервью. Мать повторно вы­шла замуж, когда мальчику было 3 года. Отчим и она — врачи. У супругов через два года брака родился мальчик, сейчас ему 11 лет. Отчим Саши (мальчик не знает до сих пор, что это его неродной отец) злоупотреблял алкоголем. Умер в 1996 году от цирроза пече­ни. За 3 года до смерти завел себе параллельно другую семью, пе­риодически навещая и старую («одна жена — властная, другая — добрая»).

Анамнез жизни.

Матери при рождении ребенка было 32 года. Вес мальчика со­ставил 4 кг (крупный плод). Была диагностирована гидроцефалия. До 10 лет регистрировался энурез. В детстве был агрессивен, мог сесть в лужу, кричать на других детей, дрался с матерью. В то же время не мог защитить себя от агрессии. Когда появился младший брат, ревновал его к родителям. По поводу отклонений поведения старшего сына, когда ему исполнилось 8 лет, мать обращалась к невропатологу. Обнаружено повышение внутричерепного давле­ния, но систематического лечения назначено не было. В 5-м клас­се мальчик периодически уходил из дома. В школе учился без осо­бого желания, 7-й класс дублировал. В подростковом возрасте тянулся к различным маргинальным группам и приятелям старше себя по возрасту.

Анамнез заболевания.

Два года назад стал бояться ездить на эскалаторе в метро, появился страх лестниц, пролетов, страх смерти. Вот как сам кли­ент описывает эти жалобы: «Захожу в метро на эскалатор, первые секунды смотрю вниз на туннель, тут же все тело охватывает страх, что покачусь вниз*. Страх появляется периодами. Прокли­нает себя за страх, но ничего не может сделать. Сейчас сложнее подниматься на эскалаторе вверх. Ездит по делам только в назем­ном транспорте. Кроме этого, мать сообщила, что утром он регу­лярно по часу моется в ванне (ритуал!). Последние три месяца стал эпизодически употреблять наркотики (героин).

В контакт вначале вступает настороженно. Круг интересов уз­кий. Перечислил список удовольствий: поесть, выкурить сигарету, заняться сексом, выпить, сходить в Эрмитаж (последний раз там был четыре месяца назад). Мотивация на учебу отсутствует. Во время консультации оживлялся, когда проявляли интерес к его личности. Признался, что принимает героин, чтобы чувствовать себя увереннее (мотивация гиперактивации поведения). Предло­женную психотерапевтическую программу отверг.

За последнее время увеличилось число синдромов, от­носящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведе­ние или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно кон­тролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дис­комфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутрен­ними (мысли, образы, чувства)- или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возмож­ность имитации херошего самочувствия на короткий пе­риод, не разрешая внутриличностных проблем. К ком­пульсивному поведению относятся следующие его разновидности: переедание, стремление к снижению веса, стремление к риску и стрессу, потребность быть занятым (трудоголики»), стремление к достижениям, потребность в физических упражнениях, частая смена сексуального партнера, потребность покупать или приобретать вещи, бесконтрольное увлечение различными играми (азартны-

ми, компьютерными). В последние годы все шире распро­страняется зависимость от Интернета. Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает един­ственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды пове­дения могут предшествовать наркоманиям или сочетаться с ними.

=> Учебный пример № 3.

Гена Л., 15 дет, ученик I курса колледжа.

Мать дважды договаривалась о консультации по поводу нару­шений поведения сына, но он не являлся на прием. Родителям было предложено придти без подростка. Мать вначале хотела по­говорить без мужа, который ждал ее в машине на улице, но психо­терапевт настоял, чтобы они были вместе.

Из анамнеза выяснилось, что дед по линии отца страдал алко­голизмом. Мать работает поваром, не смогла получить высшее об­разование и мечтала, чтобы ее единственный сын смог учиться (нарциссическое расширение!) Отец по характеру мягкий, крайне негативно относится к алкоголю, вспоминая свое детство и грубые выходки отца в состоянии опьянения, но последние три года стра­дает зависимостью от утренних пробежек («Если утром не пробе­гусь — весь день чувствую себя развитым»). У мальчика наблюдал­ся гипердинамический; синдром, во всех детских дошкольных учреждениях матери жаловались на его поведение. К школе был хорошо подготовлен: умел читать, писать, занимался английским языком. В отношении волевой подготовки к школе со стороны родителей были значительные упущения. Перед школой мальчик пытался вйполнять самостоятельно ряд заданий, но мать считала, что все надо проверить («Так делает моя сестра, мать, мои подру­ги»). В дальнейшем обязанностей по дому почти не имел. Поло­жительное подкрепление получал в основном за учебу и достиже­ния. Занимал первое место по городу в бальных танцах в своей возрастной группе. (Это была единственная область, не подвласт­ная контролю матери!) Отец, по профессии слесарь 6 разряда, был выключен из сферы воспитания доминантной женой. Она успева­ла работать, готовить и вести домашнее хозяйство самостоятельно, контролировать уроки сына, водить его на кружки. До 8 класса подросток учился хорошо, все на лету схватывал, домашних зада­ний не выполнял, стремился время проводить у приятеля, у кото-

рого был компьютер. В этот период мать обращалась к психологу по поводу безответственного поведения, но тот сказал, что под­росток «интеллектуально умный, отклонения возрастные, и скоро все пройдет» (пропущено время на индивидуальную и семейную психопрофилактику!). Мальчик с трудом закончил 9 класс, было множество прогулов, о которых мать не знала. Проводил время в компьютерном клубе. Поступив в колледж, к концу первого меся­ца имел много задолженностей по предметам. Педагоги, заинтере­сованные в платных отработках (подкрепление инфантильного по­ведения подростка!), сообщали матери, что мальчик очень способный, и надо помочь ему закончить первый семестр. На вы­даваемые родителями деньги продолжал тратить все свободное время («чатиться») в Интернет-клубе. Когда отец попытался обсу­дить финансовые проблемы в семье, сын обвинил родителей, что они не заботятся о его образовании. Мать, испытав чувство вины, уговорила отца не поднимать эту тему. Образовательные и пове­денческие проблемы нарастали, что заставило обратиться к психо­терапевту. Родителям было рекомендовано пройти тренинг роди­тельской компетентности вместе с родителями подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Наркомании относятся к скрытым и девиантным фор­мам поведения, клиенты редко самостоятельно обращают­ся за помощью. Исключение составляют те из них, кто направлен из токсикологического центра на консультацию к психиатру после передозировки. Специалист, следова­тельно, зависит от рассказа подростка о потреблении им психоактивных веществ и сопутствующего наркотизации поведения.

Литературная справка. К. Янг (1996) обследовала 496 человек, которые активно использовали компьютерные сети. Зависимость от Интернета обследуемого имела ме­сто, если за период в 12 месяцев регистрировались че­тыре и более из следующих симптомов:

1. Ощущал занятость Интернетом.

2. Чувствовал необходимость проведения большого ко-

личества времени в работе с Интернетом для полу­чения удовольствия.

3. Потерял способность контролировать свою занятость

Интернетом.

4. Чувствовал себя физически или психически плохо,

когда пытался сократить время пользования Интер­нетом.

5. Использовал Интернет как способ избегания проблем

или улучшения настроения.

6. Лгал членам семьи или друзьям, указывающим на

чрезмерное увлечение Интернетом.

7. Рисковал потерять значимые отношения, работу, воз-

можность получения образования из-за Интернета.

8. Продолжал возвращаться к Интернету даже после

траты огромной суммы денег.

9. Наблюдался «синдром отмены» без использования Интернета.

10. Оставался в сети дольше, чем обычно намеревался.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терми­нах позитивных (положительное ...подкрепление) и нега­тивных последствий (отрицательное подкрепление). Кли­ницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического ста­туса подростка. Позитивное ■подкрепление включает удо­вольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема ве­ществ, поддержание через наркотики социальных контак­тов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в реабилитационную программу, должен найти «замещающее поведение» без приема психоактив­ных веществ или других видов девиантного поведения. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д.

На что обратить внимание родителей

При расспросе родителей необходимо обратить внима­ние на следующие первичные девиантные симптомы (кос­венные признаки интереса подростка к наркотикам):

• снижение интереса к учебе и успеваемости за послед­нее время;

• изменение привычек, увлечений подростка;

• появление отчужденности, «наплевательского» отно­шения ко всему, усиление таких черт, как лживость, скрытность (резкое изменение контактов со старшими, например, в виде демонстрации «секретного поведе­ния»: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо);

• заметные изменения личности за- последнее время, на­пример, беспричинные колебания настроения;

• ухудшение физического состояния подростка (потеря веса, изменение аппетита, периодическая тошнота, рвота);

• компания, в которой подросток проводит много вре­мени, состоит из лиц более старшего возраста;

• эпизодическое наличие крупных или непонятное про­исхождение небольших сумм денег, не соответствую­щих достатку семьи, стремление занимать деньги или отнимать их у более слабых;

• тенденция общаться с подростками, которые употреб­ляют психоактивные вещества;

• повышенный интерес к детям из обеспеченных семей, назойливое стремление подружиться с ними;

• наличие таких атрибутов наркЬтизации, как шприцы, иглы, облатки из-под таблеток, небольшие кулечки из целлофана или фольги, тюбики из-под клея; наличие следов от инъекций в области локтевых сгибов, пред­плечий, кистей рук, раздражения на коже.

Клиническое интервью, нацеленное на анализ наркоти­ческого поведения, решает следующие задачи. + У. Определение проблемного поведения.

Происхождение проблемы, определяемое клиентом: «Как я понимаю, ты пришел сюда из-за...» (обсудите при­чины обращения, направления или др., вызвавшие надоб­ность посещения специалиста), «Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как сам оцениваешь эту проблему?» (попробуйте взглянуть на проблему глазами клиента; например, что он делает, что у него не получа­ется, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие про­блемы).

Степень тяжести проблемы.

а) Попробуйте оценить восприятие сложности пробле­мы клиентом, так как может оказаться, что не она волнует клиента, а, например, повышенная утомляемость при уче­бе: «Насколько эта проблема для тебя представляет за­труднения?»

б) Цель — получить информацию о частоте проблем­ного поведения: «Как часто ты... ?»

Употребление психоактивных веществ является значи­мым «симптомом-мишенью», поэтому необходимо тща­тельное его описание. Следует учитывать следующие па­раметры: идентификация использования психоактивных веществ,'количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, дата последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, по­требление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема (периодичность, се­зонность), так как подростки часто демонстрируют нере­гулярные паттерны «отклоняющегося поведения». Переход от эпизодического употребления психоактивных веществ к

систематическому символизирует собой стабилизацию морфо-функциональных изменений в головном мозгу, что проявляется в дезадаптационном состоянии, квалифици­руемом уже как наркомания или токсикомания, характе­ризующемся психобиологическими и личностными изме­нениями.

И. В. Боев и О. Л. Ахвердова (1992) в качестве дополне­ния к клиническому методу предложили многомерный клинический анализ, отражающий динамику специфиче­ских наркологических симптомов (табл. 3). С целью объ­ективизации проводимого сравнительного психопатологи­ческого и наркологического анализа были составлены градации по степени выраженности основных специфиче­ских наркологических симптомов, которые отражают про-гредиентность или континуум состояния от нормы к пред-болезни и далее, к конкретной форме наркомании.

При разработке оценочной шкалы авторы использова­ли четырехбалльное выражение того или иного симптома: отсутствие патологии — 0 баллов, легкая степень выра­женности — 1 балл, средняя степень выраженности — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Таким образом, нулевая оценка отражает отсутствие симптома, т. е. уровень его нормы. Многовекторная оценочная шкала дополняет традицион­ное клиническое исследование наркологических больных визуальным графическим изображением. Графическое изображение позволяет проводить наглядный сравнитель­ный анализ симптомов, рассматриваемых как в цифровом, так и в графическом выражении, В табл. 3 приведена краткая характеристика данной методики с описанием максимально выраженных признаков по каждой шкале, типичных для составляющих симптомов синдрома зави­симости. Мы добавили две шкалы из классификации DSM-IV, характеризующие социальные аспекты синдрома зависимости.

Таблица 3

Оценочная шкала многовекторного клинического анализа

Параметры	Описание
1	2
1. Сопутст­вующая эйфория	1, Постоянные достаточно выраженные изме­нения психической деятельности, возникаю­щие под влиянием препарата или вещества, сохраняющие соответствие фармакологиче­скому эффекту
2. Эйфория измененная	2. Постоянные и выраженные изменения пси­хической деятельности, не соответствующие фармакологическому эффекту препарата, ве­щества или их комбинации
3. Формирование предпочтения определенного ПАВ	3. Стойкое предпочтение определенного нар­котика, вещества, их сочетания. Подростки осознают желательность выбора и его причи­ны
4, Регулярность приема	4. Стойкая аффективная неустойчивость вне приема ПАВ. Формируется устойчивая регу­лярность приема в 3—7 дней
5. Угасание пер­воначального эффекта	5. Для достижения эффекта опьянения посто­янно требуется повышение принимаемой дозы наркотика
6. Влечение обсессивное	6. Постоянно появляются навязчивые воспо­минания, представления об эффекте опьяне­ния. Выражены вегетативные, висцеральные ощущения при воспоминании о наркотике
7. Влечение доминирующее сверхценное	7. Влечение полностью и постоянно определя­ет интересы и поведение подростка. Развива­ется стойкая анозогнозия. Попытки корриги­ровать поведение вызывают активное со­противление с дисфорическими переживания­ми и расцениваются как покушение на свобо­ду личности. Это сближает их со сверхценны­ми идеями
8. Изменение формы потребления	8. Систематический прием наркотических ве­ществ носит вынужденный постоянный харак­тер. Перерыв в интоксикации вызывает веге-то-соматические расстройства
9. Изменение толерантности		9. Постоянный прием высоких доз наркотика, превышающий начальные дозировки в 3—10 раз
10. Исчезновение защитных реак­ций		10. Защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических ве­ществ
11. Изменение формы опьяне­ния		11. Опьянение никогда не соответствует фар­макологическому эффекту действия вещества или средства. На фоне относительно сохран­ного сознания в состоянии привычного опья­нения всегда развиваются перфорационные амнезии или палимпсесты
12. Способность достижения пси­хического  ком­форта в состоянии интоксикации		12. При .этом состоянии подросток собран, энергичен, способен выполнить учебное или производственное задание, сохраняя работо­способность длительное время
13. Абстинент­ный синдром		13. Любые кратковременные перерывы в ин­токсикации вызывают острые абстинентные явления, характерные для того или иного вида наркоманий
14. Компуль-сивное влечение		14. Компульсивное влечение существует по­стоянно, меняя поведение подростка, подчи­няя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов
15. Способность достижения со­стояния физиче­ского комфорта в интоксикации		15. Лишь постоянный прием высоких доз нар­котика сопровождается чувством физическога комфорта, удовлетворительного функциональ­ного уровня жизнедеятельности. Наличие по­стоянной интоксикации и ощущение физиче­ского комфорта нераздельно
16. Временная составляющая и социальное сужение личности		16. Расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий,   сопровождаемые сужением здоровой социальной активности и интересов личности J
17. Саморазруше­ние		17. Продолжение приема несмотря на наличие вредных последствий и знание клиента об этом вреде

Рис. 1. Вариант нормального поведения

Рис.2. Зависимость от ПАВ

В целом схематично можно представить следующую картину аддиктивного цикла, у подростков: сверхчувстви­тельность к стрессу j— стремление к самолечению — крат­ковременное успокоение («тебе сейчас хорошо») — беспо­койство от применения наркотиков (борьба мотивов) — аддиктивное мышление (обсессивно-компульсивное) — рационализация и анозогнозия — увеличение толерантно­сти — зависимость: физические, психологические, соци­альные последствия — биопсихосоциальное расстройство — потеря контроля.

При отрицании подростком употребления психоактив­ных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токсикологический анализ. Угроза выявления наркотика в составе мочи иногда вполне доста­точна, чтобы убедить подростка сообщить о потребляемых им веществах. В ряде случаев, особенно в стационаре, применяется налоксон (антагонист опиатов, применяемый

при лечении передозировки героина), который служит провокационной пробой при отрицании клиентом упот­ребления наркотиков. Врач дает знать клиенту и родите­лям, что отказ сделать пробу может трактоваться как ее положительный результат.

Общие характеристики проблемы.

а) Длительность: «Как давно это происходит?»

б) Распространенность: «Как обычно это происходит?» Попробуйте выяснить ситуации, в которых возникает про­блемное поведение, например: «Ты делаешь это в компа­нии?», «Делаешь ли ты это дома?»

+ //. Детерминанты проблемного поведения.

Условия, которые усиливают проблемное поведение: «В каких случаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего проявляется?»

Условия, которые ослабляют проблемное поведение: «В какое время не бывает подобного поведения? Какие фак­торы, обстоятельства помогают тебе в этом?» — поиск ре­сурсов личности, который может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме спе­циалист не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку клиента относительно- возможности ее разреше­ния.

Примеры вопросов: «Что раньше помогало преодоле­вать подобные проблемы? Как такие проблемы решали твои родственники, знакомьте? Когда последний раз ты мог постоять за себя? Когда последний раз ты получал удовольствие без чьей-либо поддержки? Делал ли ты что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем ты достиг большего, чем твои товарищи?»

Поиск ресурсов основан и на признании компетентно­сти клиента. Образец вопроса: «Предположим, что твой друг с проблемой вроде твоей пришел к тебе за советом. Что бы ты ему сказал?»

Предполагаемое происхождение проблемы (мотивы приема психоактивных веществ): «Как ты думаешь, что за-

ставляет тебя это делать?» Вьщеляют следующие виды мо­тивов потребления веществ: гиперактивации поведения (гиперкомпенсация коммуникативных трудностей), ата-рактический (изменение аффективного состояния с по­мощью наркотика), субмиссивный (подчинительный), традиционный, гедонистический (получение удовольствия)

и др.

Специфические антецёнденты (запускающие проблемное поведение стимулы): <*Давай вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот мо­мент?»

• Личное влияние: «О чем ты думал в тот момент? Как ты себя чувствовал?»

Специфические последствия: «Что произошло потом (после возникновения проблемного поведения)?». А так­же:

• Социальные последствия: «Что сделали... (иденти­фицированные ранее значимые Другие)?»

• Личностные последствия: «Как ты чувствовал себя после этого?»

Предполагаемые изменениям «Ты, возможно, много об этом (о проблеме) думал... Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?»

Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: «О чем, по-твоему, мне еще необходимо спросить (что выяс­нить), чтобы помочь тебе в решении этой проблемы?»

^ Учебный пример № 4.

Ростислав, 16 лет.

Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последне­го полугодия) злоупотребление наркотиками (героин). Перед по­сещением психиатра-психотерапевта не принимал их уже три недели, хотя тяга сохранялась. Диагноз психиатра-нарколога: ад-Диктивное поведение.

Генеалогический и семейный анамнез.

Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящая­ся всех держать под контролем, решать все проблемы за других,

даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна са­харным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.

Дед, 63 года. Мир видит в «черных красках» — так ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повы­шенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит, обижают. К Ростиславу особенно придир­чив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует его судьбу пессими­стически, постоянно говоря ему, что он закончит жизнь в тюрьме.

Мать, 41 год. Всегда была послушной дочерью, отказывала се­бе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и до­бивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает у своей матери совета в ответственных ситуациях. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя «потерянным ребенком».

Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Безответственен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуля­цию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее ро­дителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить суще­ствование свое и ребенка. Родители развелись, когда сыну было 3 года. На какое-то время отец исчез из поля зрения семьи. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.

Анамнез жизни. Беременность ■ была незапланированной. Но Ростислав был желанным ребенком для матери.

Беременность протекала с токсикозом в 1-й половине, во 2-й половине — патологическая прибавка веса. Кроме того, вынаши­вать ребенка пришлось на фоне-бессонных ночей в связи с окон­чанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал и к жен­щинам, и к мужчинам). Роды — в срок. До 3 месяцев Ростик был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засы­пание, просыпался всегда с плачем. 1-й месяц срыгивал и запро­кидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Бо­ялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посе­щать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына

за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ре­бенка.

Во время учебы в младших классах мать и бабушка организо­вывали его время, чтобы ребенок везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда зави­довал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложи­лась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не говорили — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8 классе закончил музыкальную школу.

До 13 лет был полного телосложения, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к но­вому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлека­тельным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Кон­фликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» (место сбора неформалов) и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», за­тем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудши­лась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», с ровесниками участились контакты, которые были быст­ротечными. До этого времени никогда не был лидером, а в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контро­лировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с диско­тек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходил домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было при­нято говорить.

Мать поддерживала в мальчике уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие, светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разгова­ривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполни­лось 16 лет, отец сообщил, что он — в Петербурге и хочет придти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спрашивал. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его из квартиры 9 лет назад, то должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). И хотя

юноша переживал свое разочарование в отце, его угрозы от ребен­ка вновь скрыли: настоящий отец явно не соответствовал его идеализированному представлению. У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усу­губились. Он перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на. героине, ко­торый он вдыхал вначале через нос, затем несколько раз вводил вещество внутривенно. Регулярно в течение 1,5 месяцев потреблял героин, потом решил «завязать» в связи с появлением болей в ки­шечнике, жидкого стула, резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.

Сопутствующие заболевания и симптомы: периодические миг-ренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Инфек­ционный гепатит отрицает.

Так как подросток обратился к психотерапевту в период нача­ла работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Особого желания сам не испы­тывал, но поддался на уговоры врача.

Приводим выписку из протокола сеансов групповой психоте­рапии.

На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в наро­чито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Пред­ставил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с нар­котиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось два героя: отрицательный — девочка Балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не се­рым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех весе­лить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жа­леть, что «трудно раскрываться». .

Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это поро­шок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает боль­шие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Со-

гласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял се­годня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился рабо­тать над своей проблемой. В качестве «разогрева» психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников группы сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джинна-шприца, вы­пущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно вклю­читься, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавлен­ным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с» тобой я вдыхаю безответствен­ность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу!.. Чтобы быть как все... Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность».

Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награ­ду за это сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джинна», сопротивлялся призывам «джинна-шприца» унести юношу в его царство.

В качестве альтернативы, 2-й-психотерапевт предложил иссле­довать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: первая — с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя): «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет — и тело». Второй путь — без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлич­но, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... Говоря о детях, юноша лицом просвет­лел, плечи выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со сто­роны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду ви­деть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по третьему пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и вы­бор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, за­тем он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя.

На следующий день после работы выглядел менее подавлен­ным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но бы­ло обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бес­силие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуа­цию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Рос­тислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания заня­тий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ро­левых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием при­нимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении.

В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улы­бался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда, без оттенков, слабый, но и его вижу! Вам — огромное спасибо».

После окончания занятий была предложена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейно­го анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было рекомендовано также посещать группу родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, она прекратила эти занятия (установку на передачу ответственно­сти сыну, навязанную ей в резкой форме, она приняла). Подрос­ток нерегулярно посещал индивидуальные психотерапевтические занятия, не выполнял домашние задания. У юноши вскоре насту­пил рецидив наркомании.

Анализируя данный случай, мы обнаружили несколько ошибок.

Анамнез заболевания был собран неточно. Условно заболевание началось два года назад, когда подросток на­чал курить марихуану (так как согласно современным представлениям прием наркотиков-не есть причина нар­комании). В момент осмотра клиническая картина соот­ветствовала критериям синдрома зависимости. Имела ме­сто коморбидность по психосоматическому заболеванию и

патохарактерологическому развитию личности. Развитие наркомании шло на фоне асинхронии развития и резиду-ально-органического поражения ЦНС. В данной семье симптом поддерживался множественными факторами дисфукциональной семейной структуры, секретами и табу, а также созависимостью матери от сына. Семейный анам­нез в полном объеме был собран после начала психотера­пии с подростком, условия для проведения психотерапии изначально отсутствовали. Не была проведена биологиче­ская терапия и индивидуальная предгрупповая подготовка (в виде индивидуальной психотерапии), поэтому кратко­срочная групповая психотерапия не соответствовала ре­сурсам клиента. Мотивация психотерапевта взять подрост­ка на психотерапию превышала мотивацию клиента. Имели место нарушения на всех уровнях модели Оудсхо-орна. Неточная постановка клинического диагноза (ошиб­ка диагностики) привела к срыву психотерапии (ошибка планирования) и к рецидиву наркомании

Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, имеющих эмоциональные и поведенческие расстройства. Суициды находятся на втором месте в ста-тистие о смертности .среди подростков.

6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику клиентов с расстройствами личности (психо­патиями). В многоосевых подходах классификации психо­патии были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработ­чики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси — клиниче­ски более ярких расстройств, во-вторых, специально обра­тить внимание на группу психопатий и тем самым повы­сить их выявляемость.

Как часть многоосевого диагноза в DSM-FV рассмат­ривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, паниче­ские расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально не­гибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно клиент на­чинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем пси­хотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает клиенту, на первый взгляд).

Несмотря на попытку разграничения в международной классификации типов личностных расстройств, они в зна-

чительной степени налагаются друг на друга, и порой не­возможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.

Практика детских и подростковых психиатров указы­вает, что особенности поведения почти никогда не укла­дываются в рамки одной психопатии, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип психопатии очень мало влияет на выбор лечения. Вот почему частым диаг­нозом у детско-подростковых психиатров является «моза­ичное расстройство лшности». DSM-1Y допускает указа­ние на оси 2-й более одного типа личностного расстройства. Неожиданно чадто оказалось и сочетание психопатий с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Общепринятой точкой зрения в настоя­щее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний биопсихосоци­альной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хрониче­ского негативного опыта со значимыми взрослыми, кото­рые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях ав­тономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у клиентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивает­ся до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у клиентов,, имеющих диагноз 1-й оси.

Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагности­ки не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов.

Литературная справка. Если обратиться к начальным проявлениям психопатий (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными эле­ментарными проявлениями по возбудимому, истериче­скому, астеническому или неустойчивому типу, в ос-

новном в виде форм реагирования.

У клиентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, пред­ставляя собой устойчивый, индивидуальный специфи­ческий набор приемов. С их помощью индивидуум при­выкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, — собст­венно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вме­сто расширения копинг-механизмов, что бывает у здо­ровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют клиентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к го-меостатическому решению проблемы. Далее защиты ав­томатизируются и перестают осознаваться, в этом при­чина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются

На 2-м этапе формирования психопатии (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность кли­нической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и мно­гообразие утрированных возрастных особенностей пси­хики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, ре­акции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и, нередко, признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность «. сверхценным образованиям.

■Сверхцённые переживания у подростков часто связа­ны с межличностными отношениями (например, сверх­ценные привязанности, неприязнь), некоторые из них обращены на себя (сверхценные переживания своей не­полноценности или сверхценная переоценка своей лич­ности, дисморфофобии и сверхценный характер увлече­ний). Даже в этих случаях фактор интерперсональных отношений играет ведущую роль, поскольку первые две формы связаны с соотнесением себя с окружающими, а сврхценные увлечения нередко выражают реакцию ухо­да от непосильных или травмирующих обстоятельств, отношений.

Приводимый ниже пример иллюстрирует клинику личностного расстройства мозаичной структуры. Здесь, как и при других расстройствах биопсихосоциального происхождения, налицо суммирование множества факто­ров. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначе­ние психотерапии привело к необходимости увеличения объема психотерапевтических вмешательств.

"=> Учебный пример № 5.

Николай, 17 лет.

Направлен на консультацию к психотерапевту из ПНД с диаг­нозом: расстройство личности неуточненного характера.

Бабка, 76 лет, художник, продолжает работать и в настоящее время, по характеру властная.

Мать, 40 лет, музыкальный работник, педагог, в момент об­ращения находится на больничном листе по поводу травмы. В 14 лет перенесла серозный менингит. Внешне — удивительно по­хожа на свою мать.

Отец, художник, бывший режиссер ТВ, ныне безработный. По мнению тещи, — «человек способный, но не состоявшийся как личность». Тетя и бабушка по линии отца страдали эпилепсией.

Брак родителей мальчика заключен по любви. Были общие интересы и надежды, ъ₀ первую очередь — закончить институт. В это время совместно проживали в маленькой квартире восемь че­ловек: бабка Николая с мужем, сестра матери с мужем и ребенком и мать с отцом.

Из анамнеза известно, что Николай родился в результате пер­вой беременности, незапланированной. Во время беременности мать переболела гриппом. На 7-м и 8-м месяцах — ложные схват­ки. По поводу пола ожидание было однозначным — мальчик. Мать во время беременности читала много литературы по воспи­танию детей, по предложению отца прослушивала кассеты с запи­сями только классической музыки. Роды срочные, без особенно­стей. В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих, отличался «повышенной нервностью». В уходе за ребенком при­нимал активное участие отец: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Молока было очень много, но Для ребенка мать установила очень строгий график кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к не-

му не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен привыкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребе­нок действительно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».

К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажа­ли. Поднимал и хорошо держал головку. В возрасте 4 месяцев од­нажды поднялась высокая температура (за 40°), был диагностиро­ван сепсис с кожными проявлениями. При посеве обнаружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделе­ние Педиатрического института. Прогноз заболевания был небла­гоприятен. Однако несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из клиники был выписан.

Ребенок часто болеет (ОРЗ, диатез). В весе прибавлял соглас­но нормам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исклю­чая ночные кормления. Прикорм ввела в 5 месяцев. Первый зуб прорезался в 9 месяцев, ходить начал в 11 месяцев. Уже тогда от­личался нервностью, двигательной расторможенностью, но боялся шумных игр; любил слушать музыку Баха. Первое слово, сказан­ное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, труд­но понятная посторонним. В играх мальчикам предпочитает тихих девочек. Родителей настораживала отстраненность, закрытость сына. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Удивляло уп­рямство ребенка в два—три года, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали вни­мание на особенности поведения ребенка, периодически возника­ли конфликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок страдал дневным и ночньщ_недержанием мочи. В еде ог­раничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не-ел, ходил со своей едой в термосе.

В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять—теща и жена—муж. С 5 лет мальчик стал по­сещать детский сад с логопедическим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ребенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально развитым ребенком.

При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психолога; выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекомендаций по воспитанию и школьному обучению роди­тели не получили.

Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет ребенок был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судо­рогами, парезом, тремором (дрожанием) рук. Находился в больни­це в течение одного месяца. В октябре мать, опасаясь, что ребенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «при­думала» также мать.

Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, нарушением грубой и тонкой моторики. Устает от не­значительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние'задания выполняет с матерью рано утром. Во втором классе переведен матерью в гимназию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учителей; «отключа­ется» на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получа­ет дополнительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжались в связи с периодически появлявшимся диате­зом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упрекал, что мальчик ест много и не то, что нужно.

В пятом классе у ребенка появились проблемы, связанные с общением с одноклассниками, он старается избегать неформаль­ных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12—13 лет. На уроках устных ответов избега­ет, в контакт с учителями вступает» В 8 классе мать переводит его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок получает консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать переводит мальчика в 9 класс другой школы на индивидуальное обучение (вечер не-сменная школа).

В возрасте 14 лет у подростка обнаруживается хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки переходит на веге­тарианскую диету, избегает белковой пищи, категорически возра­жает против хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, прибегает к физическим наказаниям. Осенью в 10 клас­се весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придержи­ваясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, подни­маясь по лестнице, доставлен в больницу «Скорой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см весит 29 кг. В итоге отправлен в больницу. Находится «а стационарном лечении в течение месяца, консультируется пси­хиатром, получает парентеральное питание, антидепрессанты (эг-

лонил), питается по предписанной диете, вследствие лечения при­бавляет постепенно в весе.

Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органическо­го поражения мозга. Психиатр предлагает семейную психотера­пию, но первый сеанс вылился в семейную ругань (семейные от­ношения практически всегда выяснялись в -присутствии подростка).

В разговоре мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, делает навязчивые движения. В 15 лет эти явления усилиливаются. Летом подросток одевался вне соот­ветствия с погодой, мотивируя тем, что не может иначе, что «не­прилично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствует себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзо­терической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от белковой пищи, «невесомость» — один из путей духовно­го очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведен­ное в больнице, вспоминает как положительный момент в своей жизни: он получает внимание родных, он играет для других боль­ных на флейте и ощущает свою необходимость другим.

Живет в мире фантазий: до 14—15-лет сочиняет сказки, в ко­торых присутствует красота, утонченность, юноши выглядят как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказ­ки отличаются украшательством, излишней детализацией, отрывом от действительности. Только в 17 лет начинает задавать вопросы, ответы на которые знают более младшие подростки.

Юношу консультируют в подростковом консультативном цен­тре. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном На закрытые вопросы. Личность выглядит инфантильной, эмоцио­нально переживающей. Речь шепотная (речь инфантильного ре­бенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмо­ций (алекситимический блок). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях видел себя девочкой, теперь считает се­бя мальчиком. По клиническим признакам и данных анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В момент осмот­ра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптома­тики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал.

Юноше была предложена групповая психотерапия (мотивы: 1) «Я буду врачом, который лечит музыкой»; 2) «Хочу улучшить отношения с одноклассниками»). На занятиях держится в тени,

говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мяг­кие, женственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет поло­жение рук и ног. При ответе на вопросы покрывается краской, дергая головой, пальцы — навытяжку на коленях. Сбрасывает на­пряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Магазин подер­жанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства.

Дома соблюдает правило «конфиденциальности», по рекомен­дации матери начинает вести дневник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окон­чательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен».

К окончанию занятий, после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдалось повышение уверенно­сти в себе, голос стал громче, речь — внятнее.

После занятий юноши в психотерапевтической группе родите­лям была предложена семейная психотерапия. На первый сеанс с нежеланием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, со­общил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспитания своего отца. Считал, что маль­чик ближе к матери, чем к нему. От семейной психотерапии кате­горически отказался.

На следующий сеанс приходит одна мать. Сообщает, что заня­тия мальчику очень понравились, требует «обратной связи». При разборе объективной картины поведения, прогноза, не желает воспринимать и слушать психотерапевтов, часто переводит разго­вор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить демонстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, мотивируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи являет­ся бабушка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содер­жит дочь, зятя и внука.

В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктив­ным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного кон­фликта, который своей болезнью нередко погашал Николай.

Клинический разбор данного случая показал, что уро­вень развития личностной организации подростка — пси-

хотический, поэтому ему необходима длительная индиви­дуальная (раскрывающая) психотерапия.

Литературная справка (продолжение). 3 этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и по­явление всех ее клинических характеристик. В отличие от психически здоровых людей, у которых отрицатель­ные эмоции чаще проявляются в ответ на реальные от­рицательные воздействия, у психопатических личностей обнаруживается большое многообразие конфликтных ситуаций, субъективно ощущаемых как несущих угрозу. Они существенно увеличивают личностную дисгармо­нию, сферу мотивов, установок, притязаний, усиливают тревожность, конфликтность, ригидные переживания, детерминируя защиту от внешней агрессии. Эти факто­ры меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозна­чаются как динамика психопатий (П. Б. Ганнушкин, 1933). В динамике выделяют несколько этапов.

Компенсация — благоприятный этап динамики психо­патий, когда в результате развития вторичных характе­рологических черт, играющих защитную роль в отноше­нии первичных особенностей, обеспечивается времен­ная адаптация личности к микросреде.

Декомпенсация психопатии характеризуется явным за­острением всех основных патологических свойств лич­ности, временным или длительным нарушением имев­шейся прежде социальной адаптации. Декомпенсация тесно связана со слабым местом каждого типа. Так се-мейно-бытовые конфликты часто обусловливают обост­рения у возбудимых, но относительно редко — у асте-ничных. В некоторых случаях декомпенсации наблюда­ются эпизоды «параноидного» или «истеро-психоти­ческого характера». Такие синдромы обычно являются реакцией на событие, которое клиент не может адекват­но пережить, в том числе и на чересчур активную пси­хотерапию. Если длительность психотических проявле­ний превышает несколько дней, то следует пересмотреть диагноз.

В рамках подросткового и юношеского возраста поня­тие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сло­жившуюся психопатию

Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои осо­бенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения на­блюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».

В результате комплексньк клинико-психотерапевти­ческих наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункцио­нальные схемы восприятия себя, окружающего мира и бу­дущего, подкрепляемые родителями.

Литературная справка. Психоаналитическая концеп­ция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития лично­сти (психотический, пограничный, невротический) и тип характера (истерический, параноидный, депрессив­ный и так далее). Это будет означать, что данному чело­веку свойствен и определенный паттерн импульсов, тре­вог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусло­вить декомпенсацию в виде соответствующего расстрой­ства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодейст­вующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри это­го уровня (табл. 4).

Таблица 4 Типологическое измерение и измерение уровня развития личности

 

Типологическое измерение	Измерение уровня развития
	Уровень от невроза до здоровья Интеграция идентичности и констант­ность объекта. Эдипов — по Фрейду.  ■ Инициатив­ность или вина — по Эриксону	Пограничный уровень Сепарация-индивидуация. Анальный — по Фрейду. Автономия или стыд и неуверенность — по Эриксо­ну	Психотиче­ский уровень Симбиоз Оральный — по Фрейду. Базовое доверие или недоверие — по Эриксону
Психопатический
Нарциссический
Шизоидный
Параноидный
Депрессивный
Мазохистический
Обсессивный компульсивный
Истерический
Диссоциативный
Прочие

Психоаналитическая концепция происхождения лич­ностных расстройств придает значение ранним фиксациям в развитии ребенка.

Как только крошечный младенец у груди матери на­чинает смутно осознавать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или буты­лочка с молоком. На первом этапе ребенку неважно, кому принадлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На

этом примитивном уровне ребенок реагирует на частич­ный объект независимо от его принадлежности.

Литературная справка (продолжение). Первое измере­ние отражает уровень индивидуации клиента или сте­пень патологии (психотический, пограничный, невроти­ческий, «нормальный»); второе — обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, ши­зоидный и т. д.). Оценка центральной проблемы инди­вида (безопасность, автономия или идентичность), ха­рактеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специ­фические страхи наказания, повреждения, потери кон­троля), основного конфликта развития (симбиотиче-ский, сепарация-индивидуация, эдипов конфликт), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подав­ленное, втянутое в сражение или ответственное) образу­ет одно всестороннее измерение аналитической психо­диагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории орга­низации. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые посте­пенно становятся достаточными, чтобы получить кон­цептуальное выражение в качестве различных типов. Конкретные люди различаются по степени зрелости. В условиях достаточно сильного стресса совершенно здо­ровый человек может иметь временную психотическую реакцию [27].

На более поздней стадии развития нормальный младе­нец начинает понимать, что грудь или бутылочка с моло­ком принадлежат матери. Впоследствии он реагирует не только на грудь и бутылочку, но и на мать. На этом уров­не его развития мать может быть фигурой или полностью положительной, или полностью отрицательной. Эта стадия носит название доамбивалентной.

Подростки с ранними и серьезными остановками в эмоциональном развитии оказываются на таком уровне взаимоотношений: они ладят только с теми людьми, кото­рые их чем-либо обеспечивают, но игнорируют эмоцио­нальные реакции, которые вызывают у клиентов раздра­жение и разочарование. Они способны видеть другого только как частичный объект (например, как лицо, удов­летворяющее его потребности, а не как личность в целом с присущими ей эмоциями и чертами характера). Сегодня он может принимать этого человека, оказавшего ему по­мощь, а завтра отвергнет его. Такие подростки не способ­ны отложить удовлетворение своей потребности, у них каждый раз возникает фрустрация. Они чувствуют себя обманутыми, если им что-либо обещано, но выполняется позже. Для них люди бывают или хорошими, или плохи­ми, или друзьями или врагами. Именно так они воспри­нимают мир и видят свое окружение. Мать, на которую сердит клиент (которая вызывает у него фрустрацию), — эта не та мать, которую он любит. "Первая — это ведьма из мира зла. Поэтому «пограничный» подросток не может испытывать чувство вины по поводу несдерживаемой яро­сти по отношению к ней или к кому-либо другому.

Комментарий специалиста . Измерение уров­ня развития личности важно при планировании темпа психотерапии и выбора ее методов. Так, подростку с психотическим уровнем развития лич­ности вряд ли будут показаны краткосрочные ме­тоды психотерапии. Пример Николая как раз и яв­ляется иллюстрацией этого.

Далее нормальный ребенок вступает в стадию, когда он способен к амбивалентному восприятию людей («люди имеют хорошие и плохие стороны, и я их люблю, хотя иногда бываю на них сердит»; «очевидно, что люди далеко не совершенны, и, к счастью, нет необходимости самому

быть ангелом»; «и вовсе не беда, что иногда возникают отрицательные эмоции и приходят в голову отвратитель­ные мысли — тебя все равно могут ценить и любить»). Только обладая способностью к амбивалентному поведе­нию, ребенок или подросток может понять другого и идентифицироваться с ним. «Пограничные» подростки никогда не достигают этой стадии. У них быстро возника­ет фрустрация, они также склонны к различным поведен­ческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, алкоголизм, нар­комания, промискуитет, кражи, акты вандализма, опасное вождение транспортных средств, а также различные про­явления компульсивного поведения.

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведенческими расстройства­ми и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он про­водится с психопатоподобными расстройствами при ши­зофрении, соматогенными и органическими психопатиза-циями. Свойственные пубертатному периоду эндокрин­ные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

Литературная справка. К числу симптомов при шизоф­рении большинство авторов относят следующие призна­ки:

• неприятные телесные ощущения;

• обманчивые восприятия (относящиеся к телу и к ок­ружающему миру), магические, и в культуральном смысле непривычные представления, негативизм от­каза, нарушения способности к концентрации мыш­ления и внимания, неясные предчувствия, тревожные опасения, отдельные иллюзорные переживания;

• аутоагрессивные и агрессивные импульсивные по­ступки в анамнезе (внезапное нанесение себе ножево­го ранения в области груди или живота, самоповеше-

ние, которое без врачебного вмешательства окончи-лись бы летальным исходом, внезапное выбрасывание из окна, побеги из дома в нижнем белье в зимнее время, попытки разбить себе с разбега голову о стену и т. д.), возникавшие изолированно или в сочетании с бредом, вербальными галлюцинациями или кататони-ческими симптомами;

выраженные ночные страхи, появляющиеся то при пробуждении (под утро), то в ночное время, которые имеют конкретное содержание и могут обнаруживать рудиментарный бредовый компонент; психосенсорные и деперсонализационно-дереализа-ционные расстройства;

способность «узнавать чужие мысли» или опасения, что узнают его мысли — идеаторный автоматизм; депрессивный аффект в форме «унлюст» с последую­щей неожиданной сменой одного мировоззрения дру­гим, диаметрально противоположным; неожиданное прекращение употребления наркотиков и гораздо чаще — алкоголя при сформировавшемся абстинентном синдроме;

характерологический сдвиг — появление не свойст­венных ранее клиенту личностных особенностей, в первую очередь — замкнутости и раздражительности, т. е. шизоидных черт. ■

Одним из наиболее ранних признаков надвигающегося шизофренического процесса считается также изменение чувств симпатии к близким Людям, чаще — к матери. Ге­неалогический анамнез является важным критерием для прогноза болезни подростка. В случае обнаружения дан­ных симптомов необходимо проконсультировать подрост­ка у психиатра.

7

ПСИХОДИАГНОСТИКА

Психодиагностика оказывает помощь специалисту в выяснении не только первопричины эмоциональных и по­веденческих расстройств, их степени, коморбидности, но и возможного прогноза в отношении последующей психо­логической коррекции. Психодиагностика должна стро­иться с учетом личностных особенностей подростка.

Психодиагностика также оказывает помощь в ранней диагностике шизофрении и других эндогенных заболева­ний у подростков, дебют которых нередко скрыт под мас­кой невротических и поведенческих расстройств. Для под­ростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, существует очень мало психологических методик, которые в полной мере отражали бы все параметры обсуждаемой проблемы. Традиционные методики, используемые для взрослых клиентов, обычно измеряют три сферы вовлече­ния в злоупотребление психоактивными веществами: па­тологическое использование, психологические проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными вещест­вами, толерантность (синдром отмены). Для подростков короткая история злоупотребления веществами, отсутствие работы и опыта супружеской жизни делает ряд критериев, Используемых в опросниках, сомнительными для анализа. Например, недавнее начало потребления вещества может отразить минимальную значимость таких критериев, как

повышение толерантности, наличие синдрома отмены или других позднее появляющихся симптомов наркотической зависимости, а это в свою очередь приведет к гиподиагно-стике наркомании. Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутст­вующей наркомании.

В табл. 5 дана примерная классификация используе­мых методов психодиагностики у подростков в качестве дополнения к клинико-биографическому методу.

Таблица 5

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!