И чреспищеводной эхокардиографии 2 страница

• степень физической нагрузки
каждый раз бывает различной;

• боль после прекращения на-
грузки не всегда проходит;

• интенсивность боли с каждым
разом варьирует, часто связана с
изменениями погодных условий
или физической активности.

Корешковый синдром, вызванный
сдавлением корешков спинного
мозга остеофитами, может симули-
ровать появление высокой переме-
жающейся хромоты. Обычно при
корешковом синдроме пациенты
испытывают онемение и слабость,
которые проявляются в ортостазе
(или другом положении, увеличива-
ющем поясничный лордоз) больше,
чем при ходьбе, и при остановке не
проходят до момента, пока больной
не изменит положение тела, т.е. не
сядет или не обопрется на что-ли-
бо, уменьшив тем самым осевую
нагрузку на позвоночный столб.
Дальнейший опрос пациента выяв-
ляет, что слабость связана с онеме-
нием или парестезиями, иногда во-
влекающими промежность. Это
классический пример важности
правильного сбора жалоб больного.
Для сосудистых больных не харак-
терно наличие боли в ягодице или
тазобедренном суставе без симпто-
мов высокой перемежающейся хро-
моты в бедре; появление такой
симптоматики обычно наблюдается
при окклюзии аортобедренного сег-
мента с отсутствием пульсации на
бедренной артерии.

Наконец, билатеральная аорто-
бедренная окклюзия, проявляюща-
яся перемежающейся хромотой,
обычно сопровождается импотен-
цией у мужчин. Отсутствие импо-
тенции у мужчин с симптоматикой
боли в тазобедренных суставах и
бедрах указывает на то, что болевой
синдром вызван не билатеральной
окклюзией аортобедренных сегмен-
тов или поражение ограничено на-
ружными подвздошными артерия-
ми. Иногда высокая перемежающа-
яся хромота может быть вызвана

окклюзией венозного русла при
илеофеморальном венозном тром-
бозе. В покое венозное коллатера-
льное русло способно обеспечить
отток крови без создания высокого
венозного давления в конечности,
которое появляется лишь при на-
грузке на конечность. В этом слу-
чае именно высокое венозное дав-
ление ответственно за возникнове-
ние боли, которая описывается как
ощущение тяжести или распирания
конечности. Для снижения веноз-
ного давления требуется больше
времени, поэтому боль проходит
гораздо медленнее, чем при артери-
альной ишемии.

Перемежающаяся хромота стопы
возникает достаточно редко. Она
может существовать независимо от
хромоты голени, если поражение
диффузное и вовлекает все артерии
голени; однако она может соче-
таться с хромотой голени при бо-
лее проксимальном поражении. Та-
кая хромота при облитерирующем
тромбангиите возникает чаще, чем
при атеросклерозе, что связано с
более дистальным поражением при
тромбангиите. Пациенты обычно
жалуются на выраженную боль в
стопе, судороги в своде стопы, свя-
занные только с ходьбой. Они жа-
луются также на «одеревенелость»,
онемение той же локализации и по-
холодание стопы по ночам. Часто
такие больные используют различ-
ную ортопедическую обувь и обра-
щаются к подиаторам. Эта редкое
проявление перемежающейся хро-
моты обычно возникает в тяжелых
случаях артериальной недостаточ-
ности и нередко сочетается с болью
в покое. Такую перемежающуюся
хромоту можно спутать с артритами
или другими воспалительными за-
болеваниями стопы (ревматоидный
артрит, фасцикулит, метатарсал-
гия). Однако при вышеупомянутых
заболеваниях связь между нагруз-
кой и покоем не так очевидна.
В табл. 2.3 указаны принципы диф-
ференциальной диагностики.

Таблица 2.3. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты

Патология	Локализация боли	Характеристика боли	Связь с физической нагрузкой	Влияние отдыха	Влияние положения тела	Другие характеристики
Низкая переме- жающаяся хро- мота	Голень	Судороги	Связаны только с нагрузкой	Быстро проходит	Не влияет	Возникает при сход- ных условиях
Вариант кореш- кового синдрома	Иррадиация вдоль всей конечности, обычно по задней поверхности	Острая, стреля- ющая боль	В начале ходьбы	Проходит медленно (обычно сохраняет- ся и в покое)	Облегчение может наступить при раз- грузке позвоночного столба	В анамнезе пораже- ние позвоночника
Синдром сдав- ления вены	Голень	Тяжесть, распи- рающая боль	После тяжелой на- грузки	Проходит очень медленно	Облегчение насту- пает при поднима- нии конечности	Обычно у спортсме- нов с развитой мус- кулатурой
Венозная пере- межающаяся хромота	Вся конечность, но обычно хуже на бедре и в паху	Тоже	После ходьбы	Проходит медленно	То же	В анамнезе тромбоз глубоких вен, при- сутствуют симпто- мы поражения вен, отеки
Высокая пере- межающаяся хромота	Область тазобед- ренного сустава, бедро, ягодицы	Дискомфорт на грани боли, сла- бость в нижних конечностях	Связаны только с нагрузкой	Быстро проходит	Не влияет	Возникает при сход- ных условиях
Вариант кореш- кового синдрома	Область тазобед- ренного сустава, бедро, ягодицы (вдоль соответству- ющего дерматома)	Больше сла- бость, чем боль	После ходьбы или стояния в течение определенного промежутка време- ни	Проходит при оста- новке только в слу- чае перемены поло- жения тела	Облегчается сгиба- нием в пояснице (сидение или на- клон вперед)	В анамнезе пораже- ние позвоночника, провоцируется по- вышением внутри- брюшного давления
Артроз тазобед- ренного сустава	Область тазобед- ренного сустава, бедро, ягодицы	Дискомфорт на грани боли	После нагрузок различного уровня	Проходит медленно (обычно сохраняет- ся и в покое)	Удобнее сидеть расслабившись	Различного харак- тера, может быть связана с физиче- ской нагрузкой или погодой
Перемежающа- яся хромота стопы	Стопа, ее свод	Выраженная боль и онемение	Связаны только с нагрузкой	Быстро проходит	Не влияет	Возникает при сход- ных условиях
Артриты, другие воспалительные заболевания	То же	Тупая боль	После нагрузок различного уровня	Проходит медленно (обычно сохраняет- ся и в покое)	Иногда уменьшает- ся при отказе от но- шения тяжелых предметов	Различного харак- тера, может быть связана с физиче- ской нагрузкой

Существуют случаи, когда кли-
ническая картина не вполне укла-
дывается в рамки диагноза или ког-
да при ясном диагнозе она не соот-
ветствует выраженности заболева-
ния. Тогда могут оказаться полез-
ными неинвазивные методы диа-
гностики. Например, после выпол-
нения физического упражнения
боль может появиться при падении
давления на голени ниже 50 мм
рт.ст. Если же давление остается на
достаточно высоком уровне, то у
больного могут быть как минимум
две причины болевого синдрома.

Боль покоя при хронической кри-
тической ишемии — это обычно
ночная выраженная боль, локализу-
ющаяся в стопе дистальнее пред-
плюсны или в области трофической
язвы. Боль может быть настолько
сильной, что не купируется нарко-
тическими анальгетиками. Спящие
в горизонтальном положении паци-
енты просыпаются при появлении
боли, садятся, «баюкают» поражен-
ную конечность или идут к меди-
цинской сестре за очередной дозой
анальгетика. Все это приводит к
снижению боли за счет увеличения
перфузионного давления в дисталь-
ных сегментах конечности. Боль-
ные быстро обучаются этому спосо-
бу и в дальнейшем спят с опущен-
ной ногой. Эта боль весьма харак-
терна, но иногда врача смущают
появление гиперемии стопы и бы-
строе наполнение капилляров в ор-
тостатическом положении. При
возвращении конечности в гори-
зонтальное положение стопа при-
обретает «трупную бледность», что
указывает на болезнь Бюргера.

У больных с артритом мелких су-
ставов стопы (плюснефаланговых,
например) тоже возможно возник-
новение ночной боли, которая уме-
ньшается в ортостазе, что наблюда-
ется при дегенеративном остеоарт-
рите или ревматоидном артрите.
Такая боль нерегулярна, ее может
не быть в течение нескольких дней,
что отличает эту боль от ишемиче-

ской, возникающей в положении
лежа в любое время.

Боль при венозных заболеваниях
нижних конечностей не столь ха-
рактерна, как при артериальной па-
тологии, к тому же эта патология
легко распознается по ряду физика-
льных симптомов. Примером боли,
связанной с физической активно-
стью, может служить боль при уже
упомянутой проксимальной веноз-
ной окклюзии, однако в основном
она связана с клапанной недоста-
точностью. Выраженный болевой
синдром нетипичен для этого со-
стояния. Тем не менее следует
осторожно относиться к пожилым
больным с болью и варикозно-рас-
ширенными венами, особенно если
этим заболеванием пациент страда-
ет длительное время, а боль появи-
лась недавно. Такие больные могут
страдать и заболеванием артерий.
Обычно боль при хронической ве-
нозной недостаточности описыва-
ется как «тянущая», «жгучая», «да-
вящая» в области варикозно-рас-
ширенных вен, тогда как тяжесть в
ногах и повышенная утомляемость
более характерны для недостаточ-
ности глубоких вен. Вся симптома-
тика уменьшается в приподнятом
положении конечности, хотя пона-
чалу ощущение жгучих и тянущих
болей может усиливаться.

Венозный тромбоз обычно не со-
провождается острой болью до воз-
никновения выраженной воспали-
тельной реакции, когда появляется
боль по ходу пораженного венозно-
го ствола. Отечность конечности
нередко сопровождается умеренной
болью или дискомфортом и тяже-
стью; выраженная боль может воз-
никнуть лишь в том случае, если
пациент находится в вертикальном
положении длительное время, или
при значительном препятствии от-
току крови в случае венозного
тромбоза (венозная хромота). Не-
смотря на вариабельность симпто-
матики при венозной патологии,
достаточно четко прослеживается

связь между болью в положении
стоя и ее купированием в горизон-
тальном положении. Нетрудно про-
вести дифференциальную диагнос-
тику причин при значительном ди-
скомфорте, который возникает при
длительном стоянии у пациентов с
хронической венозной недостаточ-
ностью, и неудобстве, ассоциирую-
щемся с лимфедемой (см. ниже).

Пациентов с другими причинами
происхождения боли в конечностях
часто направляют к сосудистому
хирургу на основании ложного
предположения, что боль имеет со-
судистый генез, поэтому ангиохи-
рург должен быть готовым распо-
знать неваскулогенные болевые
синдромы, связанные с неврологи-
ческими или мышечными рас-
стройствами. Как уже отмечалось,
боль при артритах или ишиасе до-
статочно характерна. Две другие
причины болевого синдрома могут
маскироваться под сосудистые бо-
ли. Одна из них — периферический
неврит — обычно встречается при
сахарном диабете, и врач может
ошибочно принять начальные про-
явления диабетической нейропатии
за признаки хронической артериа-
льной недостаточности, чему спо-
собствуют отсутствие пульсации на
периферических артериях и трофи-
ческие нарушения у таких пациен-
тов. Более поздние стадии диабети-
ческой нейропатии обычно безбо-
лезненны и сопровождаются невро-
логической симптоматикой, однако
на ранних стадиях эти симптомы
могут быть незаметными, ограни-
чиваясь легкой и мозаичной поте-
рей тактильной, вибрационной чув-
ствительности.

Следующая причина болевого
синдрома конечности — рефлектор-
ная симпатическая дистрофия, или
малая каузалгия. Боль носит жгучий
характер, как при невритах. Боль-
шая каузалгия, связанная с непол-
ным пересечением нерва, обычно
легко распознается; малую же, со-
провождающую минимальную трав-

му нерва или острые сосудистые
нарушения, такие как венозный
или артериальный тромбозы, необ-
ходимо принимать во внимание
при осмотре пациента. Вышеука-
занная форма каузалгии встречает-
ся также после операций на меж-
позвоночных дисках и связана с
«травмой» при длительно существу-
ющей корешковой компрессии. В
этом случае такую форму каузалгии
путают с «арахноидитом». Обычно
при таких состояниях наблюдаются
симптомы дисбаланса вегетативной
нервной системы, которые ошибоч-
но принимаются за признаки сосу-
дистого поражения. Конечность
вначале может быть горячей и су-
хой, позже становится цианотич-
ной, прохладной на ощупь. Трофи-
ческие нарушения, которые могут
развиться, не характерны для арте-
риальной недостаточности. Боль не
всегда поверхностная, жгучая и чет-
ко локализованная в соответствую-
щем соматоме, как это описывается
в литературе. Если есть достаточ-
ные основания подозревать каузал-
гию, то уменьшение болей после
внутриартериального введения 10
или 15 мг толазолина в проксима-
льнее расположенный сосуд и по-
сле паравертебральной симпатиче-
ской блокады может помочь в уточ-
нении диагноза.

После тщательного сбора ана-
мнеза осмотр пациента при боли в
конечности обычно производит уже
«предвзято» настроенный врач, в
этом случае трудно соблюдать сис-
тематичный подход. Несмотря ни
на что, необходимо проводить пол-
ное физикальное обследование.
При соблюдении систематичности
можно выявить ранее не обнару-
женные диастолическую гипертен-
зию, шум в проекции сонной арте-
рии, мерцательную аритмию, анев-
ризму аорты. Необходимо докумен-
тировать состояние пульсации пе-
риферических артерий, что может
оказаться полезным в дальнейшем.
Обследование живота должно быть

шире, чем просто пальпация перед-
ней брюшной стенки в поисках
аневризмы. Например, систоличе-
ский шум в нижних отделах живота
может быть единственным призна-
ком, подтверждающим поражение
артерий аортобедренного сегмента
у больных с высокой перемежаю-
щейся хромотой, так как у них мо-
жет пальпироваться пульсация бед-
ренных артерий, что связано с не-
высоким градиентом артериального
давления (10 мм рт.ст. в покое) на
участке гемодинамически значимо-
го стеноза.

У таких пациентов (с критиче-
скими стенозами подвздошных ар-
терий) может исчезнуть ранее су-
ществовавшая пульсация на артери-
ях стоп при нагрузке, вызывающей
перемежающуюся хромоту, в связи
с выраженным падением перифери-
ческого сосудистого сопротивления
и перераспределением кровотока в
мышечные массивы проксимальнее
уровня стеноза. В этом смысл изме-
рения периферического артериаль-
ного давления при тесте на беговой
дорожке. Существует еще одна при-
чина перемежающейся хромоты
при пальпируемом пульсе на арте-
риях стоп. При возникновении по-
добной симптоматики у молодых
пациентов можно заподозрить син-
дром «ловушки» подколенной арте-
рии и перепроверить пульсацию на
стопах в состоянии подошвенного
сгибания или пассивного тыльного
сгибания.

Пальпация пульса. Пульсацию
бедренных артерий иногда трудно
пропальпировать у мускулистых
или тучных пациентов, в этом слу-
чае может помочь пальпация над
верхней ветвью лонной кости в по-
ложении наружной ротации бедер,
где артерии лежат на 1,5—2 шири-
ны пальца латеральнее лонного бу-
горка и покрыты меньшим слоем
жировой ткани. Пальпация пульса-
ции подколенной артерии даже у
опытного клинициста вызывает за-
труднения — до такой степени, что

при четкой пульсации в подколен-
ной ямке можно подозревать анев-
ризму. Методика определения пу-
льсации такова: пациент находится
в положении лежа при частично со-
гнутой в коленном суставе конеч-
ности, врач охватывает пальцами
коленный сустав таким образом,
что межфаланговые суставы каса-
ются сухожилий, ограничивающих
подколенную ямку, а подушечки
пальцев слегка пальпируют центр
подколенной ямки, причем конеч-
ность как бы опирается на пальцы
исследователя.

Локализация пульсации задней
берцовой артерии в ямке позади
медиальной лодыжки, а артерии
тыла стопы — на тыле стопы между
первой и второй плюсневыми кос-
тями хорошо известна. Менее изве-
стен тот факт, что примерно у 10 %
здоровых людей пульсация на од-
ной из артерий стопы не определя-
ется. В таких случаях полезно разы-
скать на стопе пульсацию латераль-
ной лодыжковой ветви малоберцо-
вой артерии — выше и медиальнее
латеральной лодыжки. Теплое по-
мещение и легкие прикосновения к
коже облегчают поиск пульсации
артерий стопы. В противном случае
остается надеяться, что частота пу-
льса исследователя и пациента не
совпадет. Наконец, очень важно
выслушивать шумы по ходу круп-
ных артерий, особенно выше места
ослабления пульсации. Удивитель-
но, насколько часто врачи даже не
аускультируют живот в проекции
подвздошных артерий при наличии
стенозов.

Признаки выраженной ишемии
конечности. Выраженная перемежа-
ющаяся хромота может сопровож-
даться атрофией мышц голени; час-
то этот симптом пропускается, не-
смотря на односторонность и асим-
метрию в строении конечностей.
Еще один часто встречающийся
признак ишемии — снижение рос-
та волос на тыльной поверхности
пальцев и стопы, что может сопро-

вождаться утолщением ногтевых
пластинок. Более выраженные тро-
фические изменения в виде атро-
фии кожных покровов и подкож-
ных тканей до появления «скелето-
образной» стопы обычно не прояв-
ляются в отсутствие ишемической
боли покоя. Отсроченное заполне-
ние капиллярного ложа после сдав-
ления пальца и медленное венозное
заполнение после перевода конеч-
ности в вертикальное положение
тоже являются признаками выра-
женной ишемии.

Симптом Бюргера (трупная блед-
ность при подъеме ноги над уров-
нем кровати и гиперемия при опус-
кании конечности) возникает
вследствие очень ограниченного
притока крови и хронической дила-
тации посткапиллярных венул. Па-
льцы опущенной стопы могут быть
настолько гиперемированы и после
снятия давления заполняться так
быстро, что неопытный врач может
связать этот признак с наличием
гиперемического синдрома, а не с
ишемией конечности. Локализо-
ванные бледность или цианоз, со-
провождающиеся медленным за-
полнением капиллярного русла,
обычно являются предвестниками
гангрены или язвообразования. На
этой стадии ишемии стопа может
быть отечна, так как больные по-
стоянно держат конечность в опу-
щенном положении в попытке уме-
ньшить ишемическую боль покоя.

Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!