РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Тема №5
Осложнения дентальной имплантации и их лечение
Продолжительность элективного занятия: 180 минут.
Место проведения занятия: учебная комната.
Цель обучения: изучить осложнения, которые могут возникнуть во время операции имплантации, в раннем послеоперационном периоде, поздние осложнения, а также осложнения при проведении второго этапа операции при двухэтапной имплантации. Знать профилактику, клиническую картину, диагностику осложнений и способы лечения.
Изложение содержания занятия
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Перелом инструмента
Чаще ломаются фиссурные боры во время препарирования костного ложа под пластиночные имплантаты, реже – сверла для препарирования костного ложа для имплантатов винтовой и цилиндрической формы. Основной причиной переломов фиссурных боров являются чрезмерный нажим на инструмент во время продольного сверления ложа имплантата, а также неправильные температурные режимы стерилизации.
Оставшуюся в кости часть сломанного инструмента необходимо удалить.
Пенетрация дна верхнечелюстного синуса и полости носа
Причинами пенетрации могут быть неправильное определение высоты альвеолярного отростка по ортопантомограмме, а также чрезмерное давление на инструмент.
Если пенетрация дна верхнечелюстного синуса или грушевидного отверстия произошла во время препарирования направляющего канала, необходимо измерить расстояние от гребня альвеолярного отростка до места перфорации. Для этого можно использовать глубиномер. Дальнейшее формирование костного ложа необходимо проводить инструментами, высота которых будет меньше измеренного расстояния (как минимум на 1 – 2 мм). Установленный соответствующий этим размерам имплантат будет отделяться от дна верхнечелюстного синуса или полости носа толщиной кости в 1 – 2 мм.
|
|
|
Если пенетрация произошла во время работы сверлом, метчиком, целесообразно:
- отказаться от установки имплантата в данном месте и, если позволяют условия, провести имплантацию рядом;
- установить внутрикостный элемент имплантата, высота которого на 2 мм меньше глубины сформированного ложа. При этом перед его установкой необходимо ввести собранную с инструмента костную стружку или гидроксиапатит в верхнюю часть ложа.
Если планировалась установка одноэтапного винтового имплантата и произошла пенетрация, то целесообразно провести двухэтапную имплантацию.
Повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нижнечелюстного нерва
Причинами повреждения стенки нижнечелюстного канала и травма n. alveolaris inferior являются неправильное определение расстояния от края альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала, неправильное определение размеров имплантата, небрежное препарирование костного ложа.
|
|
|
Следует отметить, что не всегда вскрытие стенки нижнечелюстного канала вызывает необратимое повреждение нижнечелюстного нерва. Вскрытие стенки канала может привести к образованию внутриканальной гематомы и сдавлению нерва. В этом случае частично утраченная чувствительность в зоне иннервации нижнечелюстного нерва постепенно восстанавливается в течение 2 – 3 недель.
При остеопорозе нижней челюсти стенка нижнечелюстного канала может иметь отверстия. В этом случае снижение чувствительности является следствием кровоизлияния в костно-мозговые пространства и отека стромы костного мозга, вызывающих сдавление нижнелуночкового нерва. При этом наблюдаются парестезии или частичная потеря чувствительности нижней губы, которые наступают на следующий день после операции и постепенно исчезают на 5 – 7 день. В данной ситуации назначают антигистаминные препараты, аспирин.
Если нарушение чувствительности нижней губы явилось следствием повреждения нижнелуночкового нерва и имплантат располагается в нижнечелюстном канале, – показано удаление имплантата и назначение симптоматического лечения: прозерин, витамины группы В, вазоактивные препараты, физиолечение.
|
|
|
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К ранним осложнениям относят неудовлетворительно протекающий послеоперационный период (до 1 месяца после операции): возникновение гематомы и кровоизлияния, расхождение швов, воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях, болевой синдром. В указанных случаях проводится симптоматическая терапия.
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В период репаративной регенерации костной ткани могут наблюдаться осложнения, свойственные как одноэтапной, так и двухэтапной методикам операции, а также типичные только для каждой из них.
Общими осложнениями, которые могут иметь место после любой методики имплантации, являются периимплантит и отторжение имплантата.
Периимплантит – это воспалительный процесс в области десневой манжетки и на ограниченном участке раздела имплантат/костная ткань, сопровождающийся резорбцией костной ткани, образованием костных карманов и замещением резорбированных участков грануляционной тканью в зоне воспаления.
|
|
|
Выделяют 4 класса периимплантита.
I класс – незначительное горизонтальное снижение уровня кости с образованием минимального дефекта окружающей имплантат костной ткани.
II класс – умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием изолированного одностороннего вертикального дефекта костной ткани на границе раздела имплантат/кость.
III класс – умеренно выраженное снижение горизонтального уровня по периметру имплантата.
IV класс – выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование вертикального дефекта вокруг имплантата с резорбцией одной из стенок кости альвеолярного отростка.
Причинами периимплантита могут быть:
- образование гематомы над заглушкой и ее нагноение, несоблюдение принципов атравматического препарирования костного ложа;
- неадекватное закрытие операционной раны;
- рубцы, мелкое преддверие полости рта;
- неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.
Периимплантит после одноэтапной методики проявляется болезненностью при надавливании на имплантат, гиперемией и отеком слизистой оболочки, окружающей выступающую в полость рта часть имплантата.
Лечение в данном случае сводится к следующим мероприятиям:
- удаление налета с выступающей в полость рта части имплантата (р-р соды);
- детоксикация поверхности имплантата раствором лимонной кислоты в течение 1 минуты;
- обработка десневой манжетки антибактериальными гелями;
- противовоспалительная терапия (линкомицин, аспирин, метронидазол и др.).
Если в результате проведенного лечения купировать воспалительные явления не удалось или через некоторое время наблюдается рецидив периимплантита, показано удаление имплантата. Кроме того, следует учитывать, что лечению при использовании одноэтапной методики подлежат только первые два класса периимплантита.
При III и IV классах показано удаление одноэтапных имплантатов и ревизия костного ложа.
Реимплантацию можно провести через 2 – 3 недели на расстоянии 2 – 3 мм от места первоначального вмешательства, или через 1 – 1,5 месяца, если можно установить в том же участке внутрикостный элемент двухэтапного имплантата большего диаметра, или через 6 месяцев, применив имплантат, аналогичный по форме и размерам удаленному.
Клиническая картина периимплантита при двухэтапной имплантации в области введенного во время первого этапа внутрикостного элемента имеет свои особенности. Как правило, через 2 – 3 недели после операции появляются ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области слизистой оболочки, покрывающей внутрикостный элемент. Предвестниками периимплантита при двухэтапной методике являются сохраняющийся в течение недели после операции отек и подвижность участка слизистой оболочки в месте установленного внутрикостного элемента.
Рентгенологически определяется очаг резорбции вдоль границы раздела имплантат/кость или образование костного кармана.
Лечение периимплантита I и II классов необходимо начинать с иссечения слизистой оболочки и удаления заглушки из внутрикостного элемента, промывания разреза и внутренней части резьбы имплантата и установления ФДМ. По сути, необходимо провести второй этап операции и назначить противовоспалительное лечение. Как правило, эти мероприятия являются эффективными, и воспалительные явления исчезают в течение 3 – 4 дней.
При I классе периимплантита через 1 неделю после купирования воспалительных явлений следует выкрутить ФДМ, промыть внутреннюю резьбу и установить заглушку. Рану при этом не зашивают. Через 3 – 4 дня за счет ретракции формирующегося рубца рана обычно закрывается; впоследствии необходимо только наблюдение до второго этапа операции.
При II классе периимплантита, спустя 10 – 14 дней после купирования воспалительных явлений, можно произвести ревизию костного кармана, обработку и детоксикацию поверхности имплантата, заполнение костного кармана остеокондуктивным (лучше в сочетании с остеоиндуктивным) материалом, изоляцию имплантата и заполнение остеопластическим материалом дефекта от окружающих тканей при помощи барьерной мембраны и закрытие операционной раны.
При III классе периимплантита можно провести такой же курс комплексного лечения, как и при II классе, с последующей пластикой костного дефекта при помощи методики направленной регенерации тканей. Такая схема позволяет добиться восстановления объема кости, окружающей внутрикостный элемент имплантата.
Аналогичный подход можно применить и при имплантите IV класса. Однако следует учитывать, что шансы на успех при этом минимальны. Проводят удаление имплантата с ревизией костного ложа и последующей реимплантацией через 4 – 6 месяцев.
Отторжение имплантата
В отличие от периимплантита отторжение имплантата представляет собой воспалительный процесс, начинающийся в окружающей кости и, как правило, не связанный с распространением воспаления из области раздела имплантата/слизистая оболочка.
По своей сути отторжение имплантата – это острый очаговый остеомиелит, развивающийся в окружающей имплантат костной ткани.
Различают два варианта отторжения имплантата, имеющие различную клиническую картину и последствия.
1. Образование грануляционной ткани между костью и поверхностью имплантата.
Причинами отторжения в данном случае являются:
- термическое повреждение костной ткани во время препарирования ложа;
- срыв репаративной регенерации кости в результате бактериальной контаминации поверхности имплантата или изменения гормонального фона, регулирующего процесс остеогенеза.
Клиническая картина при этом: через 7 – 14 дней после установки одноэтапного имплантата наблюдается его подвижность, умеренная гиперемия и отек десневой манжетки. Через 14 – 20 дней подвижность имплантата увеличивается.
При использовании двухэтапной методики через 14 – 20 дней могут появиться гиперемия, отек, свищ над внутрикостным элементом. В дальнейшем через 1 – 2 недели происходит его самопроизвольное выталкивание грануляционной тканью, после чего воспалительные явления купируются. Рентгенологически определяется зона деструкции кости шириной до 1 мм по периметру внутрикостной части имплантата.
Лечение сводится к удалению имплантата (если он остается в ложе) и щадящей ревизии образовавшегося на его месте дефекта кости. Повторную имплантацию в том же участке можно проводить не ранее, чем через 6 – 8 месяцев.
2. Образование секвестра кости, включающего в себе имплантат. Причинами такого отторжения могут быть:
- значительное нагревание кости во время препарирования костного ложа имплантата;
- остеопороз (остеосклероз) участка кости с низким уровнем кровоснабжения. Такое состояние иногда встречается в области премоляров нижней челюсти при узких альвеолярных отростках.
Данный вариант отторжения имплантата имеет характерную клиническую картину. После операции, обычно через 2 – 3 дня, пациенты жалуются на постоянную ноющую боль в области имплантата. Определяется отек, гиперемия слизистой. Через 2 – 3 недели имплантат становится подвижным. При таком варианте отторжения показано удаление имплантата; как правило, он удаляется вместе с секвестром кости. После чего необходимо произвести щадящую ревизию дефекта, который можно тампонировать йодоформной турундой, провести курс комплексной противовоспалительной терапии. Этот вариант отторжения наблюдается редко и только при установке имплантатов в область узких альвеолярных отростков, имеющих I тип архитектоники. В результате образуется дефект альвеолярного отростка, который, как правило, не позволяет провести повторную имплантацию в том же месте.
Перемещение (миграция) внутрикостного элемента имплантата
в верхнечелюстную пазуху
Это одно из самых неприятных и труднообъяснимых осложнений. Может произойти в период от 1 до 3 месяцев после имплантации. Чаще наблюдается при субантральной установке внутрикостных элементов цилиндрической и винтовой формы высотой 8 – 10 мм.
Можно предположить, что перемещение имплантата в полость пазухи может происходить в период резорбции окружающей имплантат кости при фенестрации слизистой оболочки пазухи над ним и за счет циклического, создаваемого при носовом дыхании отрицательного давления в верхнечелюстной пазухе.
Для удаления имплантата применяется оперативный доступ – синусотомия.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!