Основные принципы интенсивной терапии.
– Антимикробная терапия
– Санация источника инфекции/ Профилактика инфекций
– Инфузионная терапия:
1. Кристаллоиды являются препаратами выбора в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (1B).
2. Не следует использовать препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (1B).
– Вазопрессоры:
1. Использование вазопрессоров направлено на поддержание САД ≥65 мм рт. ст. (1C).
2. Норадреналин является препаратом выбора среди вазопрессоров
– Инотропная терапия: Инфузия добутамина в дозе до 20 мкг/кг/мин. может быть назначена или добавлена к вазопрессорам в следующих случаях: а) дисфункция миокарда, выражающаяся в виде роста давления наполнения и низкого сердечного выброса, б) сохраняющиеся симптомы гипоперфузии, несмотря на достигнутый адекватный внутрисосудистый объем и нормальное САД (1C).
– Кортикостероиды: Не использовать гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока у взрослых, если инфузионная терапия и вазопрессоры способны поддерживать стабильную гемодинамику. При нестабильной гемодинамике возможно использование внутривенного гидрокортизона в дозе 200 мг в день
– Использование препаратов крови: После устранения тканевой гипоперфузии и в отсутствие таких состояний, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение, ИБС, трансфузия эритроцитоврекомендована при уровне гемоглобина <70 г/л. Целевой уровень гемоглобина у взрослых составляет 70–90 г/л (1B).
|
|
|
– ИВЛ при септическом ОРДС
1. Целевой дыхательный объем у пациентов с септическим ОРДС составляет 6 мл/кг прогнозируемой массы тела (1A по срав- нению с 12 мл/кг).
2. У пациентов с ОРДС необходимо измерять давление плато, и начальный лимит давления плато должен устанавливаться ≤30 см вод. ст. (1B).
3. ПДКВ (РЕЕР) должно использоваться для предотвращения спадения альвеол в конце выдоха (ателектотравма) (1B).
4. У пациентов с септическим ОРДС средней и высокой степени тяжести предпочтительно использование стратегий, предполагающих высокий уровень РЕЕР (2C).
5. Рекрутмент-маневр следует использовать у пациентов с тяжелой рефрактерной гипоксемией (2C).
6. Пронпозицию у пациентов с септическим ARDS следует использовать при соотношении PaO2/FiO2<100 мм рт. ст. в учреждениях, где есть опыт использования этого метода (2B).
7. Септическим пациентам на ИВЛ необходимо приподнимать головной конец кровати на 30–450, чтобы снизить риск аспирации и предотвратить развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии ВАП
– Почечно-заместительная терапия
– Профилактика тромбоза глубоких вен
Острые осложнения сахарного диабета. Виды. Причины. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
|
|
|
Острые осложнения сахарного диабета:
Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)
Гипогликемия и гипогликемическая кома
1. Диабетический кетоацидоз - требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность. Провоцирующие факторы:
– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
– манифестация СД, особенно 1 типа;
– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; – хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
|
|
|
– беременность.
Клиническая картина: Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты:
• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• восстановление электролитного баланса и КЩС;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
|
|
|
Провоцирующие факторы : рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).
Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго-анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет. Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты:
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление электролитного баланса;
• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).
Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз) - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л).
Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия. Провоцирующие факторы при СД
• Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.
• Почечная или печеночная недостаточность.
• Злоупотребление алкоголем.
• Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств.
• Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии).
• Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.
• Беременность.
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты
• Уменьшение образования лактата.
• Выведение из организма лактата и метформина.
• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.
• Устранение провоцирующих факторов
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!