Глава 2. Преодоление афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов
Организация и содержание констатирующего эксперимента по изучению афазии при ОНМК
В экспериментальном исследовании принимали участие 46 больных в возрасте от 31 года до 72 лет с нарушениями речевой и других высших психических функций (ВПФ) в ранней постинсультной стадии, проходящих лечение в неврологическом отделении №2 Клинической больницы №8 г.Ярославля.
Экспериментальная группа отбиралась из общего числа больных, проходящих лечение в отделении, при условии их выхода из состояния комы.
Цель констатирующего эксперимента состояла в выявлении особенностей общего состояния больных (сознания, ориентации в окружающем и др.), состояния речевой и неречевых высших психических функций (ВПФ). Обследование состояло из 5-и блоков:
Блок 1 - Психолого-педагогическое наблюдение за общим состоянием больных и их поведением.
Блок 2 - Обследование состояния актов еды и одевания.
Блок 3 - Изучение способности к восприятию слова.
Блок 4 - Исследование способности к воспроизведению слова.
Блок 5 - Распределение больных по формам афазии.
Использовалась модифицированная методика нейропсихологического обследования А.Р. Лурия, модифицированная Т.Г. Визель (см. Приложение 1).
Количественная оценка проводилась по 4-х балльной шкале: 0 баллов - правильное выполнение заданий; 1 балл - выполнение заданий более чем на 50%: 2 балла - выполнения заданий на 25%; 3 балла - невыполнение заданий или отказ от них.
|
|
|
Блок 1.В рамках данного блокаизучались степень загруженности сознания больных, особенности их эмоционального реагирования, выносливость. Наблюдения велись, начиная со 2-3-го дня после поступления больных в стационар - во время прихода родственников, специалистов, во время занятий. Фиксировалось состояние сознания, эмоциональной сферы, ориентации в окружающем, выносливости. Отмечалось насколько больной понимает факт прихода врача, логопеда, узнает ли родственников, сразу ли откликается на имя или вообще не откликается; понимает ли и насколько, назначения бытовых предметов; понимает ли действия персонала по выполнению лечебных процедур; адекватно ли эмоционально реагирует на ситуации, связанные с лечением и режимными моментами, на приход специалиста, на интонацию и смысл обращений к нему; имеются ли признаки адекватного эмоционального осознания болезни, например, понимает ли он цель прихода логопеда; высказывает ли желание контактировать с ним, вызывает ли знаки отказа при предъявлении заданий; насколько быстро истощается. Несостоятельность в этих видах поведения, трактовалась как результат диашизных тормозных влияний, выходящих за пределы пораженной площади и распространяющихся на непораженные, и, в первую очередь, на лобные доли мозга.
|
|
|
Основные результаты, полученные поблоку 1,показали, чтоу 30 (65,8 %) больных было загружено сознание: у 3 больных - частично, у 7 больных грубо с потерей ориентации в ситуации и соответственно они были полностью недоступны нейропсихологическому и логопедическому обследованию. У остальных 6 (24,2 %) больных сознание было сохранным. У этих же больных отмечалась недостаточность эмоциональной сферы.
В таблице 1 приведены суммарные результаты распределения больных в зависимости от оценки степени осознанности больным ситуации, ориентации в окружающем, эмоциональных реакций:
Таблица 1
Показатели степени изменений у больных сознания и эмоциональной сферы (Блок 1 констатирующего эксперимента)
| Функции | Баллы | Всего | |||
|
| |||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Число больных | |||||
| Степень неосознанности ситуации | 6 | 3 | 7 | 30 | 46 |
| Изменения эмоциональных реакций | 8 | 18 | 10 | 10 | 46 |
Приведенные показатели свидетельствуют о том, что 30 больных из 46 находились в острой стадии инсульта в той или степени оглушенности. Эмоциональные функции оказались у них более сохранными и устойчивыми, чем функция осознания. Их присутствие можно было наблюдать независимо от полноты осознания ситуации.
|
|
|
Блок 2.По данному блокувелись наблюдения за больными во время приема пищи и одевания. Выявлено, что у 26 больных имелись гемипарезы, не позволяющие им самостоятельно есть и одеваться. Эти затруднения мы расценили как естественные и не требующие специального психолого-педагогического изучения. Однако, у 8 больных, которые тоже не справлялись с актами еды и одевания, выраженных параличей и парезов конечностей не оказалось. Их несостоятельность была оценена как следствие апраксии еды и одевания. У 6 из этих 8 больных регистрировались правополушарные очаги поражения, у 2-х - левополушарные. В таблице 2 приведены показатели распределения больных по степени выраженности у них данных видов апраксии:
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от степени выраженности апраксии еды и одевания
| Показатели праксиса еды | Показатели праксиса одевания | ||
| Функции | Число больных | Функции | Число больных |
| Ест с помощью ложки самостоятельно, но медленно, с поисками поз | 4 | Одевается правильно | 3 |
| Ест с помощью ложки, но не ловко, роняя ложку и пытаясь пользоваться рукой без ложки | 2 | Одевается сам, но неловко | 2 |
| Ест ложкой, но с помощью посторонных | 1 | Не находит способа одеться | 1 |
| Не может есть ложкой | 1 | Одевается с помощью | 1 |
| Отказывается одеваться | 1 | ||
| Всего | 8 | 8 | |
Блок 3. Изучение способности к восприятию слова предполагало 2 этапа:
|
|
|
.1. Выявление неречевого слухового восприятия.
В рамках данного блока обследовалась способность больных к распознаванию: стимулы - неречевые шумы (природные и предметные), музыкальные разных жанров (полька, марш, вальс, колыбельная), звукоподражания, которые предъявлялись в магнитофонной записи, в произвольном порядке.
Выявлено, что восприятие природных и предметных шумов вызывало затруднения практически у всех больных:
Таблица 3
Результаты исследования способности больных к распознаванию звуков
| Уровни | неречевые шумы | музыкальные стимулы разных жанров | звукоподражание | |
| природные | предметные | |||
| высокий | - | - | - | - |
| выше среднего | - | - | - | 2 (3%) |
| средний | - | 3 (7%) | 6 (14%) | 4 (11%) |
| низкий | 46 (100%) | 43 (93%) | 40 (86%) | 40 (86%) |
Этот факт не явился неожиданным: именно природные и предметные шумы являются, согласно данным лингвистики, первоисточниками формирования фонетико-фонематической системы языка в антропо- и онтогенезе [13]. Полученные результаты подтверждают базисную роль невербальных компонентов слухового восприятия для вербальной способности.
.2. Выявление функции восприятия слова.
Предъявлялись реальные, находящиеся вокруг предметы и изображенные на картинках, в том числе стилизованные. Давалось задание показать предмет по названию, воспринятому на слух. Предъявлялись также слова с оппозиционными фонемами. Больной должен показать соответствующие предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов.
Анализ результатов по данному блоку показал, что у 30-и больных из 46-и со всеми формами имело место отчуждение смысла слова (непонимание смысла слова), свидетельствующее о нарушении речевого слухового гнозиса. В таблице 4 показано, что принципиально важное для понимания речи отчуждение смысласлова имелось у больных с разными формами афазии, а не только при сенсо-моторной афазии. Обращает на себя внимание, что у больных с комплексной моторной и сенсо-моторными афазиями восприятие слова нарушено практически в равном соотношении. Нормативные показатели у обследованных больных отсутствовали:
Таблица 4
Распределение степени выраженности отчуждения смысла слова по разным формам афазии
| Форма афазии | Оценки в баллах | Всего | |||
|
| Число б-х | % | |||
| 1 | 2 | 3 | |||
| Число больных | |||||
| Больные с комплексной (афферентно-эфферентная) моторная афазией | 7 | 10 | 1 | 18 | 39,5 |
| Больные со смешанной сенсо-моторной афазией | 1 | 10 | 9 | 20 | 43,4 |
| Больные с динамической афазией | 1 | 5 | - | 6 | 12,8 |
| Больные с тотальной афазией | 2 | 2 | 4,3 | ||
| Всего | 9 | 25 | 12 | 46 | 100 |
Блок 4. Исследование способности к воспроизведению слова предполагало несколько этапов:
.1. Воспроизведение единичных кистевых и пальцевых поз (кинестетический праксис).
Давалось задание воспроизвести ряд поз кисти и пальцев. Неспособность выполнить действия расценивалась как наличие у больного кинестетической апраксии (апраксии позы), обусловленной поражением постцентральных зон левого полушария.
.2. Воспроизведение серий кистевых и пальцевых поз: кулак-ладонь-ребро; кулак - кольцо - ладонь и пр.
Неспособность выполнить эти действия расценивалась как наличие у больного кинетической апраксии, обусловленной поражением прецентральных (премоторных) зон левого полушария.
По результатам выполнения тестов констатировано, что кинестетическая и кинетическая апраксия имелась преимущественно у больных с моторными афазиями. Ошибки в воспроизведении поз больными с сенсорной афазией носили не специфический, а нейродинамический характер. Вместе с тем, как было показано выше, практически у всех больных с моторной афазией затруднения в восприятия слова. Это свидетельствует, на наш взгляд, о том, что слух и речь, таким образом, более интимно связаны, чем речь и движение, хотя, безусловно, и эта связь имеет важное значение.
.3. Воспроизведение оральных поз.
Давалось задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т.д.):
Неспособность выполнить данный тест расценивалась как наличие оральной апраксии, обусловленной поражением нижнетеменной области левого полушария.
.4. Воспроизведение артикуляционных поз и серий поз, т.е. афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса.
Давалось задание повторить отдельные звуки и слоги, а также слова и серии слов, различных по звуковой и слого-ритмической структуре. Неспособность повторять предъявляемые речевые единицы при условии их узнавания считалось показателем наличия у больного артикуляционной апраксии и соответственно о поражении нижнетеменной зоны головного мозга.
Полученные данные подтверждают также имеющиеся в литературе представления о том, что в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) отсостояния гностико-праксической базы, т.е. в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы [6] (Т.Г. Визель (2002) Н.М. Лапина (2004).
Блок 5. В рамках этого блока определялась форма афазии. Для этого осуществлялось логопедическое и нейропсихологическое обследование особенностей речи и других ВПФ больных, проводился анализ результатов тестирования в соответствии с критериями, содержащимися в классификации афазий А.Р.Лурия. Учитывая острый период заболевания, и, следовательно, наличие симптомов "зашумляющих" основной синдром, вывод о конкретной форме афазии делался на основании превалирующих, наиболее выпукло выступающих расстройств. В результате больные распределялись по формам афазии следующим образом:
Таблица 5
Распределение больных по формам афазии
| Формы афазии | Число больных | Проценты (%) |
| Сенсо-моторная | 18 | 39,5 |
| Комплексная (афферентно-эфферентная) моторная | 20 | 43,4 |
| Динамическая | 6 | 12,8 |
| Тотальная | 2 | 4,1 |
| Всего | 46 | 100 |
Как и ожидалось, больные со смешанной сенсо-моторной афазией составили основной контингент - 20 чел. Речевые расстройства у них были наиболее тяжелыми. Средняя и легкая степень нарушений речи отмечалась редко.
Результаты констатирующего эксперимента показывают, что независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания.
Помимо грубых речевых расстройств, значимыми являются явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.
В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков; наиболее значим распад аудиовизуальных связей.
Таким образом, на начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности.
При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению.
Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова как интегративного единства.
Проводимые восстановительные занятия должны способствовать реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность.
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 358; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!