Случаи из терапевтической практики 9 страница
773
Ирвинг Ялом
живает происходящее, и сам осторожен, говоря о возмути-
теле общественного спокойствия.
Один начинающий терапевт вел группу подготовки
больничных медсестер. Через взгляды, которыми обмени-
вались украдкой члены группы на первой встрече, он дога-
дался, что в группе было молчаливое, но сильное противо-
стояние между молодыми прогрессивными медсестрами и
старшими консервативными медсестрами-методистами.
Терапевт почувствовал, что проблема — глубокое про-
никновение в табуированную область власти и руководства
в сфере медобслуживания — слишком чувствительна и по-
тенциально взрывоопасна, если ее затронуть. Супервизор
сказал ему, что в сложившейся ситуации очень важно не
довести ее до взрывоопасного состояния, что группе необ-
ходимо прояснить существующее положение и что, кроме
него, вряд ли кто-нибудь в группе сможет это сделать. На
следующей встрече терапевт сделал все так, как посовето-
вал ему супервизор: минимизировал возможность возник-
новения потенциальной оборонительной позиции; он ска-
зал группе, что почувствовал иерархическую борьбу между
начинающими медсестрами и методистами, но что он со-
мневался, говорить ли ему об этом, из-за страха, что начи-
нающие медсестры станут отрицать это или набросятся на
старших медсестер, а те впадут в ярость или со злости поки-
нут группу. Его комментарий оказался в высшей степени
полезным и ввел группу в открытое и конструктивное ис-
следование жизненно важной темы.
|
|
|
Активация здесь-и-сейчас
Каждый терапевт должен развивать техники, созвучные с
его стилем. Гораздо важнее овладения новыми техниками
является полное понимание стратегии и теоретических ос-
нований, на которых должна основываться любая эффек-
тивная техника.
774
Случаи из терапевтической практики
Я считаю, что терапевт «мыслит здесь и сейчас». Если
его мышление работает в таком русле достаточно долго, он
рефлекторно ведет группу в здесь-и-сейчас. Иногда я чув-
ствую себя пастухом, сгоняющим стадо в вечно тесный
загон; я перехватываю отклоняющиеся, исторические или
«отвлеченные» суждения, как отбившихся от стада овец, и
загоняю их обратно в стойло. Как только в группе поднима-
ется какая-то тема, я думаю: «Как я могу отнести ее к глав-
ной задаче группы? Как я могу перевести ее в жизнь в здесь-
и-сейчас?» Я делаю эти усилия постоянно и начинаю это с
первого занятия группы.
Например, на первой встрече участники обычно пред-
ставляются, рассказывают что-то о том, как они пришли к
терапии, и, обычно с помощью терапевта, могут обсуждать
свое самочувствие на тот конкретный день. Я обычно вме-
шиваюсь в удобный момент и отмечаю: «Много событий
происходит сегодня; вы все постепенно становитесь частью
группы, каждый рассказывает другим о себе. Но у меня есть
ощущение, что происходит еще что-то, — вы примеривае-
тесь друг к другу, составляете друг о друге впечатление,
каждый задается вопросом, — как он будет ладить с окру-
жающими. Предлагаю потратить некоторое время на об-
суждение того, зачем каждый из нас пришел в группу».
|
|
|
Терапевт смещает фокус с внешнего на внутреннее, с
абстрактного на конкретное, с обобщенного на личное.
Если пациент описывает враждебную конфронтацию с суп-
ругом, терапевт может спросить: «Если бы вам пришлось
рассердиться на кого-нибудь, наподобие описанного вами,
кем бы оказался этот человек в группе?» Или: «Кого в груп-
пе вы можете заранее выделить, с кем может возникнуть
такая же ссора?» Если пациент сообщает, что одна из его
проблем — его нечестность, или то, что он привык оцени-
вать людей в соответствии со сложившимися у него стерео-
типами, или что он ими манипулирует, терапевт может
спросить у него: «Назовите самую большую ложь, которую
вы сообщили группе до сего времени?», или «Можете ли вы
775
Ирвинг Ялом
описать способ, как вы награждали ярлыками кого-то из
нас?», или «До какой степени вы манипулировали группой
до сих пор?» Если пациент жалуется на необъяснимые
вспышки гнева или суицидальные намерения, овладеваю-
щие им, терапевт подчеркивает, что для него важно сразу
же сообщать группе, когда они случаются во время занятия,
чтобы группа могла отследить их и связать с событиями,
происходящими в группе.
|
|
|
Если член группы, описывая свои проблемы, говорит о
собственной пассивности, подверженности влиянию дру-
гих людей, терапевт может спросить, кто в группе будет
оказывать на него наибольшее, а кто — наименьшее влия-
ние. Если пациент сообщает, что группа слишком вежлива
и тактична, терапевт может спросить: «Кто в группе глав-
ный миротворец и кто пропагандирует в группе тактич-
ность?» Если член группы боится самораскрытия и униже-
ний, терапевт может попросить его определить тех в группе,
кто, на его взгляд, в наибольшей мере склонен насмехаться
над ним.
Во всех этих случаях терапевт может усилить взаимо-
действие, прося других отвечать на вопросы типа: «Что вы
думаете о стереотипе?», «Можете ли вы вообразить себя на-
смехающимся над ним?», «Созвучно ли это с ощущением,
что вы действительно влиятельны, рассержены, чрезмерно
тактичны и т. д.?» Даже простые техники, когда пациентов
просят поговорить друг с другом напрямую, используя мес-
тоимения второго, а не третьего лица, и смотреть друг другу
в лицо, очень полезны.
|
|
|
Сказать легче, чем сделать! Эти советы не всегда приме-
нимы. Для некоторых пациентов использование таких при-
емов представляет реальную угрозу, и тогда терапевту, как
всегда, приходится долго и упорно переживать то, что ис-
пытывает пациент. Ищите методы уменьшения ощущения
угрозы. Начните с фокусирования на позитивном взаимо-
действии: «К кому в группе вы ощущаете наибольшую теп-
лоту?», «Кто в группе больше всего похож на вас?» или
776
Случаи из терапевтической практики
«Видно, что в отношениях между вами и Джоном есть и по-
зитивное, и негативное. Мне интересно, что в нем вызыва-
ет у вас наибольшую зависть? Какие стороны его личности
вам труднее всего принять?» Сослагательная форма часто
обеспечивает некоторую безопасность и дистанцию: «Если
бы вы рассердились на кого-то в группе, кто бы это мог
быть?» или «Если бы вы пошли на свидание с Альбертом
(другой член группы), что бы вы испытали?»
Сопротивление имеет место в разных формах; часто
оно появляется в обманчивом облике всеобщего равенства.
Особенно в начале лечебного курса пациенты часто реаги-
руют на продвижение терапевтом идеи здесь-и-сейчас за-
явлением, что они испытывают совершенно одинаковое
отношение ко всем членам группы. Отвечая на вопрос тера-
певта, они объясняют, что чувствуют одинаковую теплоту
ко всем участникам, или не испытывают раздражения ни к
одному из них, или ощущают одинаковое влияние или уг-
розу со стороны всех членов группы. Не ошибайтесь на этот
счет. Это все выдумки. Опираясь на собственное чувство
времени, терапевт решает, когда ему следует повторить
свои вопросы. Рано или поздно он должен помочь членам
группы дифференцировать друг друга. В конце концов па-
циент обнаружит, что замечает в своих чувствах к некото-
рым членам группы даже едва заметную разницу. Такие
мелкие отличия важны и часто приводят к полному погру-
жению во взаимодействия. Я выясняю эти нюансы отно-
шений (никто не утверждал, что разница в чувствах должна
быть колоссальной); иногда я предлагаю пациентам пред-
ставить, что они держат в руках увеличительное стекло,
через которое рассматривают эти отличия и описывают,
что они видят и чувствуют.
Если пациенты слишком боятся самораскрытия, тера-
певт может мягко подтолкнуть их вперед, задавая вопросы
на тему метараскрытия. Например, если очень застенчиво-
му, скрытному участнику другой член группы помог рас-
крыть некоторые из его секретов, терапевт может сказать:
777
Ирвинг Ялом
«Джо, что происходило в тебе, когда ты нам рассказывал
все это?», или «О чем тебе было тяжелее всего сказать до сих
пор?», или «Мэри попросила тебя рассказать о самом для
тебя важном. Что ты почувствовал в связи с ее вопросами?
Ты обрадовался этому? Вознегодовал? Ждал ли ты, что они
возникнут раньше? Как мы можем узнать, когда подталки-
ваем вас слишком сильно или когда вы действительно хо-
тите, чтобы мы сделали это?» Я помню один случай, кото-
рый доказал пользу такого приема. Однажды в Т-группе
психических больных одна участница обошла всю группу,
делясь своими впечатлениями о каждом из других участни-
ков. Когда она закончила, я попросил ее еще раз обойти
группу, отмечая (по 10-балльной шкале) степень ее раскры-
тия в отношении каждого из расчета соответствующей сте-
пени риска, через который ей приходится пройти. Второй
круг ненамного, но существенно углубил ее вовлеченность
в процесс.
Часто сопротивление имеет глубокие корни и достаточ-
но изобретательно. Например, один пациент, Боб, сопро-
тивлялся участию на уровне здесь-и-сейчас месяцами. (Не
надо забывать, что «сопротивление» обычно не связано с
нарушениями сознания. Оно чаще возникает из источников,
далеких от сознания. Иногда задача здесь-и-сейчас настолько
непривычна и неудобна для пациента, что напоминает изу-
чение иностранного языка; до тех пор пока не достигнута
максимальная концентрация, он сползает к привычному
дистан пирующему способу.) Типичным способом отноше-
ния Боба к группе было описание некоторых усложняющих
жизнь текущих проблем. Часто проблема принимала кри-
тические пропорции, что сильно ограничивало группу. Во-
первых, члены группы чувствовали себя обязанными не-
медленно принять участие в представленной им на рас-
смотрение проблеме, и, во-вторых, они должны были
продвигаться в ее отношении осторожно, в связи с тем, что
Боб недвусмысленно информировал их, что ему понадо-
бятся все его ресурсы, чтобы справиться с кризисом, и поэ-
778
Случаи из терапевтической практики
тому он не может позволить себе роскошь межличностной
конфронтации. «Не создавайте сейчас проблем, я держусь
из последних сил». Попытки изменить этот паттерн бывали
безуспешными, и группа чувствовала себя зажатой и сби-
той с толку делом Боба. Они старались угодить, когда он
приходил на встречу с проблемами.
Однажды он начал занятие с типичного гамбита: после
недель поиска он получил новую работу, но был убежден,
что потерпит в ней неудачу и его уволят. Группа добросо-
вестно, но осторожно начала прояснять ситуацию. Иссле-
дование столкнулось с многочисленными хорошо знако-
мыми коварными препятствиями, которые заблокировали
траекторию работы на поверхности проблемы. Казалось,
что нет объективных данных в пользу того, что Боб потерпит
неудачу на работе. Ему казалось, что он очень сильно стара-
ется, работая по восемьдесят часов в неделю, однако наста-
ивал, что никто из присутствующих не сможет по достоин-
ству оценить эти признаки: взгляды начальника, косвен-
ные намеки, витающая вокруг него неудовлетворенность,
общая атмосфера в офисе, неудачи в оправдании (возло-
женных на себя и нереалистичных) задач. Сверх того, Боб
был крайне ненадежный наблюдатель; он всегда принижал
себя и пренебрегал своими силами.
Терапевт перевел всю трансакцию на уровень здесь-и-
сейчас, спросив: «Боб, как ты думаешь, какой оценки в
группе ты заслуживаешь и каких окружающие?» Боб не-
ожиданно поставил себе «два с минусом» и застолбил за
собой право пребывания в группе по меньшей мере еще лет
на восемь. Всем остальным членам группы он проставил
существенно более высокие оценки. В ответ на это терапевт
поставил Бобу «4» за его работу в группе и объяснил причи-
ны: Боб предан группе, постоянно посещает ее встречи,
готов помогать другим, очень старается работать, несмотря
на тревожность и частые депрессии.
Боб посмеялся над этим; он расценил произошедшее
как обман или как игру терапевта. Но терапевт оставался
779
Ирвинг Ялом
твердым и настаивал на своей полной серьезности. Боб
стал убеждать терапевта, что тот ошибается, и перечислил
свои неудачи в группе (одной из которых, по иронии судь-
бы, было названо избегание здесь-и-сейчас); как бы то ни
было, его разногласие с терапевтом было совсем не похоже
на то стойкое, часто проявляющееся тотальное доверие к
терапевту. (Он часто считал несостоятельной обратную
связь остальных пациентов группы, заявляя, что он не до-
веряет ничьей критике, кроме критики терапевта.)
Вмешательство терапевта оказалось в высшей степени
полезным, оно вывело процесс самооценивания Боба из
скрытых покоев, набитых кривыми зеркалами его самовос-
приятия, на открытую арену жизни в группе. Членам груп-
пы больше не нужно было принимать на веру пристальные
взгляды и косвенные намеки босса Боба. «Босс» (терапевт)
был здесь, в группе. Трансакция стала доступна группе во
всей ее полноте.
Я никогда не переставал испытывать чувство благогове-
ния перед богатыми залежами скрытых возможностей, ко-
торые существуют в каждой группе и на каждом занятии. За
каждым выраженным чувством лежит невидимое и неслы-
шимое. Как использовать эти богатства? Иногда во время
длительного молчания, возникающего во время встречи, я
выражаю следующую мысль: «Существует так много ин-
формации, которая сегодня смогла бы стать для нас цен-
ной, если бы только мы смогли ее раскопать. Интересно,
способны ли мы, каждый из нас, рассказать группе о неко-
торых мыслях, которые посетили нас во время этой паузы,
когда мы обдумывали, что сказать, но не сказали». Упраж-
нение бывает более эффективным, если терапевт сам его
начнет или примет в нем участие. Например: «Во время
паузы я весь издергался, мне хотелось прервать ее, не тра-
тить время, но одновременно я ощутил раздражение, что
этим всегда приходится заниматься мне, а не группе» или
«Меня раздирает противоречивое желание вернуться к раз-
ногласиям между тобой и мной, Майк. Я чувствую себя не-
780
Случаи из терапевтической практики
комфортно в связи с этим сильным напряжением и злос-
тью, но я пока не знаю, как помочь понять и разрешить
это». Когда я чувствую, что на встрече осталось невыска-
занным что-то особое, я обычно успешно использую тех-
нику, подобную этой: «Сейчас шесть часов, и у нас осталось
полчаса, но если представить себе, что уже шесть тридцать
и вы на пути домой, то какое разочарование, связанное с
сегодняшней встречей, вы испытаете?»
Терапевт должен помогать участникам обсуждать свои
чувства о самой группе, равно как о ее членах. Например, я
могу спросить новичка, как он воспринял предыдущую
встречу. Если он сообщает, что она была продуктивной, я
спрашиваю о наиболее и наименее продуктивных ее частях.
Каждая техника направлена на оказание помощи пациенту
в проникновении в интерактивный поток группы.
Разъяснение процесса: техники
Как только терапевт достигает успеха в приведении паци-
ентов к паттерну взаимодействия здесь-и-сейчас, он дол-
жен озаботиться переводом этих взаимодействий к тера-
певтической выгоде. Это комплексная задача, и состоит
она из нескольких стадий. Пациент должен вначале разо-
браться в том, что он делает вместе с другими людьми; <...>
затем он должен оценить воздействие этого поведения на
остальных; он должен понять влияние своего поведения на
мнение других людей о нем и, следовательно, на его само-
оценку. Он должен решить, удовлетворен ли он собствен-
ным социальным стилем, и, последнее, ему нужно помочь
осуществить его желание измениться. Даже когда терапевт
помогает пациенту преобразовать намерение в решение, а
решение — в действие, его задача остается нерешенной. Он
должен помочь пациенту закрепить изменения и спрово-
цировать генерализацию изменений — переход изменений
781
Ирвинг Ялом
пациента в группе к изменениям в более глобальном жиз-
ненном окружении.
Прохождение каждой из этих стадий терапевт может
облегчить неким специфическим когнитивным вкладом, и
я опишу каждый шаг в порядке очередности. Во-первых,
существует несколько приоритетных базовых положений,
которые я должен обсудить: как терапевт распознает про-
цесс? Как он может помочь членам принять ориентацию на
процесс? Как может терапевт повысить восприимчивость
пациента к его комментариям процесса?
Распознавание процесса. Прежде чем терапевт начинает
какую-либо фазу разъяснения процесса, он должен сам на-
учиться распознавать процесс. Опытный терапевт делает
это естественно и без усилий; он наблюдает групповые про-
цессы с позиции, которая позволяет ему постоянно дер-
жать в поле зрения процесс, лежащий в основе содержания
групповой дискуссии. Он распознает процесс автоматичес-
ки; он слушает не только то, что пациент рассказывает, но
также и то, в связи с чем пациент это говорит.
Так, во время групповой встречи пациент Пит раскры-
вает много тяжелого, глубоко личного материала. Группа
реагирует на сообщение Пита и в течение длительного вре-
мени слушает его, помогает ему детально отрабатывать ма-
териал и предлагает ему поддержку. Терапевт участвует во
всем этом, но учитывает еще и другие соображения. Напри-
мер, он может задаться вопросом: почему из всех участни-
ков именно Пит открывается первым и делает это достаточ-
но полно? Почему Пит так часто принимает на себя роль
пациента группы, которого все участники должны лечить?
Почему он должен всегда показывать себя таким уязви-
мым? Почему сегодня"! После конфликта в группе на про-
шлом занятии можно было ожидать, что Пит будет сердит;
вместо этого он «подставляет свою шею». Избегает ли он
выражать свой гнев? И так далее.
В другой группе под конец встречи мистер Гласе, моло-
дой, даже юный пациент, смог на фоне эмоционального
782
Случаи из терапевтической практики
подъема впервые признаться в своих гомосексуальных на-
клонностях. На следующей встрече группа попросила его
продолжить. Он попытался сделать это, но, почти задушен-
ный эмоциями, зажался и засомневался. Сразу после этого
с неприличной живостью миссис Плоф заполнила возник-
шую паузу: «У меня проблема». Миссис Плоф, сорокалет-
няя женщина, водитель такси, которая обратилась к тера-
пии из-за социального одиночества и ожесточенности,
продолжила обсуждение бесконечно сложной ситуации, в
которую была вовлечена ее тетка, периодически приезжаю-
щая к ней в гости. Для опытного, ориентированного на про-
цесс терапевта фраза «У меня проблема» является вдвойне
бестактной. Еще более остро, чем ее слова, поведение мис-
сис Плоф говорило: «У меня проблема», и ее проблема про-
явилась в ее бесчувственности к мистеру Глассу, который
после месяцев молчания в конце концов нашел в себе му-
жество заговорить.
Существуют путеводные нити, которые могут облег-
чить начинающему терапевту распознавание процесса. Об-
ратите внимание на простые невербальные чувственно до-
ступные данные: кто выбирает где сесть? Какие участники
садятся вместе? Кто выбирает место поближе к терапевту?
Кто — подальше? Кто садится рядом с дверью? Кто прихо-
дит на встречу вовремя? Кто, как правило, опаздывает? Кто
на кого смотрит, когда говорит? Смотрит ли кто-нибудь из
членов группы на терапевта, когда обращается к другому
участнику? Если это так, то при обращении к другим вмес-
то того, чтобы устанавливать контакт друг с другом, они ус-
танавливают его с терапевтом? Посматривают ли члены
группы на часы, ерзают ли на сиденьях или зевают? Ото-
двигают ли они свои кресла дальше от центра, выражая при
этом на словах интерес к группе? Остаются ли они одеты-
ми, в куртках и пиджаках? В какой момент встречи или на
какой именно из последовательности встреч ее снимают?
Как быстро группа заполняет комнату? Как участники по-
кидают ее? Что можно пронаблюдать в отношении куре-
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 83; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!