Экзаменационная история болезни
Дата начала курации: 29.02.2016г
Дата сдачи истории: 07.03.2016г
Оценка:
Проверила: Ковбасюк Я.И.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS SUBJECTIVE )
I. Паспортная часть
ФИО больного: Бонарь Ольга Александровна
Число, месяц, год рождения: 19.10.1977г (38 лет)
Место работы: не работает, II группа инвалидности (с 2013 года по циррозу печени).
Домашний адрес, телефон: г.Тирасполь ул. Юности д.10 кв.10. Дом. телефон 0(533) 6-69-80
Дата и час заболевания: 24.02.2016г (~ 11:00)
Дата и час обращения за медицинской помощью: 24.02.2016г (~ 15:00) самообращение в ГУРКБ приёмное отделение
Дата и час госпитализации: 24.02.2016г (~ 16:00) в ГУРКБ отделение гастроэнтерологии
Диагноз направившего учреждения: отсутствует
Клинический диагноз:
Основной: Хронический вирусный гепатит С.
Цирроз печени, активная фаза, прогрессирующее течение.
Осложнения основного заболевания: Гепатомегалия.
Спленомегалия. Портальная гипертензия I стадия.
Печеночная энцефалопатия II степени.
Сопутствующие заболевания: Предожирение.
II. Жалобы больного
На момент курации (29.02.2016г) больная предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, без иррадиации, тянущего характера, появляющиеся в положении сидя, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье без иррадиации, не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи тёмно-коричневый, резкого неприятного запаха не имеет.
|
|
|
Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль, как правило, ни чем не купируется, длится несколько часов. Предъявляет жалобы на инспираторную одышку, возникающую после поднятия на второй этаж. Повышенная утомляемость, немотивированная общая слабость, снижение работоспособности, вялость.
Функциональный статус
Дыхательная система: жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.
Сердечно сосудистая система: жалоб со стороны сердечно сосудистой системы не предъявляет.
Органы мочеотделения: жалоб со стороны органов мочеотделения не предъявляет. Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи тёмно-коричневый, резкого неприятного запаха не имеет.
Нервная система: отмечает головную боль в области затылка, часто возникающую ночью, в покое, боль, как правило, не купируется темпалгином и кетановом, длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Трудно засыпает, но сон спокойный, примерно 7 часов в сутки.
|
|
|
Эндокринная система: жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет.
Опорно-двигательная система: в связи с перенесенным в детстве остеомиелитом правое плечо короче левого на 10 см. Активная и пассивная подвижность сохранены.
Половая система: жалоб со стороны половой системы не предъявляет.
III. История настоящего заболевания ( Anamnes morbi )
Со слов пациентки считает себя больной с 2012 года, когда после перенесенного кесарева сечения стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, без иррадиации и не связанные с приёмом пищи, тошнота, отсутствие аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 20 килограмм в течение 6 месяцев. После обращения в приёмное отделение ГУ РКБ, её госпитализировали с диагнозом цирроз печени, в исходе вирусного гепатита С. После проведённого медикаментозного лечения (приёма Верошпирона и Церукала), выписана с улучшением.
В 2013 году в апреле и в сентябре были кровотечения из вен пищевода, в связи, с чем была вновь госпитализирована в РКБ. В 2013 году присвоена вторая группа инвалидности по циррозу печени. Состоит на учете у гастроэнтеролога.
Повторная госпитализация в ноябре 2015 года с жалобами на сильные головные боли в области затылка, ноющего и постоянного характера. Выставлен диагноз: Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии I стадии (голова медузы, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм). Печёночная энцефалопатия II степени (отмечалась агрессия, оглушённость, симптом астериксиса был положительным). Проведено медикаментозное лечение, выписана с улучшением.
|
|
|
24.02.2016г в 11 утра больная ощутила постоянную сильную головную боль в области затылка ноющего характера, которая не купировалась темпалгином и кетановом; ощущение тяжести в области правого подреберья, появляющееся в положении сидя, не связанное с приёмом пищи. В этот же день обратилась в приёмное отделение в ГУ РКБ в 15:00 (самообращение). В 16:00 госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГУ РКБ.
До момента курации (29.02.2016г) находилась в гастроэнтерологическом отделении на стационарном лечении. Принимает назначенную медикаментозную терапию. Динамика слабо положительная. Интенсивность головных болей уменьшилась. В остальном без изменений.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!