Аускультация органов дыхания:
Над гортанью, ярёмной ямкой, углом Людовика и на уровне III и IV грудного позвонка выслушивают физиологическое бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание – грубый шум на протяжении 1/3 вдоха и всего выдоха, напоминающий звук «Х».
Таблица 1
Топографические границы легких в норме (для нормостеника)
| Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек легких спереди (по линии соединяющей середину ключицы и сосцевидный отросток) | 3-4 см | 3-4 см |
| Высота стояния верхушек легких сзади (по линии соединяющей середину ости лопатки и точку, расположенную на 2 см латеральнее седьмого шейного позвонка CVII) | на уровне остистого отростка CVII | на уровне остистого отростка CVII |
| Ширина полей Кренига (ширина верхушек легких) | 3-8см (в среднем 5-6см) | 3-8см (в среднем 5-6см) |
| Нижняя граница лёгких: | Справа | Слева |
| по окологрудинной линии | 5 межреберье | Не определяется |
| по среднеключичной линии | на уровне VI ребра | Не определяется |
| по передней подмышечной линии | на уровне VII ребра | на уровне VII ребра |
| по средней подмышечной линии | на уровне VIII ребра | на уровне VIII ребра |
| по задней подмышечной линии | на уровне IX ребра | на уровне IX ребра |
| по лопаточной линии | на уровне X ребра | на уровне X ребра |
| по околопозвоночной линии | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Суммарная активная подвижность нижнего края легких: | ||
| по средней подмышечной линии | 6-8см | 6-8см |
|
|
|
Определяют силу и характер основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого: везикулярное (альвеолярное) дыхание – мягкий, дующий шум на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха, напоминающий звук «ф» (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное - прерывистое); бронхиальное дыхание; смешанное (везикуло - бронхиальное); амфорическое дыхание; отсутствие основных дыхательных шумов.
Побочные дыхательные шумы: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые; консонирующие и неконсонирующие) хрипы, крепитация, шум трения плевры. Побочные дыхательные шумы в норме не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками обеих половин грудной клетки (нормальная, усиленная, ослабленная, отсутствует).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечно-сосудистой системы .
Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (с указанием межреберья и топографической линии, по которым он определяется) и сердечный толчок, надчревная пульсация их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). В норме сердечный горб и сердечный толчок не определяются. Сердечный горб появляется, если гипертрофия правого желудочка сердца развилась в детском возрасте, когда соединения ребер и грудины еще не окостенели. Сердечный толчок появляется, если гипертрофия правого желудочка сердца развилась в зрелом возрасте, когда соединения ребер и грудины уже заменены костной тканью. Сердечный горб и сердечный толчок определяют по левой окологрудинной линии на уровне III и IV ребра (3,4 межреберье). В норме верхушечный толчок определяется в 5межреберье, на 1 – 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1- 2 см, достаточной силы и резистентности.
|
|
|
Осмотр крупных сосудов (артерий, вен): видимая пульсация аорты и легочного ствола во 2 межреберье по краям грудины, дуги аорты в яремной ямке. Состояние височных (симптом «червячка»), сонных (симптом Мюссе, «пляска каротид»), лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы - выраженность пульсации, наполнения, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Состояние наружных яремных вен (венный пульс), периферической венозной сети (варикозное расширение и уплотнение вен нижних конечностей, расширение вен вокруг пупка, расширение кожной венозной сети на груди).
|
|
|
Пальпация сердечно-сосудистой системы.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный, умеренный, низкоамплитудный), резистентность.
Сердечный толчок: его локализация, площадь.
Эпигастральная пульсация: ее характер (дифференцировать пульсацию правого желудочка сердца от пульсации аорты и печени), распространенность (ограниченная или разлитая).
Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности, зон гиперестезии.
Пальпация крупных сосудов.
Пульсация аорты и легочного ствола во 2 межреберье справа и слева по краям грудины, дуги аорты в яремной ямке. Пульс на лучевых артериях: симметричность на обеих руках, частота, ритм (правильный, неправильный - аритмичный), наполнение, напряжение, величина и форма, отсутствие пульса. Капиллярный пульс. Состояние стенки лучевой, височной, плечевой, подключичной артерии и артерий стопы по данным осмотра и пальпации.
|
|
|
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
· правая граница – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;
· левая граница – в 5 межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой средне - ключичной линии;
· верхняя граница – на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца (правый 3- 4 см, левый 8 – 9см, общий 11 -13см).
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).
Границы абсолютной сердечной тупости.
· правая граница – в 4 межреберье по левому краю грудины;
· левая граница – в 5 межреберье на 1 – 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца;
· верхняя граница – на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье по краям грудины, равен 5- 6 см)
Аускультация сердца.
Аускультация сердца проводится последовательно в пяти классических точках: на верхушке – митральный клапан, во втором межреберье справа – устье аорты, во втором межреберье слева – легочной ствол, у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан и в V дополнительной точке Боткина–Эрба – устье аорты.
Характеристика сердечных сокращений: ритм (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений), число сердечных сокращений (ЧСС) в минуту (в норме ЧСС = 60 – 80 ударов в минуту).
Основные тоны сердца. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации), после какой паузу возникает (короткой, длинной). Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный, акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации), после какой паузу возникает (короткой, длинной). Маятникообразный ритм (эмбриокардия) – аускультативный феномен, когда звучность и тембр I и II тона одинаковы, систолическая и диастолическая паузы равны.
Наличие дефицита пульса – разница между частотой сердечных сокращений и пульсом на периферических артериях (признак мерцательной аритмии). В норме количество сердечных сокращений должно соответствовать количеству пульсовых колебаний 60 – 80 в минуту. Подсчет производится одновременно: аускультативно подсчитывают ЧСС, пальпаторно пульс.
Дополнительные тоны сердца: ритм перепела - трехчленный ритм: I хлопающий, II ослабленный, тон открытия митрального клапана; ритм галопа - I, II тон + III (IV) тон (указать точки аускультации).
Сердечные шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.), место наилучшей слышимости. Влияние на силу шума фазы дыхания, перемены положения тела (из вертикального в горизонтальное и наоборот) и физической нагрузки; выслушивание на левом боку. Шум трения перикарда (его локализация, интенсивность, распространение); выслушивание брюшного отдела аорты.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление). В норме систолическое АД = 110-130 мм. рт. ст., диастолическое АД = 70 – 80 мм. рт. ст.
Система пищеварения
Осмотр системы пищеварения.
Осмотр полости рта: цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого нёба, наличие сухости слизистой, пигментации, изъязвлений, лейкоплакии, афт, трещин в углах губ («заеда»); состояние зубов (зубная формула, наличие кариозных, искусственных и шатающихся зубов, гноя у основания зубов - альвеолярная пиорея); запах изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.). Состояние десен: цвет, рыхлость, кровоточивость, изъязвления, наличие серой (свинцовой) каймы. Язык: цвет; сухой или влажный; наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация налета - диффузный, в центре или по краям языка, толщина, легко ли снимается), отечность языка, отпечатки зубов на языке; наличие трещин и язв; рисунок языка («географический» язык), состояние сосочков языка («лаковый» или «полированный» язык). Состояние зева (цвет, отечность, сухость) и миндалин (величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них).
Зубная формула:
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
В случае отсутствия зуба вместо цифры ставится 0; кариес – буква К над цифрой (например: 5к); коронка - вместо цифры ставится К; пломба - вместо цифры ставится П.
Осмотр живота (в положении лежа и, по возможности, стоя). Величина, форма, симметричность живота: нормальная, уплощенная, втянутая, ладьевидная, с наличием выпячивания (равномерного или неравномерного); так называемый «лягушачий живот», увеличенный только в отлогих местах. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания (равномерное, неравномерное, не участвует), видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Обращается внимание на наличие рубцов и пигментации, видимых грыжевых выпячиваний, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей на передней и боковых стенках живота и вокруг пупка («голова медузы»), состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка в см (в норме до 80 см у женщин и 94см у мужчин).
Перкуссия живота.
Ориентировочная перкуссия живота (состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота): определяется характер перкуторного звука в различных областях живота. При наличии тупого звука дифференцировать его происхождение: за счет наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости (для этого исследование проводят в различных положениях больного и определяют симптом флюктуации), а также воспалительного инфильтрата, скопления каловых масс или в результате развития опухоли в данной области живота.
Пальпация живота: поверхностная и глубокая.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация: выявление болезненные области и напряжения мышц передней брюшной стенки (мышечная защита – défance musculoraire) с точным указанием места. Определяется состояние «слабых мест» передней стенки живота: пупочного кольца, белой линии и паховой области. Для установления расхождения прямых мышц живота или грыжевого выпячивания в этих областях больного просят натужиться, приподнять голову в постели или принять вертикальное положение. Ширина белой линии в норме 1-3см. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга – при быстром одергивании пальцев врача у больного возникает резкая болезненность и др.). Определяют болезненность в аппендикулярных болевых точках (Мак-Бернея – точка, располагающаяся на границе между нижней и средней третью линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость; Ланца – точка на границе правой и средней трети линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости) и др. Симптомы Ситковского (при повороте больного на левый бок возникает болезненность в правой подвздошной области), Ровзинга (боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области), Менделя (болезненность при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца). Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско проводится в определенной последовательности: сигмовидная, слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая, нисходящая ободочная кишки, большая кривизна желудка (с предварительным определением нижней границы желудка: методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультоперкуссии, аускультоаффрикции), привратника и поперечно - ободочной кишки. Большая кривизна желудка пальпируется в 45-60% случаев, по обе стороны от передней срединной линии на 2-3см выше пупка. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. Поперечно-ободочная кишка располагается на 2-3см ниже найденной границы желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, его выраженность (периодическая, умеренная, усиленная, громкая, с урчанием, ослабленная, «гробовая тишина»). У здорового человека выслушивается периодическая умеренная перистальтика кишечника, без урчания и переливов.
Гепатобилиарная система
Осмотр гепатобилиарной области: наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, особенно на вдохе.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!