Современные подходы к купированию болевых синдромов 1 страница

Выбор лечебной тактики при ведении пациентов с болевым синдромом в значительной степени определяется причиной возникновения боли, механизмами развития боли, ее типом.

Обязательно нужно устранить причину ноцицептивной боли: купировать отек, компрессию нервных стволов при травматическом поражении периферических нервов, сдавление нервных стволов и спинальных корешков грыжей межпозвонкового диска, опухолью. С этой целью эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, пироксикам, индометацин, кеторолак), ненаркотических анальгетиков (анальгин, парацетамол). Необходимо иметь в виду побочные эффекты этих препаратов, их индивидуальную непереносимость, гастроинтестинальные осложнения, наиболее грозными из которых являются желудочно-кишечные кровотечения. Способ введения препаратов (внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, трансдермально)

определяется переносимостью, удобством для пациента, риском возникновения побочных эффектов. Возможно локальное введение анестетиков путем лечебных блокад. Данный метод может быть эффективен у больных с дискогенными радикулопатиями, туннельными синдромами. Вместе с обезболивающим препаратом (новокаин, тримекаин, лидокаин) возможно введение кортикостероидов (дипроспан, гидрокортизон).

Эффективность ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при невропатической боли низкая, для ее купирования требуются иные терапевтические подходы. Высокой эффективностью обладают противосудорожные препараты и антидепрессанты. Противосудорожные средства снижают возбудимость нейронов спинального и церебрального уровней, могут действовать путем повышения эффективности других ингибиторов нейрональной сети, включая ГАМК. Наиболее широко используется карбамазепин как средство выбора при лечении невралгии тройничного нерва. Эффективен новый противоэпилептический препарат габапентин, который показан при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. В отдельных случаях положительный эффект дают ламотриджин, бензодиазепины.

Применение антидепрессантов при лечении больных с хронической болью связано с различными механизмами их действия - активацией антиноцицептивной системы вследствие увеличения концентрации серотонина в ядрах ретикулярной формации, нормализацией настроения, устранением связанного с болью эмоционального напряжения, изменения отношения пациента к боли. Применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин).

Положительного эффекта можно достигнуть при одновременном применении препаратов, снижающих исходно повышенный мышечный тонус (сирдалуд, тизанидин), активирующих калиевые насосы, чем обеспечивается обезболивающее и миорелаксирующее действие (флупиртин). Применение этих препаратов особенно эффективно при болях, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника, остеопорозом.

В неврологической клинике относительно редко требуется применение наркотических препаратов для купирования болевого синдрома; такая необходимость может возникнуть при острой травме, первичных или метастатических поражениях спинного и головного мозга или его оболочек. Для лечения труднокупируемой невропатической боли ис-

пользуется также антагонист NMDA-рецепторов кетамина гидрохлорид. При устойчивой к лечению боли возможна инфузия морфина или клонидина через имплантируемую интратекально (под оболочки спинного мозга - эпидурально или субдурально) систему.

Для купирования болевых синдромов широко применяют немедикаментозные способы. Положительный эффект могут дать электронейростимуляция, рефлексотерапия (традиционная акупунктура, лазеропунктура и пр.), способные активировать собственную антиноцицептивную систему. Возможно также фоноили электрофоретическое введение лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков.

9. Невропатия лицевого нерва: этиология, клиника, лечение

В подавляющем большинстве случаев острой невропатии причина остается неизвестной (идиопатическая невропатия или паралич Белла). Предполагают, что она связана с вирусной инфекцией, особенно с вирусом простого герпеса. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Провоцирующим фактором может служить переохлаждение. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность. Относительно нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, средний отит, паротит, в стоматологической практике при обезболивании нижнего альвеолярного нерва и др.

 

КЛИНИКА. Остро развивается парез или паралич мимической мускулатуры лица. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка, уменьшение слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия), расстройство вкуса, слюноотделения, гиперакузия.

 

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Полное выздоровление наступает примерно у 75% больных. При отогенных и травматических невритах восстановление может вообще не наступить.

 

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают: противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды); противоотечную (фуросемид, лазикс); спазмолитическую; сосудорасширяющую терапию (препараты никотиновой кислоты); анальгетики; витамины группы В. С 5 — 7 дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица. Хороший эффект дает ультразвук с гидрокортизоном на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка. В подостром периоде назначают ЛФК и массаж мимической мускулатуры.

10. Невропатии локтевого, лучевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов: этиология, клиника, лечение

ЛУЧЕВОГО НЕРВА.

Чаще нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавления нерва костылем («костыльный» паралич). При переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекции (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление алкоголем, свинцом).

КЛИНИКА. Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. При поражении нерва возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («свисающая» кисть); I палец приведен ко II; невозможны отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, расстройство чувствительности на тыле кисти в области анатомического треугольника (I, II пальцев).

 ЛОКТЕВОГО НЕРВА.

Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах.

КЛИНИКА. Появляются онемение и парестезии в области IY и Y пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, Y палец обычно отведен. Отмечается гипестезия в области ульнарной половины IY и всего Y пальца с ладонной стороны, а также Y, IY и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти — межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца.

 СРЕДИННОГО НЕРВА.

Изолированное поражение срединного нерва вызывают травмы верхних конечостей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.

КЛИНИКА. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание срединных фаланг II, III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IY пальца. Появляются парестезии и онемение I, II, III пальцев кисти. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 минут (признак Фалена) усиливает симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 — 2 месяцев показана операция. Назначают вазоактивные препараты (трентал, никотиновая кислота) в сочетании с противовоспалительными и диуретическими средствами (диакарб, триампур). Больным с выраженными парестезиями в ночное время показано назначение карбамазепина (тегретола, финлепсина) по 200 мг 2 — 3 раза в день. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к оперативному лечению: рассечению поперечной связки запястья.

Невропатия бедренного нерва. Может быть обусловлена его сдавлением в месте выхода в области паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, которые иррадиируют по передневнутренней поверхности бедра и голени. С течением времени возникают чувствительные и двигательные нарушения, наступают онемение кожи на иннервируемом участке и гипотрофия, а затем и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Невропатия большеберцового и малоберцового нервов. Общий малоберцовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности, в частности, улиц, которые любят сидеть, закинув ногу на ногу. Патогенетическими факторами являются сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др.

Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется слабостью тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. Поражение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой области. В процесс может вовлекаться медиальная или латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные ощущения в медиальной части стопы, при поражении второй – по боковой поверхности стопы. Возникают также расстройства чувствительности в медиальной или наружной поверхности стопы.

11. Невралгия тройничного нерва. Клиника, методы лечения

аболевание проявляется приступами мучительных болей, ло­кализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

Невралгию делят на две формы: первичную (эссенциальная, идиопатическая, типичная) и вторичную (симптоматическая). К первой относят невралгию тройничного нерва, которая разви­вается вне зависимости от ранее возникшего болезненного процес­са, ко второй — симптомокомплексы, являющиеся осложнением первичного заболевания.

Этиология и патогенез. Многочисленные функциональ­но-анатомические связи и топографические особенности системы тройничного нерва обусловливают возникновение невралгии при общих инфекциях и интоксикациях заболеваниях зубов и около­носовых пазух, цереброваскулярной патологии сужении подглаз­ничного и нижнечелюстного каналов, а также других патологиче­ских состояниях. Патогенез многообразен. Процесс обычно начи­нается с периферического источника болевой импульсации. Играют роль раздражение различных уровней системы троойничного нерва и периферических вегетативных образований лица перераздражение понтобульбоспинальных проводников боли и ретикулярнойформации с формированием мультинейронального рефлекса неврал­гии, а также вовлечение надсегментарных образований головного мозга с развитием доминанты в таламусе и коре большого мозга.

Клиника. Болезнь проявляется приступами мучительных лей, которые локализуются в зоне иннервации одной или несколь­ких ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы продол­жаются от нескольких секунд до нескольких минуту Прекра­щаются они внезапно; в межприступном периоде болей не бывает. Приступ болей, как правило, сопровождается вегетативны­ми проявлениями (гиперемия лица, слезотечение, повышенное слюноотделение), а также рефлекторными сокращениями мими­ческой и жевательной мускулатуры. На коже лица, слизистых оболочках, часто имеются небольшие участки, механическое или температурное раздражение которых провоцирует возникновение болевого па­роксизма (триггерные или алгогенные зоны).

Во время приступа или после него удается опре­делить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах.

Боли при невралгии имеют различный характер, чаще они жгучие, стреляющие, рвущие, режущие, колющие, «бьющие током». Ремиссии возникают в результате лечения и, реже, спонтанно. Их продолжительность колеблется от нескольких месяцев до не­скольких лет

Лечение. Больным как с одно-, так и двусторонней нев­ралгией при небольшой длительности заболевания назначают в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол) в индивидуально подобранных дозах. Для усиления действия антиконвульсанта используют антигистаминные-препараты — внутримышечно 2 мл 2,5раство­ра дипразина (пипольфена) или -1 мл 1% раствора димедрола на ночь. Показаны спазмолитические, и сосудорасширяющие средства. Из физиотерапевтических методов применяют ионогальванизацию с новокаином, амидопирином, диадинамические токи, ультрафоно­форез с гидрокортизоном. Если обычно применяемые средства оказываются неэффективными, приходится прибегать к нейроэкзе­резу. Хирургическое лечение нередко не дает стойкого лечеб­ного эффекта. Алкоголизация ветвей обусловливает ремиссию заболевания в среднем в течение нескольких месяцев (до года).

 

 

Невралгия тройничного нерва преимущественно перифериче­ского генеза возникает вследствие воздействия патологического процесса (базальные менингиты, заболевания придаточных пазух носв, зубочелюстной системы, нарушения прикуса и др.) на раз-личные участки периферического отдела тройничного нерва. В от­личии от невралгии с преимущественно центральным компонентом патогенеза клиническая картина этого заболевания имеет ряд Особенностей: 1) обычно боли вначале возникают соответственно локализации первичного патологического процесса (очаги воспа­ления, травмы и др.); 2) приступам тригеминальной невралгии часто предшествуют длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва; 3) бо-

левой синдром, приступообразно усиливаясь, длится долго (часы и даже сутки), ослабевая постепенно. Препараты группы карба­мазепина обычно вызывают незначительное уменьшение болей либо совершенно неэффективны.

К невралгиям тройничного нерва с преобладанием перифери­ческого компонента патогенеза относятся одонтогенные невралгии тройничного нерва, дентальная плексалгия, постгерпетическая невралгия, невралгия при поражении полулунного узла, невралгия отдельных нервов основных ветвей тройничного нерва и др.

Основными этиологическими факторами, приводящими к раз­витию одонтогенных невралгий, являются патологические процес­сы в зубочелюстной области и неэффективные или неправильные методы их лечения. Наиболее частыми причинами служат трав­матическое (сложное) удаление зуба, в том числе наличие кост­ных отломков и остатков корней в лунке, пульпиты и периодон­титы, явления гальванизма при использовании разных металлов для пломб и протезов; плохо изготовленные протезы, травмирую­щие слизистую оболочку рта или нарушающие высоту прикуса; гингивит и другие заболевания пародонта, остеомиелит челюст­ных костей и прочие заболевания. Эти факторы могут сочетаться.

Одонтогенные невралгии чаще проявляются болями в зонах иннервации II и III ветвей тройничного нерва.

12. Синдромы остеохондроза позвоночника на шейном уровне

Неврологические синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Рефлекторные синдромы.

Цервикалгия – болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, напряжение мышц шеи. Иногда возникает острая цервикалгия в виде шейного прострела.

Синдром нижней косой мышцы головы – боли в шейно-затылочной области на фоне напряжение задней группы мышц головы. Поворот головы в сторону поражения. Болезненны точки затылочных нервов.

Синдром передней лестничной мышцы – боли в боковой поверхности шеи при повороте и наклоне головы в противоположную сторону. Голова слегка наклонена вперед и в больную сторону.

Цервикобрахиалгия – болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника с иррадиацией болей в надплечье, плечо, предплечье, кисть. На фоне цервикобрахиалгии возможны вегетативно-сосудистые проявления в виде снижения кожной температуры, гипогидроза, облысения участков кожи, ониходистрофии, чувствительности кистей к холоду, легкий цианоз.

Плечелопаточный периартроз - нейродистрофический синдром, проявляющийся болезненностью и ограничением движений в плечевом суставе на фоне миодистрофии и участков кальциноза в мягких тканях и связочном аппарате.

Синдром «плечо – кисть» - плечелопаточный периартроз в сочетании с отеком и другими вегетативными изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого сустава.

Эпикондилоз плеча - локальная болезненность в области мыщелков плечевой кости с иррадиацией болей в предплечье. Усиление болей при сопротивлении пассивному пронированию кисти.

Синдром позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром) - возникает в результате воздействия на артерию и ее симпатическое сплетение костных и хрящевых структур в области канала и шейно-затылочного перехода. Вследствие спазма или стеноза позвоночной артерии развивается ишемия в соответствующем бассейне. Клиническая картина синдрома вертебральной артерии развивается на фоне симптомов шейного остеохондроза. Больные жалуются на головную боль и чувство тяжести в затылочной области, с последующим перемещением в лобную область (по типу «снимания шлема»), головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах на фоне заложенности. При осмотре у этих пациентов часто выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше выраженный при повороте головы в сторону пораженной артерии, неустойчивость в позе Ромберга, неуверенность при выполнении координаторных проб (вестибулярная и мозжечковая атаксия), гипакузия.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 724; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!