ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕМЫ «РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ»
Практическое исследование темы «Роль медицинской сестры в организации лечебного питания пациентов с заболеваниями ЖКТ» проводилось на базе терапевтического отделения Торезской ЦГБ.
Сестринский процесс при гастрите
Ситуация №1
В терапевтическое отделение поступила, больная Мазина Г. И. 68 лет, с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье, распространяющиеся за грудину и в область шеи, общую слабость и головокружение, горечь во рту, изжогу, тошноту.
I этап. Сестринское обследование:
Осуществляя I этап сестринского процесса — сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Т – тела 36,8С. Эмоционально лабильна, фиксирована на своих ощущениях. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Кожные покровы и вид слизистой оболочки бледно-розовые. Периферические л/узлы не увеличены. ЧДД-20 в мин. АД 130/80ммртст., ЧСС-64 в мин. Живот увеличен, болезнен. Периферических отеков нет.Сознание ясное, речь внятная. Больнаяориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
II этап. Сестринская диагностика:
II этап сестринского процесса — выявляются нарушенные потребности, определение проблем — настоящие, потенциальные, приоритетные.
Проблемы пациента: боли в эпигастральной области, общая слабость, головокружение, горечь во рту, изжога, тошнота.
Приоритетные: боли в эпигастральной области, изжога.
Настоящие: боли в эпигастральной области, общая слабость, головокружение, горечь во рту, изжога, тошнота.
Потенциальные: потеря массы тела, обострение заболевания
Цели:
— краткосрочная: нормализовать состояние, объяснить важность соблюдения диеты.
— долгосрочная: нормализовать состояние пациента полностью убрать болевой синдром.
III этап. Планирование медсестринских вмешательств:
а) подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;
б) проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;
в) ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;
г) выполнение врачебных назначений.
IV этап. Реализация плана медсестринских вмешательств:
а) психологически поддерживать;
б) обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей;
в) контроль за АД, пульсом, ЧДД, болевым порогом;
г) выполнять зависимые вмешательства.
V этап. Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.
Сестринская история
стационарного больного № 1925/423
Наименование лечебного учреждения Торезская ЦГБ
Дата и время поступления__19.04.2019 в 10:30_ Дата и время выписки _25.04.2019 в 10:30
Кем направлен больной доставлен в отделение по скорой .
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через 5 дней _ — часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение терапевтическоеПалата __№3__
Переведён в отделение ______6___ Проведено койко-дней 6_____
Ф.И.О. Мазина Галина Ивановна
Пол Женский__ Возраст 68 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность пенсионер.
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________
Для инвалидов род и группа инвалидности_инв. Шгруппы_по труд. увечью_______
Постоянное место жительства (телефон) г.Торез.М-он 2 д.2 кв.12, тел. 071-31-067-22
Группа крови __II__ Резус - принадлежность ______Rh+___
Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты ____нет____
Пищевые аллерген ____нет_______
другое ______________нет_________________
Побочное действие лекарств нет
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез ________отрицает______
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз Хронический гастрит, фаза обострения.
Сестринские диагнозы:периодические ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье, распространяющиеся за грудину и в область шеи, общую слабость и головокружение, горечь во рту, изжогу, тошноту..
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния периодические ноющие боли в эпигастральной области, тошнота.
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет )____есть____________________
4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники медицинский персонал
7. Жалобы пациента в настоящий момент: боли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье, распространяющиеся за грудину и в область шеи, общую слабость и головокружение, горечь во рту, изжогу, тошноту.
8. Дата заболевания 14.04.2019_ Причина не известна
Последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей: боли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье, распространяющиеся за грудину и в область шеи.
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений__сезонные обострения
9. Что провоцирует ухудшение не соблюдение правильного питания
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) голод.
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного стала раздражительна.
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивалсяросла и развивалась в нормальных условиях
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.
Вредности окружающей среды нет.
3. Перенесённые заболевания, операции __нет__
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная
5. Гинекологический анамнез ______________________________________________.
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,_______________________________________
Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)_______________
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) нет
7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает сладкие блюда, мучное, овощи.
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) не курит
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православный
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье жена, мать
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
Дата 22.04.2019
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост 178Вес 88,5_Должный вес 78кг
4. Температура тела 36,8
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор снижен
влажность в норме
дефекты __нет__
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь не обнаружено
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет
придатки кожи: ногти в норме волосы __в норме_______ не обнаружнно
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет локализации
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет
боли нет
тугоподвижность нет
возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет
адаптивные реакции (при ампутации, парализации )нет
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _нетчисло дыхательных движений 20
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) _____не затруднено
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки — симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты нет
— 9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 70 уд. Наполнен хорошо, напряженный
— АД на двух руках: левая130/80 правая 130/80
— боли в области сердца (подчеркнуть)
¾ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
¾ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
¾ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
¾ длительность болей нет_____
¾ сердцебиение (постоянное, периодическое)
¾ факторы, вызывающие сердцебиение _________
¾ чем купируются боли: _________
— отёки: да, нет (локализация) нет
— обморочные состояния нет
— головокружение да
— онемение и чувство покалывания конечностей __________
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен
— глотание: нормальное, затруднено нормальное
— съёмные зубные протезы: да, нет, язык обложен: да нет, тошнота, рвота: да, нет
— изжога да
— отрыжка нет
— гиперсаливация, жажда __нет__
— боли периодические ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье.
— наличие стомы нет
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский напряжена брюшная стенка.
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен
— асимметричен: да, нет нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого нет
— наличие постоянного катетера, стомы нет
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 6-8 час
— требуются ли снотворные: да, нет нет
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет
— парезы, параличи да, нет нет
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | 19.04.19 | 20.04.19 | 22.04.19 | 23.04.19 | 24.04.19 | 25.04.19 |
| Дни наблюдения | Пятница | Суббота | Понедельник | Вторник | Среда | Четверг |
| Режим | Палатный | Палатный | Общий | Общий | Общий | Общий |
| Диета | Стол №1 | Стол №1 | Стол №5 | Стол №5 | Стол №5 | Стол №5 |
| Жалобы | Б оли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье, распространяющиеся за грудину и в область шеи, изжога, тошнота, слабость. | Боли в эпигастральной области, слабость, тошнота | Головокружение, боли в эпигастральной области, слабость. | С лабые редкие боли в эпигастральной области, слабость. | Слабость. | Жалоб нет. |
| Сон | 6 часов | 6 часов | 6,5часов | 8 часов | 8 часов | 8 часов |
| Аппетит | Аппетит отсутствует | Аппетит отсутствует | Аппетит отсутствует | Аппетит улучшился | Аппетит улучшился | хороший |
| Стул | Запор | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Гигиена (самостоят, необходима пом.) | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. |
| Сознание | Яное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное |
| Настроение | Плохое | Плохое | Удовлетворит. | Удовлетворит | Хорошее | Хорошее |
| Объем движений | Пассивный | Пассивный | Активный | Активный | Активный | Активный |
| Кожа (цвет, пролежни и т.д.) | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. | Розовая, умеренно влажная. |
| Пульс | 64 | 66 | 75 | 77 | 75 | 71 |
| АД | 130/80 | 130/70 | 130/80 | 120/80 | 120/70 | 120/70 |
| ЧДД | 20 | 21 | 20 | 18 | 17 | 17 |
| Пальпация живота | Напряженный , болезненный | Напряженный , болезненный | Напряженный , болезненный | Болезненный | Мягкий, безболезнен. | Мягкий, безболезнен. |
| Температура тела (утро, вечер) | Утро 36,8 Вечер 36,7 | Утро 36,5 Вечер 36,7 | Утро 36,9 Вечер 36,6 | Утро 36,5 Вечер 36,7 | Утро 36,7 Вечер 36,7 | Утро 36,6 Вечер 36,6 |
| Осложнения при введении лекарств. | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутству-ют | Отсутству-ют | Отсутству-ют |
| Посетители | Муж, дочь, брат | Муж, дочь, брат | Муж, дочь | Муж, дочь | Муж, дочь | Муж, дочь, брат |
Ф.И.О. Мазина Галина Ивановна
Отделение терапевтическое отделение
Диагноз Хронический гастрит, в стадии обострения.
ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА
| № п/п | Проблемы пациента | Медсестринский диагноз |
| 1. | Периодические ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, ощущение пульсации в левом подреберье | Боль, вследствие обострения гастрита |
| 2. | Изжога | Изжога |
| 3. | Тошнота | Тошнота, вследствие развития обострения гастрита |
| 4. | Горечь во рту | Горечь во рту |
| 5. | Головокружение | Головокружение |
| 6. | Слабость | Слабость |
| 7. | Недостаток знаний о диетотерапии | Дефицит знаний о диетотерапии |
| 5. | Потеря массы тела | Потеря массы тела, вследствие дефицит знаний о диетотерапии |
| 6. | Обострение заболевания | Страх развития осложнений |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Дата | Проблема пациента | Цель (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности ухода |
| 19.04 | Периодические ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье. (существующая) | У пациента уменьшится боль через 3 дня лечения (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1.Обеспечить психологическую поддержку пациенту. 2.Обеспечить физиологический покой – создать удобное положение в постели. 3. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом. 4. Контролировать состояние пациента АД, пульс, ЧДД, болевой порог. 5. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. 6. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 7. Объяснить важность соблюдения диеты (1.через 2 дня стол №5). (см. Приложение А диета 1 и диета 5) Зависимое вмешательство: 1. Обеспечить правильный и своевременный приём препаратов по назначению врача. 2. Антацидных препаратов (альмагель А, викалин и др.);спазмолитиков (но-шпа, галидор, атропин и др.); анальгетиков (анальгин и др.). | Ежедневно -по 2 ложки 2 р.в сутки. -по 2 таб. 2 р.в день | 22.04 | Цель достигнута. Боли нет. |
| 19.04 | Изжога (существующая) | Изжоги не станет (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1. Выяснить у пациента время появления и причины изжоги. 2. Рекомендовать пациенту приём минеральной щелочной воды «Боржоми», или 1 стакан теплого молока. 3. Вести контроль за: - соблюдением диеты (исключить: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареное, копченое, соления и маринады, специи, кофе, чай, кислые соки); - приемом лекарственных средств (альмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер, викалин, смесь Бурже); - общим состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД). 4. Информировать врача об эффективности проведенных мероприятий. Зависимое вмешательство: 1.Выполнять назначение врача. | Ежедневно | 19.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Тошнота (существующая) | Состояние нормализуется. (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1.Уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 2.Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. 3.Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку. 4. Проветрить палату. 5.Обеспечить постоянный поток свежего воздуха. Зависимое вмешательство: 1.Выполнять дальнейшие указания врача. | По необходимости | 22.04 | Цель достигнута. Состояние нормализова-лось |
| 19.04 | Горечь во рту (существующая) | Горечи не будет (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1.Объяснить пациенту причину возникновения горечи, рассказать о временном характере данного состояния. 2. Подготовить пациента к эндоскопическому методу обследования (гастроскопия) 3. Объяснить важность соблюдения диеты (1.через 2 дня стол №5). 4. Контролировать приём препаратов назначенных врачом, объяснить правила приёма. 5.Помогать пациенту при выполнении гигиенических мероприятий (смена постельного и нательного белья). Зависимое вмешательство: 1. Выполнять назначения врача | Ежедневно | 19.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Головокружение (существующая) | Состояние нормализуется (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1. Постельный режим; 2. Проветрить палату; 3. Обеспечить постоянный поток свежего воздуха; 4.Контроль АД, пульса, ЧДД; 5.Обеспечить физический и психический покой; Зависимое вмешательства: 1.Выполнять назначения врача. Синупрет, антибиотики и другие препараты по назначению врача. | Ежедневно - по 2таб. 3р.в день | 20.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Слабость (существующая) | Состояние улучшится (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1.Следить за общим состоянием больного. 2. Контроль АД, пульса, ЧДД, диурезом. 3. Постельный режим. 4. Обеспечить физический и психический покой. 5. Придать удобного положения, обеспечить поток свежего воздуха. Зависимое вмешательство: 1.Выполнять назначения врача. | Ежедневно, обязательно | 22.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Недостаток знаний о диетотерапии назначенной врачом (существующая) | Пациент будет понимать для чего эта диета и сможет составлять сам себе меню согласно диете назначенной врачем. (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1. Разъяснить факторы, способствующие обострению заболевания и развитию острого состояния. 2. Сделать акцент на комплексном лечении заболевания, элементом которого является диетотерапия. 3. Дать рекомендации по диете. В начале заболевания диета 1по Певзнеру, в конце перед выпиской стол 5. 4. Провести беседу с пациентом и родственниками его о необходимости соблюдения рекомендаций врача. 5. Сделать пациента сознательным участником лечебного процесса, управляющим своим заболеванием. 6. Контролировать передачи продуктов родными пациента. | Постоянно, обязательно | 23.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Потеря массы тела (потенциальная) | Состояние улучшится (краткосрочная) | Независимое вмешательство: 1. Контроль за суточным диурезом. 2. Контроль правильного приёма пищи, в соответствии с диетой. 3. Объяснить пациенту значимость питания при его заболевании. 4. Контрольное взвешивание. | Ежедневно, обязательно | 22.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
| 19.04 | Обострение заболевания (потенциальная) | Страха не будет (долгосрочная) | Независимое вмешательство: 1. Оказывать психологическую поддержку, успокоить пациента. 2. Объяснить суть заболевания, и сроки выздоровления. 3. Обучить методам дыхательной гимнастики. 4. Разъяснить факторы, способствующие обострению заболевания и развитию острого состояния. | Постоянно, обязательно | 26.04 | Цель достигнута. Состояние улучшилось |
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1637; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!