Сопутствующие заболевания, связанные с СПКЯ
Ожирение является сопутствующей патологией, наиболее тесно связанной с PCOS ( Lim et al. , 2012 ; Sirmans and Pate, 2013 ), которая более распространена у более тяжелых фенотипов PCOS и усугубляет репродуктивный фенотип ( Moran et al. , 2015 ). Таким образом, интуитивно понятно, что значительная доля женщин с СПКЯ, независимо от самой СПКЯ, будет испытывать вредное воздействие избыточного веса / ожирения на благополучие матери и плода ( Cedergren, 2004 ; Lawlor et al. , 2012 ; Stuebe et al. , 2012 ; Cnattingius et al. , 2013 ; Johanssonи другие. 2014 ). Ожирение увеличивает общий риск выкидыша (Metwally et al. , 2008 ). Женщины с ожирением с или без PCOS имеют повышенный риск материнских осложнений, таких как тромбоэмболия (Larsen et al. , 2007 ; Guelinckx et al. , 2008 ) и PIH / PE ( Sattar et al. , 2001 ; Abdollahi et al. , 2003 ; О'Брайен и др. , 2003 ). Висцеральное ожирение, типичная черта женщин с СПКЯ ( Lim et al. , 2012), ассоциируется с повышением риска PIH и PE в 2 и 3 раза соответственно ( Sattar et al. , 2001 ; Abdollahi et al. , 2003 ). Последние данные свидетельствуют о том, что риск развития ПЭ у пациентов с ожирением положительно коррелирует с жировыми отложениями ( Sween et al. , 2015 ). При одновременном наличии признаков ожирения и СПКЯ их влияние на беременность может усилить абсолютный риск. Метаанализ показал, что во всех исследованиях, в которых PE использовался в качестве первичной конечной точки, сообщалось о более высоком ИМТ у женщин с PCOS по сравнению с контрольной группой ( Boomsma et al. , 2006 ).
Женщины с ожирением имеют повышенный риск искусственного родоразрешения влагалища и кесарева сечения, особенно в сочетании с чрезмерным увеличением веса во время беременности ( Dietz et al. , 2005 ; Yu et al. , 2006 ). Наблюдалась линейная тенденция между ИМТ у матери до зачатия и риском как планового, так и незапланированного кесарева сечения ( Barau et al. , 2006 ; Guelinckx et al. , 2008 ).
|
|
|
Ожирение является независимым фактором риска развития GDM ( Yogev and Catalano, 2009 ), и этот риск положительно связан с ИМТ до зачатия ( Torloni et al. , 2009 ). Среди пациентов с GDM риск других осложнений у матери и плода был выше у женщин с PCOS по сравнению с женщинами без PCOS ( Palomba et al. , 2012b , c ). Клинические наблюдения продемонстрировали более высокий гестационный прирост веса у женщин с СПКЯ, чем в контрольной группе, не относящейся к ИМТ, не относящейся к СПКЯ, что позволяет предположить, что увеличение прироста веса может быть важным кофактором для увеличения неблагоприятных краткосрочных и отдаленных эффектов беременности на СПКЯ и наоборот ( Palomba et al., 2014a , b , c ). Следует отметить, что у женщин с СПКЯ, особенно при ожирении, наблюдается повышенная частота симптомов нарушения дыхания во сне ( Legro et al. , 2013 ; Shreeve et al. , 2013 ), которые являются независимыми факторами риска осложнений беременности ( Bisson et al. , 2014 ; Pamidi et al. , 2014 ).
|
|
|
Наконец, плоды матерей с ожирением имеют повышенный риск развития таких патологий, как дефекты нервной трубки ( Rasmussen et al. , 2008 ), врожденные пороки сердца ( Cai et al. , 2014 ) и омфалоцеле ( Sirimi and Dimistrios, 2010 ). Связи между материнским ожирением и повышенным риском развития макросомии или LGA ( Guelinckx et al. , 2008 ), преждевременные роды ( McDonald et al. , 2010 ; Cnattingius et al. , 2013 ), мертворождение ( Chu et al. , 2007 ), госпитализация в отделение интенсивной терапии ( Stothard et al., 2009 ) и младенческая смертность ( Salihu et al. , 2007 ; Johansson et al. , 2014 ).
ИК с компенсаторной гиперинсулинемией, вероятно, является одним из краеугольных камней в патогенезе СПКЯ и в развитии кратковременных и отдаленных осложнений, связанных с СПКЯ ( Diamanti-Kandarakis and Dunaif, 2012 ). Нарушенное действие инсулина наблюдается уже на ранних сроках беременности у женщин с СПКЯ, у которых развивается GDM ( de Wilde et al. , 2015 ). Тем не менее, IR связан с общей массой тела и массой центрального жира и модулируется ими ( Moran et al. , 2015 ). Нормальная беременность вызывает состояние гиперинсулинемии IR для обеспечения постоянного метаболического снабжения растущего плода ( Hodson et al. , 2013). Тем не менее, у женщин с PIH / PE были отчетливо повышенные уровни инсулина по сравнению с женщинами с неосложненной беременностью ( Lorentzen et al. , 1998 ), что свидетельствует о решающей роли аномального гиперинсулинемического IR в развитии гипертонических расстройств во время беременности ( Mikola et al. , 2001 ; Хаакова и др. , 2003 ; Seely и Solomon, 2003 ). Риск самопроизвольного аборта был более чем в 8 раз выше у инсулинорезистентных по сравнению с неинсулинорезистентными женщинами, тогда как у женщин с СПКЯ не было выявлено различий по сравнению с женщинами без СПКЯ, что позволяет предположить, что ИР является независимым фактором риска выкидыша ( Tian et al. . , 2007). Сывороточные уровни инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-1 и гликоделин, биохимические маркеры IR, были ниже и связаны со степенью эндоваскулярной инвазии трофобласта у беременных с PCOS ( Palomba et al. , 2012d ). IR может влиять на риск выкидыша посредством нескольких прямых и косвенных механизмов действия ( Irwin et al. , 2001 ; Seppälä et al. , 2002 ; Cakmak and Taylor, 2011 ; Lam et al. , 2011 ; Chakraborty et al. , 2013a , б). Все больше наблюдений связывают метаболические нарушения с повышенным риском осложнений беременности. Была продемонстрирована связь между диабетом 2 типа или GDM с осложнениями беременности ( Horvath et al. , 2010 ). Однако риск возникновения PIH (OR 4,43, 95% CI 1,17–16,72), преждевременных родов (OR 1,92, 95% CI 1,12–3,42) и гипербилирубинемии (OR 3,18, 95% CI 1,14–8,82) был значительно выше у пациентов с как PCOS, так и GDM по сравнению с женщинами, у которых только развился GDM, даже после поправки на противников ( Alshammari et al., 2010 ).
|
|
|
|
|
|
Несколько исследований коррелировали концентрации липидов в сыворотке с акушерскими или неонатальными исходами, особенно с PIH и PE ( Lorentzen and Henriksen, 1998 ; Enquobahrie et al. , 2004 ; Ray et al. , 2006 ; Catov et al. , 2007 ; Baker et al. , 2009 ; Магнуссен и др. , 2011 ; Ян и др. , 2012 ; Врийкотт и др. , 2012). Многие метаболические изменения физиологичны при нормальной беременности. Накопление висцерального жира и гиперлипидемия, которые являются метаболическими адаптациями для поддержки роста плода, являются двумя наиболее важными изменениями липидного обмена, связанными с беременностью ( Herrera and Ortega-Senovilla, 2010 ). Женщины с СПКЯ имеют более высокие сывороточные концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) до и во время беременности по сравнению со здоровыми контролями ( Palomba et al. , 2014b ). После поправки на вызывающие факторы уровни ЛПНП и ТГ в сыворотке крови во время беременности были напрямую и независимо связаны с осложнениями беременности ( Palomba et al. , 2014b). Хотя роль ЛПНП и ТГ в патогенезе акушерских осложнений у женщин с СПКЯ не совсем ясна, можно предположить, что повышенные концентрации липидов в плазме могут вызывать эндотелиальную дисфункцию из-за окислительного стресса от свободных радикалов, перекисей липидов и повреждения сосудов ( Kaaja et al., 1995 ; Hubel, 1998 ; Sattar et al. , 1998 ).
Увеличение свободных радикалов является частью воспалительных изменений, наблюдаемых во время беременности, наряду с активацией лейкоцитов периферической крови, повышением уровня лейкоцитов (WBC), ферритина и C-реактивного белка (CRP) и продуцированием провоспалительных цитокинов ( Sacks). et al. , 1998 ; Kühnert and Schmidt, 2000; Valsamakis et al. , 2010 ; Cao and O'Brien, 2013 ). Более того, ненормальное воспалительное состояние слабой степени во время беременности влияло на патогенез неблагоприятных беременностей и исходов у новорожденных ( Wolf et al. , 2003 ; Sacks et al. , 2004 ; Vanky et al., 2008 ; Du et al. , 2013 ) с особым вниманием к развитию PIH / PE, непереносимости глюкозы и GDM ( Wolf et al., 2003 ; Sacks et al. , 2004 ; Du et al. , 2013 ; Parchim et al. , 2015 ). В частности, уровни СРБ в первом триместре были в значительной степени связаны с риском развития GDM (ОР 3,6, 95% ДИ 1,2–11,4 по сравнению с самым высоким тертилом СРБ и самым низким тертилем) в когорте беременных женщин, не выбранных для PCOS ( Wolf et al. , 2003).). Этот воспалительный ответ был генерализованным и, по-видимому, опосредовал сосудистое повреждение, наблюдаемое при ПЭ и внутриутробном ограничении роста ( Sir-Petermann et al. , 2002 ; Parchim et al. , 2015 ). Даже если PCOS не всегда считается воспалительным процессом, состояние хронического воспаления низкой степени, как известно, связано с этим состоянием и с IR, связанным с PCOS ( Carmina et al. , 2006 ; Duleba and Dokras, 2012 ; González, 2012 ). Недавнее клиническое исследование показало, что во время беременности абсолютные значения и увеличение маркеров хронического воспаления низкой степени были выше у женщин с СПКЯ, чем у здоровых контрольных (Palomba et al. , 2014a ). Это говорит о том, что беременность может усиливать хроническое воспаление слабой степени, что характерно для СПКЯ. Кроме того, у женщин с СПКЯ была продемонстрирована значимая и прямая связь между маркерами хронического воспаления низкого уровня, такими как уровень лейкоцитов, СРБ и ферритин, и риском неблагоприятных акушерских / неонатальных исходов ( Palomba et al. , 2014a ).
Плацента
Недавно были обнаружены независимые от гормонов изменения в важных путях регуляции транспорта питательных веществ плаценты для роста плода у женщин с СПКЯ, что позволяет предположить, что плаценту в СПКЯ можно изменить ( Maliqueo et al. , 2015 ). Однако плацента также может быть общей целью всех аберраций, наблюдаемых во время беременности у женщин с СПКЯ. Трофобласт и плацентарная ткань женщин с СПКЯ являются гиперандрогенными и / или инсулинорезистентными мишенями микросреды для эпигенетических факторов, включая лечение бесплодия ( Palomba et al. , 2014c ).
В плаценте женщин с СПКЯ, также при неосложненных беременностях, наблюдаются гистологические изменения (например, хронический вильит / интервиллезит и увеличение толщины стенок артерий ворсин ствола), совместимые с локальным микрососудистым и воспалительным повреждением ( Palomba et al. , 2013a ). Эти результаты варьируются в зависимости от фенотипа PCOS ( Palomba et al. , 2014c ) и отражают субклинические изменения, которые уже были описаны у небеременных женщин с PCOS, то есть хроническое воспаление низкой степени тяжести ( Orio et al. , 2005 ) и / или эндотелиальное нарушение ( Orio et al. , 2004). Таким образом, патологический паттерн слабого хронического воспаления в сочетании с субклиническим нарушением структуры и функции сосудов может привести к гипоксическому состоянию с аномалиями физиологических изменений и ремоделированием спиральных сосудов с последующим уменьшением глубины эндоваскулярного трофобласта и аномальной плацентацией ( Мюррей, 2012 ). Эти нарушения маточно-плацентарного кровообращения были подтверждены с помощью допплеровской велосиметрии у беременных с СПКЯ ( Palomba et al. , 2010b , 2012d ).
Потенциальная компенсаторная морфометрическая адаптация плаценты наблюдалась также у женщин с СПКЯ ( Palomba et al. , 2013a ), что свидетельствует о том, что плацентарная пластичность ( Coan et al. , 2010 ) может улучшить материнско-эмбриональный перенос кислорода и питательных веществ во время нормальной беременности. При СПКЯ сниженная пластичность плаценты, обусловленная нарушением инвазии трофобласта и / или невозможностью дальнейшей компенсаторной адаптации к наружным ноксам , может быть краеугольным камнем для развития последующих осложнений ( Palomba et al. , 2012d , 2013a ).
В заключение, PCOS и его диагностические особенности играют решающую роль в повышенном риске осложнений беременности. Некоторые особенности (такие как ИК, метаболические изменения и хроническое воспаление слабой степени) и / или клинические сопутствующие заболевания (такие как ожирение или диабет 2 типа), тесно связанные с синдромом, могут увеличить этот риск до клинически значимого порога. Все потенциальные факторы риска могут влиять на риск акушерских / неонатальных осложнений напрямую и / или через измененную инвазию и плаценту трофобласта (рис. 1 ). Однако осложнения беременности у женщин с СПКЯ также могут быть результатом первичной субклинической дисфункции плаценты.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!