По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 15 страница
• впервые возникшее повреждение клапанного протеза;
б) впервые возникшая недостаточность клапана (усиление или из
менение имевшихся шумов не является достоверным признаком).
Вспомогательные диагностические критерии
1. Наличие предрасполагающего заболевания сердца или регуляр
ное внутривенное введение наркотиков (у наркоманов).
2. Лихорадка > 38 °С.
3. Сосудистые осложнения: эмболия крупных артерий, септический
инфаркт легких, микотическая аневризма, внутричерепное и конъюн-
ктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Осле-
ра, пятна Рота, появление ревматоидного фактора в крови.
5. Микробиологические исследования: положительный бактериаль
ный посев крови, не отвечающий основным критериям, или серологи
ческие признаки активной инфекции, вызванной потенциальным воз
будителем инфекционного эндокардита.
6. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекцион
ного эндокардита, но не отвечающие основным критериям.
Ш
Некоронарогенные болезни сердца
К сожалению, средний срок установления диагноза инфекционного эндокардита от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2- 3 мес, а при поражении правых отделов сердца и того более, до 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом. Причины поздней или неправильной диагностики инфекционного эндокардита можно условно разделить на субъективные и объективные. Первые заключаются прежде всего в сложившемся у многих практических врачей представлении об инфекционном эндокардите как о редком заболевании с типичной клиникой затяжного септического эндокардита, развившегося на фоне приобретенного порока сердца, в недостаточной информированности практических врачей о клинической симптоматике, течении инфекционного эндокардита на разных стадиях болезни, которое существенно изменилось за последние десятилетия. В настоящее время соотношение между первичным и вторичным эндокардитом, связанным с пороками клапана ревматической и другой этиологии, существенно изменилось в пользу первого, частота которого составляет более 30%.
|
|
Как правило, у больных инфекционным эндокардитом имеются очаги хронической инфекции, что позволяет врачам объяснить появление лихорадки и симптомов общей интоксикации.
Объективные причины поздней диагностики обусловлены деформацией клапанов, которая ведет к возникновению большого градиента давления, узости отверстия и изменению скорости кровотока, тем самым создавая условия, способствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага. При этом происходит повреждение эндокарда, которое заключается в изменении реактивности эндотелия, его дегенерации и десквамации и образовании вегетации на клапанах и эндокарде, способствующих инокуляции инфекционных агентов. Такое повреждение обычно не диагностируется.
|
|
Весьма трудной бывает диагностика инфекционного эндокардита, когда преобладают системные поражения внутренних органов и лихо-радка, как правило, отсутствует. На этом этапе диагностические ошибки часто возникают, если в клинической картине инфекционного эндокардита преобладают симптомы поражения какого-либо одного органа или
Некоронарогенные болезни сердца
возникает синдром, который маскирует течение основного заболевания и расценивается как самостоятельное заболевание без учета связи его с другими менее выраженными синдромами. К таким ошибкам может приводить, например, начальная манифестация в виде инсульта, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, экссудативного перикардита, диффузного гломерулонефритаили гипертензивного криза. Первыми признаками могут быть тромбоэмболические или геморрагические осложнения, желтуха, множественные легочные абсцессы. Очевидно, что для установления правильного диагноза необходим учет всего комплекса проявлений патологического процесса. Возможные «маски» инфекционного эндокардита
|
|
1. Общие: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, блед
ность кожных покровов, ночная потливость.
2. Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов,
инфаркт (шумы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность).
3. Со стороны легких — чаще наблюдаются при поражении клапанов
правых отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфаркт-
пневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких)
4. Со стороны органа зрения: внезапная слепота, петехии на веках, на
глазном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые округ
лые пятна диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно, иногда за
крывающие сосуды сетчатки, состоящие из скоплений клеток, образовав
шихся вследствие инфарктов сетчатки), отек и неврит зрительного нерва.
5. Церебральные— протекающие под видом острого нарушения моз
гового кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (ге-
миплегия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения).
6. Почечные— проявляющиеся симптомами диффузного гломеру-
лонефрита или инфаркта почки (протеинурия, гематурия, гипертен-
зивныйкриз).
|
|
7. Гематологические— проявляющиеся анемией.
8. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, остеомиелит.
9. Сосудистые— воспроизводящие клинику системного васкулита,тром-
бангиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).
Некоронарогенные болезни сердца
Большие трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов, несмотря на то, что внимание врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Отсутствие гемодинамических нарушений или признаков дисфункции протеза даже при транзиторной бактериемии не позволяет считать диагноз верифицированным. Диагностическое значение придают изменениям аускультативной картины со стороны сердца, при развитии па-рапротезной фистулы в аортальной позиции выявляют диастоличес-кий шум, нередко быстро прогрессирует сердечная недостаточность (тромбоз механического протеза). Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов (особенно шарикового протеза) мало информативна, лишь в отдельных случаях позволяет обнаружить тромбоз механического протеза и вегетации.
Диагностика инфекционного эндокардита у больных пожилого возраста особенно затруднительна, причем число диагностических ошибок достигает 50%.
Предложены диагностические критерии инфекционного эндокардита у пациентов пожилого и старческого возраста (Gantz N., 1991):
• лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью,
• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами,
• лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью,
• лихорадка и боль в области спины,
• анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела,
• вновь появившийся шум над областью сердца,
• внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутри
венными катетерами.
Дифференциальный диагноз. Не существует четко очерченной границы между фазами инфекционного эндокардита, но при каждой из них болезнь характеризуется такими особенностями, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
В начальный период важно дифференцировать инфекционный эндокардит и острые инфекции: сальмонеллез, лептоспироз, псевдотуберкулез. Высокая лихорадка, слабость, головная боль, кашель, тен-
137
Некоронарогенные болезни сердца
денция к лейкопении дают основания для установления диагноза «грипп». В случаях лихорадки с увеличением селезенки, диареей следует думать о брюшном тифе или малярии. Трудно проводить дифференциальную диагностику с висцеральным сифилисом, так как обоим заболеваниям свойственны появление шумов над аортальным клапаном, субфебрилитет, артралгия. Диагностическое значение имеют данные анамнеза и результаты реакции иммобилизации бледной трепоне-мы. Иногда окончательный диагноз может быть поставлен в результате проведения пробной антибактериальной терапии. Считается, что если в течение 7-10 дней причина лихорадки неясна, то при выявлении шума в области сердца следует думать о бактериальном эндокардите и начинать лечение антибиотиками.
При проведении дифференциальной диагностики с ревматизмом следует иметь в виду, что удлинение интервала P - Q на ЭКГ, ранее считавшееся характерным признаком ревмокардита, нередко встречается и при инфекционном эндокардите. Показатели титров антистрептолизинаи анти-стрептогиалуронидазы бывают повышены при обоих заболеваниях, но в отличие от ревматизма при инфекционном эндокардите обычно не бывает повышения обоих титров одновременно, а лишь одного из них.
Первыми признаками инфекционного эндокардита может быть эмболия сосудов головного мозга, при этом у больных пожилого возраста ее могут принимать за нарушение мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. Дифференциальную диагностику у больных пожилого и старческого возраста необходимо проводить с атеросклеротическим поражением сердца и крупных сосудов, а также со злокачественными новообразованиями, в том числе раком паренхимы почек, при котором нередко наблюдаются неспецифические синдромы с инфекцией мочевых путей
При стертой клинической картине первичного инфекционного эндокардита может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с тиреотоксикозом. Установлению последнего помогают результаты исследования функции щитовидной железы с помощью радионуклидных методов.
т
Некоронарогенные болезни сердца
Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит практически всегда приводит к летальному исходу, при медикаментозном лечении летальность достигает 80%, при хирургическом — 30%, что объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза.
Для прогноза исхода заболевания важное значение имеют возбудитель, его вирулентность и устойчивость к антибактериальным средствам, а также локализация клапанного поражения. Возобновление болезни в течение первых 12 мес после выписки из стационара расценивается как рецидив, возобновление болезни позже чем через 1 год — как повторное возникновение инфекционного эндокардита.
Факторами, ухудшающими прогноз болезни, являются наличие застойной сердечной недостаточности, пожилой возраст, вовлечение в процесс клапана аорты или нескольких клапанов сердца, полимикробная бактериемия, невозможность идентификации этиологического агента вследствие отрицательных результатов посевов крови, резистент-ность возбудителя к бактерицидным препаратам первого ряда, позднее начало терапии. Особенно неблагоприятный прогноз отмечается при наличии протезированных клапанов, развитии абсцессов клапанного кольца или миокарда, обнаружении грамотрицательных микроорганизмов. При наличии грибкового эндокардита вследствие сложности выделения возбудителя из гемокультуры, малоэффективное™ лечения, генерализации процесса по сосудистой системе за счет частых эмболии умирают 80-90% больных.
Наиболее частой причиной смерти даже в случаях адекватного лечения является сердечная недостаточность, развившаяся вследствие деструкции клапана или повреждения миокарда. Кроме того, к летальному исходу могут привести эмболия сосудов жизненно важных органов, развитие почечной недостаточности или микотической аневризмы, осложнений после хирургических вмешательств.
Лечение инфекционного эндокардита базируется на нескольких принципах:
1 - Терапия должна быть по возможности этиотропной, то есть направленной на эрадикацию конкретного возбудителя.
139
Некоронарогенные болезни сердца
2. Терапия должна быть продолжительной: при заболевании стрептокок
ковой этиологии — не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при заболева
нии, вызванном грамотрицательными возбудителями, — не менее 8 нед.
3. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гло-
мерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений ин-
фекционно-токсического шока рассматривается вопрос о назначении
глюкокортикоидов.
4. При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного пре
имущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганиз
мами, целесообразно проведение иммунотерапии (антистафилококко
вая плазма, антистафилококковый у-глобулин) и дезинтоксикации.
5. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показа
ниям и своевременно.
Основными принципами антибиотикотерапии инфекционного эндокардита является выбор бактерицидных антибиотиков и длительное лечение для обеспечения полной эрадикации возбудителя в клапанах сердца и вегетациях. При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологического исследования, чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам.
Трудности лечения прежде всего обусловлены широким распространением нетипичных возбудителей заболевания с высокой резис-тентностью многих микроорганизмов к существующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард и во многих случаях (например, при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо. Наконец, одна из главных трудностей обусловлена тем, что даже в оптимальных условиях далеко не всегда удается идентифицировать возбудитель. Между тем при выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя, поскольку процесс быстро диссеминирует. В случаях с неустановленным возбудителем инфекционного эндокардита рекомендуют начинать терапию З-лактамными антибиотиками и
140
Некоронарогенные болезни сердца
аминогликозидами (схема 2). Отсутствие эффекта через 3- 5 дней и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллино- и метициллинорезистент-ными стафилококками, что требует замены антибиотика.
Наиболее эффективными считаются бензил пенициллин, цефалоспо-рины и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило, является бензил пенициллин в суточной дозе 12 000 000-
Схена 2. Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита (Белоусов Ю.Б., 1998)
Некоронарогенные болезни сердца
20 000 000 ЕД. Назначение этого антибиотика в такой дозе объясняется его доступностью, высоко выраженным бактерицидным действием на многие микроорганизмы и широким терапевтическим диапазоном.
Современная этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита у больных с нормальной функцией почек представлена в табл. 11
Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является стрептококк. Для лечения назначают бензилпенициллин в течение 4 нед или бензилпенициллин в комбинации с аминогликозидом (гентамицин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы требуют длительной госпитализации больных и использования внутривенных катетеров, что часто приводит к развитию флебитов. Кроме того, ами-ногликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие, особенно у больных пожилого возраста и пациентов с нарушенной функцией почек. После опубликования Американской кардиологической ассоциацией результатов двух исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном и высокой степени излечения (98%) после 4-недельной терапии применение этого препарата оправдано с учетом его спектра активности и фармакокинетических особенностей, позволяющих назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения неосложненного инфекционного эндокардита.
Современная химиотерапия энтерококкового эндокардита, с учетом того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпени-циллину и гентамицину, включает комбинацию антибиотиков, обладающих синергическим действием: аминопенициллин (ампициллин) или гли-копептидный антибиотик (ванкомицин, тейкопланин) с аминогликози-дами (гентамицин, стрептомицин). Серьезную проблему представляют инфекционные эндокардиты, вызванные энтерококками с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам. В этих случаях назначают длительную (8-12 нед) терапию бензилпенициллином или ампициллином в высоких дозах. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам следует назначать ванкомицин в комбинации с аминогликозидами в/в. Частота рецидивов при этом составляет 50%. При рецидиве показано кардиохирурги-ческое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны
Некоронарогенные болезни сердца
Таблица 11. Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита
Антибиотик | Суточная доза препарата ( предпочтительно вво дить в / в ) | Длительность терапии ( недели ) |
Стрептококки [ S . bovis , s . pneumonie , s . pyogenes и др .) | ||
1. Бензилпенициллин или цефтриаксон или ампициллин | 12 000 000-20 000000 ЕД в 6 введении 2 г однократно 4-8 г, разделенных на 6 введений | 4 4 4 |
2.Бензилпенициллинили цефтриаксон или ампициллин + гентамицин или тобрамицин или нетилмицин | 10 000 000-20 000 000 ЕД в 6 введений 2 г в однократно 4-8 г, разделенных на 6 введений 3 мг/кг, разделенных на 3 введения 3 мг/кг, разделенных на 3 введения 4 мг/кг однократно | 4 4 4 2 2 2 |
3 Цефазолин | 4-8 г, разделенных на 3 введения | 4 |
4 Ванкомицин | 30 мг/кг, разделенных на 2 введения | 4 |
Энтерококки ( Е faecalis , Е . faecium ) | ||
1. Бензилпенициллин или ампициллин + гентамицин | 20 000 000-30 000 000 ЕД, разделенных на 6 введений 8-16 г, разделенных на 4 введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения | 4-6 4-6 4-6 |
2.Ванкомицин + гентамицин | 30 мг/кг, разделенных на 2 введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения | 4-6 4-6 |
Стафилококки { S . aureus , S . epidermidis ) | ||
1. Оксациллин + гентамицин или амикацин | 12-20 г, разделенных на 4-6 введений 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения 1-1,5 г, разделенных на 3 введения | 4-6 2 2 |
2. Цефазолин + гентамицин | 6 г, разделенных на 3 введения 3 мг/кг, разделенных на 3 введения | 4-6 2 |
3. Цефотаксим + амикацин | 6-8 г, разделенных на 3-4 введения 1-1,5 г, разделенных на 3 введения | 6 2 |
При неэффективности или аллергии к пенициллинам | ||
1. Ванкомицин + аминогликозид и/или рифампицин | 30 мг/кг в 2 введения 1 г однократно | 4-6 4-6 |
Грамотрицательные бактерии | ||
( Е . coli, Proteus spp., | Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. | Serratia spp) |
1- Цефепим или цефтазидим + гентамицин или тобрамицин | 4 г, разделенных на 2 введения 5 мг/кг, разделенных на 3 введения 5-8 мг/кг, разделенных на 3 введения | 4 2 2 |
2. Имипенем | 2 г, разделенных на 4 введения | 4 |
Грибы Candida spp., Aspergillus spp. | ||
1-Амфотерицин В + __ флуконазол | 1 мг/кг однократно 400 мг однократно | 4-6 4-6 |
Некоронарогенные болезни сердца
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!