РЕВМАТИЗМ, СИМУЛИРУЮЩИЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число сообщений о том, что ревматизм симулировал острый процесс в брюшной полости и был причиной ненужных оперативных вмешательств.
В нашей стране первое обстоятельное сообщение, касающееся абдоминального синдрома при ревматизме, принадлежит советскому клиницисту В. Е. Незлину (1933), который сообщил о 9 наблюдениях ревматизма, протекающего под видом «острого, живота». Автор подробно остановился на истории этого вопроса и указал на то, что впервые о болях в животе при ревматизме сообщил Генох (1895), а затем появилось сообщение Стилль (1901).
Гано и Лоймен (1894) также упоминали о ревматизме желудочно-кишечного тракта. Пирсон (1904) дает более четкое описание изменений в брюшной полости, возникающих при ревматизме. В. Е. Незлин указывал на то, что наиболее часто такой синдром бывает у детей, но и у взрослых он не является редкостью. Излюбленной локализацией ревматического процесса служит верхний отдел брюшной полости (ревматический периспленит, перигепатит), согласно патологоанатомическим данным (Пейнтон, Таталаев, К. Линче). В. Е. Незлин пишет, что такая форма ревматизма нередко сопровождается серозным или серозно-фибринозным выпотом, после рассасывания которого могут образоваться спайки. Ревматический перитонит наблюдают, как правило, при суставных атаках. Он протекает хронически, проявляясь схваткообразными болями в животе.
|
|
На основании изучения данных литературы и личных наблюдений, следует отметить, что ревматизм может проявить себя болями в животе и без видимого поражения брюшины и других внутренних органов. Это подтверждается при лапаротомиях, когда при ревматизме с симп-томокомплексом «острого живота» никакой патологии в органах брюшной полости не находят.
Диагноз. При появлении болей в животе вслед за полиартритическими явлениями диагностические ошибки возникают реже. Дело обстоит хуже, если ревматизм впервые проявляет себя острыми болями в животе, симулируя какое-либо острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
Maddox указывает на то. что необходимо обращать особое внимание на бледного, истощенного ребенка, страдающего неопределенными болями в животе и частыми носовыми кровотечениями. При внезапном приступе рвоты у ребенка, тахипноэ и повышении температуры следует подумать о возможном ревматическом заболевании. И. В. Воробьев считает характерными признаками абдоминального проявления ревматизма боли в животе и рвоту. Боли носят блуждающий характер, локализуясь чаще всего в эпигастральной и в правой подвздошной области, мышечная защита выражена нерезко. У отдельных больных при ревматическом миозите мышц передней брюшной стенки мышечная защита выражена резко, живот доскообразный. В таких случаях легко допустить диагностическую ошибку.
|
|
Приступы болей при ревматизме длятся от нескольких часов до нескольких дней, с периодами затишья и возобновления. Этим боли в животе при ревматизме отличаются от болей в животе при острых процессах брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины резко выражены при ревматическом перитоните, что также может служить поводом для диагностической ошибки, особенно если ревматическая инфекция поражает брюшину до появления полиартритических симптомов.
На летучесть и непостоянство перитонеальных явлений при ревматизме указывает А. Б. Воловик, который отмечает, что в момент затишья болей пальпация живота не вызывает особых болевых ощущений.
Liebe считает, что при ревматическом абдоминальном синдроме ведущим симптомом являются боли в животе, общее плохое самочувствие, диффузная чувствительность к давлениям, при пальпации живота, тошнота, изредка рвота,
106
Apfel считает, что поверхностная пальпация живота в таких случаях более болезненна, чем глубокая, и отмечает большое значение для диагностики предшествующих катаральных изменений со стороны носоглотки На летучесть болей в животе указывает и 3. А. Гертман. В таких случаях, по мнению автора, создается впечатление о перитоните, своеобразно протекающем с периодами усиления и ослабления симптомов.
|
|
Все авторы считают характерными для абдоминального синдрома при ревматизме изменения крови, умеренный лейкоцитоз и значительно ускоренную РОЭ.
РОЭ играет особенную роль в дифференциальной диагностике ложного перитонеального синдрома при ревматизме от истинного «острого живота». При последнем РОЭ в начале заболевания в большинстве случаев не изменяется или умеренно ускоряется.
Резюмируя, можно отметить, что клиническая картина ревматизма, проявляющего себя болями в животе, характеризуется: острым началом, болями в животе, рвотой, повышением температуры до 38° и выше, этому сопутствуют общая слабость, разбитость, нередко вздутие живота, задержка стула и газов.
Боли в животе могут быть постоянными и приступообразными, появляются волнообразно с продолжительными периодами затишья от нескольких часов до суток. При появлении полиартритических симптомов боли в животе прекращаются; при повторении атак боли в животе могут возобновляться. Мышечная защита и вздутие обычно умеренно выражены, но иногда при ревмомиозите мышцы передней брюшной стенки при пальпации отвечают деревянистой плотностью. Поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. Симптомы раздражения брюшины бывают резко выражены при ревматических перитонитах. При аллергической реакции брюшины на ревматическую инфекцию симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют.
|
|
При осмотре зева в таких случаях отмечают гиперемию. Простудный фактор, предшествующий заболеванию, играет немалую роль в установлении истинного диагноза. Пульс всегда полный, соответствует температуре, а в отдельных случаях бывает даже некоторое замедление пульса, язык менее сухой, чем при истинных перитонитах, отмечают лейкоцитоз 10 000—27 000 и, как правило, значительно ускоренную РОЭ. Лечение антибиотиками в данных случаях эффекта не дает, прием салицилатов быстро купирует боли в животе. В атипично протекающих случаях ревматизма изменения на ЭКГ нередко приобретают большое диагностическое значение.
По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай, при острых ревматических атаках в большинстве случаев наблюдают нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, обычно I или II степени, узловой ритм, а иногда сочетание обоих расстройств. Очень частым нарушением является синусовая аритмия, обычно в сочетании с брадикардией. Наряду с нарушениями ритма во время приступа ревматизма бывают разнообразные изменения формы зубца Р, в том числе его инверсия, а также изменения со стороны желудочкового комплекса. Непродолжительность, нередко летучесть нарушений заставляют предполагать, что в их основе лежат экссудативные процессы в миокарде.
В таких случаях создается впечатление об особой чувствительности синусового и атрио-вентрикулярного узла к влияниям со стороны нервной системы, особенно со стороны блуждающего нерва. Об этом говорит имеющаяся синусовая аритмия, а также наблюдающееся в некоторых случаях временное исчезновение атрио-вентрикулярной блокады под влиянием атропина.
Л. Д. Штейнберг считает расширение интервала Р—Q характерным изменением на ЭКГ при абдоминальной форме ревматизма.
По нашим данным, развитие брюшных симптомов при ревматизме имело место у 3 детей в возрасте 7—14 лет. У 2 детей ревматизм симулировал острый аппендицит, обоим произведена аппендэктомия, при которой в брюшной полости со стороны отростка и других органов изменений не найдено. В одном случае ревматизм симулировал типичную кишечную непроходимость, но благодаря внимательному, неослабному наблюдению за ребенком истинная природа заболевания была распознана и операция не произведена (табл. 22).
Б-ной А., 65 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом «острый жийог», пищевая токсикоинфекция. Болеет сутки, мать связывает заболевание ребенка с приемом в пищу колбасы, после чего у ребенка поднялась температура до 39°, появились частая рвота и схваткообразные боли в животе. Перенесенные болезни, со слов матери: корь, частые ангины и пневмонии. Общее состояние ребенка средней тяжести, бледен, запавшие глаза. Язык' влажный, пульс 120—130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 39,Г. Со стороны сердца изменений не отмечено, в легких справа прослушиваются единичные сухие хрипы. Живот слегка вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность и выраженная мышечная защита справа в нижнем отделе. Печень .и селезенка не увеличены. Стула не было, газы отходят плохо, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови (срочный) при поступлении: лейкоцитоз—14 800, РОЭ—40 мм в час. Рентгеноскопия груд-' ной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные, диафраг-; ма подвижна, сердце — пульсация учащена. Предварительный диа-угноз: начинающаяся правосторонняя пневмония, сопровождающаяся ::: явлениями ложного «острого живота». Ребенок оставлен под наблюдением хирурга. Совместно с педиатром назначено лечение. На следующий день состояние ребенка не улучшилось, мальчик был беспокоен, метался в постели от сильных болей в животе, температура :- 38*. Со стороны живота картина та же, что и накануне.
Анализ крови: эр.— 4 120 000, Нв.— 80%, л.— 13 600, э.— 1%, п.— ;;Н%, с—69%, лимф —20%, м.—3%, РОЭ —51 мм в час. !'•' " Педиатр предположил перитонит, возникший в результате остро-f го аппендицита. Ребенка вновь в течение 5 час. наблюдал хирург, :;,так как картина «острого живота» была неясной. За время наблю-йдения состояние ребенка ухудшилось, боли в животе усилились, уча-метилась рвота. Живот вздут, значительно напряжен при пальпации. Шоясь не распознать истинный «острый живот», через 37 час. после |,Воступления ребенка в больницу хирург произвел аппендэктомию. Штросток макроскопически не изменен. В брюшную полость влито «jSQOOOO ЕД пенициллина, шов передней брюшной стенки глухой. ЦК вечеру того же дня (на 3-й день от начала заоолевания) у ребенка появились значительная припухлость и сильные боли в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах. Картина крови на следующий день после операции оставалась прежней, несколько уменьшился лейкоцитоз (12 300), РОЭ ускорилась до 54 мм в час.
Следующее наблюдение характеризует абдоминальные проявления ревматизма без полиартритических симптомов.
Б-ной Р., 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе (больше справа) и рвоту. Заболевание началось внезапно и остро на уроке, из-за сильнейших болей в животе больной не- в состоянии был самостоятельно передвигаться.
У больного часто бывали ангины и неоднократно он находился на обследовании в больнице по поводу субфебрилитета невыясненной этиологии. За месяц до появления указанного приступа болей в животе больному произведена топзиллэктомия. Общее- состояние при поступлении — средней тяжести, обращает на себя внимание резкая бледность больного. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,4°. Язык обложен, сухой Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот слегка вздут, значительно болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Мышечная защита умеренно выражена. Симптом Щеткина положительный. Больного срочно консультировал ургентный хирург, который диагностировал острый аппендицит и произвел аппендэктомию. Отросток оказался без видимых макроскопических изменений. Со стороны других органов брюшной полости изменений не найдено. Патогистологическое исследование отростка — хронический аппендицит. Первые 3 дня после операции состояние больного было обычное, живот без "особенностей, самостоятельно отходили газы и был стул. Но бросалась в глаза вялость, адинамия, бледность больного, безучастное отношение к окружающим На 4-й день после операции температура поднялась до 38,8°, появились плохой сон, вялость, резкая бледность кожных покровов. Подъем температуры был отнесен за счет предполагаемой пневмонии, хотя ни физикальных, ни рентгенологических изменений со стороны легких обмечено не было. Назначена соответствующая терапия, но успеха в лечении не отмечено, температура продолжала держаться на вьи оких цифрах, общее состояние все ухудшалось.
Анализ крови: эр.—3 800 000, Нв,—53%, л.—8000, э.—0%, п.— 7%, с—71%, лимф.—15%, мои.—6%. РОЭ значительно ускорилась — до 60 мм в час
Больного периодически беспокоил мучительный сухой кашель. На 14-й день после операции больной жаловался на коликообразные боли в области сердца, при осмотре отмечены несколько выраженная одышка, легкий акроцианоз. глухие тоны сердца, на верхушке появился ясный систолический шум.
Перенесенные хронический тонзиллит, продолжительный субфебрилитет, высокая РОЭ без лейкоцитоза,, неэффективная антибактериальная терапии, резко положительная баночная проба, систолический шум на верхушке дали повод высказать предположение об остром ревматизме, ревматической пневмонии и ревмокардите. Больному назначили соответствующее лечение с приемом больших доз салициловых препаратов. Наступило стойкое выздоровление.
В данном наблюдении ревматизм впервые проявил себя болями в животе. Полиартритические симптомы отсутствовали, что не дало возможности вовремя диагностировать и лечить данное заболевание. Только начавшийся ревмокардит с типичными изменениями а сердце и крови и данные анамнеза, уже позднее тщательно и углубленно собранные врачом, привели к правильному диагнозу.
При поступлении не было сразу же обращено внимание на общий вид больного, чрезвычайную бледность, почти нормальный лейкоцитоз^ и ускоренную РОЭ. Не было уделено должного внимания анамнезу заболевания.
Ревматизм может симулировать не только острый аппендицит, но и острую кишечную непроходимость, прободную язву желудка, острый холецистит.
В нашей практике был случай, когда ревматизм симулировал типичную кишечную непроходимость, но больной не был оперирован, так как заболевание было распознано вовремя.
В таблице 23 приведены данные РОЭ и лейкоцитоза у наших больных.
Как видно из таблицы, РОЭ была ускоренная у всех больных в начале заболевания при умеренном и даже нормальном лейкоцитозе. С прогрессированием заболевания увеличился лейкоцитоз при быстром росте РОЭ.
Следовательно, абдоминальный синдром при ревматизме может быть истинным (ревматический перитонит) и ложным в результате аллергических реакций брюшины на ревматическую инфекцию. Не исключена возможность рефлекторного появления ложного перито-неального симптома при ревматизме: при ревматическом плеврите, диафрагматите, ревмопневмонии.
Ревматический периспленит, перигепатит также могут симулировать острое хирургическое заболевание брюшной полости.
Для дифференциальной диагностики нужно обращать внимание на ускоренную РОЭ сразу же в начале заболевания (при истинном «остром животе» в начале заболевания этого мы обычно не наблюдаем) и необходимо тщательно собирать анамнез, учитывая общий вид больных, поведение их в постели, а также нередко выраженную бледность, вялость, иногда адинамию. Волнообразное появление болей в животе, летучесть и непостоянство болевого синдрома, всегда говорят в пользу ревматизма. Правильная пальпация живота с преодолением активной и рефлекторной мышечной защиты даст возможность не только исключить истинное напряжение мышц передней брюшной стенки, но и с точностью установить наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!