Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 6 страница

желудочка (в верхушке)

Показаны базисные правожелудочковые стимулы с интервалами 640 мс (» 94 в 1 мин) Сверху — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 290 мс еще вызывает возбуждения же­лудочка за каждым желудочковым комплексом следует ретроградный зубец Р', инвертированный в отв П, экстрастимул проводится к предсердиям с замедлением (R — р = 230 мс), виден ретро­градный потенциал Н (интервал Н — А =40 мс) Внизу — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс не возбуждает желудочки ЭРП в области верхушки право! о

желудочка — 280 мс

к предсердиям через АВ узел двух последовательных желудочковых им­пульсов (Vi—Vs). Его величина в среднем составляет 400 мс с колеба­ниями от 320 до 580 мс [Гришкин Ю Н, 1990]

Итак, ЭРП измеряют от стимула до экстрастимула, тогда как ФРП — от ответа на стимул до ответа на эк страстимул. К этому можно добавить, что ОРП — это отрезок времени, в те­чение которого ответ на преждевре-

менный экстрастимул возникает мед­леннее, чем на обычный стимул, хо­тя интенсивность этих стимулов оди­накова. Например, ОРП АВ узла — отрезок времени (максимальный ин­тервал ai—А2), при котором начи­нает удлиняться интервал А2—Н₂ (Н,-Н₂)

По данным нашего сотрудника Ю Н. Гришкина (1988), ЭРП право­го предсердия в норме равняется 222 ±23 мс, ФРП правого предсер-

Таблица 2

ЭРП и ФРП правого предсердия и ЛВ узла (е мс)*

Рефрактерность	Частота стимуляции правого предсердия в 1 мин
	70—100  | 101—130
ЭРП правого предсердия	235 150—360	225 160—335
ФРП правого предсердия	278 190—390	207 195—365
ЭРП АВ узла	303 250—305	340 265—425
ФРП ЛВ узла	421 350— 495	419 330—520

* Указаны средние величины и колеба­ния (Wu D., Narula О.).

дня—277 ±34 мс, ЭРП АВ узла — 305 + 52 мс, ФРП АВ узла-390± + 61 мс, ЭРП правого желудочка — 227 + 30 мс, ФРП правого желудоч­ка — 264+30 мс. Эти величины были получены у людей в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст — 42 го­да).

Согласно измерениям A. Micheluc-chi и соавт. (1988), у здоровых мо­лодых людей ЭРП в верхнем отделе правого предсердия в среднем равен 264+21 мс, в нижнем отделе правого предсердия —249 + 28 мс; ФРП рав­няется соответственно 286 + 22 и 269+18 мс. Дисперсия (различия) праеопредсердной рефрактерности для ЭРП составляет в среднем 24 ± ±16 мс, для ФРП— 19 + 13 мс.

D. Wu и соавт. (1977), О. Narula (1977) приводят нормативы ЭРП и ФРП для правого предсердия и АВ узла, измеренные на двух базисных частотах стимуляции (табл. 2).

По данным J. Fisher (1981), ЭРП правой ножки у здоровых людей ра­вен 443 + 42 мс для длины цикла 850—600 мс и 367 + 28 мс —для дли­ны цикла 599—460 мс. ЭРП левой ножки для таких же циклов равен 434+59 мс и 365 мс соответственно (везде указаны сигмы). Как недавно установили W. Miles и Е. Prystowsky (1986), укорочение ЭРП правой нож-

ки при частой стимуляции предсер­дий зависит не только от длины цик­ла стимуляции, но и от ее длитель­ности. Минимальный ЭРП достигал­ся, например, после 32-го стимула (комплекса), тогда как при рутин­ных ЭФИ для измерения ЭРП ис­пользуют 8 базисных комплексов. Наиболее вероятный механизм уменьшения ЭРП при удлинении пе­риода стимуляции — нарастающее укорочение ПД. По наблюдениям P. Tchou и соавт. (1986), рефрактер-ность в системе Гиса — Пуркинье укорачивается (в ответ на внезапное учащение ритма) в осцилляторной манере прежде, чем она достигает самого низкого значения. Эти данные могут объяснить причину быстрого исчезновения функциональной бло­кады правой ножки, возникающей нередко в начале приступа наджелу-дочковой тахикардии.

Итак, ЭРП предсердий, желудоч­ков, системы Гиса — Пуркинье уко­ рачивается при уменьшении длины цикла, т. е. при учащении ритма. Аналогичные изменения претерпева­ет ФРП АВ узла, однако его ЭРП удлиняется (!). Существует прямая зависимость между ЭРП АВ узла и интервалом А—Н на ЭПГ.

Отчетливое удлинение ЭРП наблю­дается при старении человека, оно выражено резче в АВ узле, чем в других участках проводящей систе­мы. Увеличение продолжительности ЭРП является причиной более часто встречающихся у пожилых людей в период брадикардии функциональ­ных блокад ножек и внутрипредсерд-ных блокад. Надо также указать, что рефрактерность, как и другие элект­рические свойства миокарда, претер­певает циркадные (суточные) коле­бания: например, самый длинный ЭРП в предсердиях, АВ узле и пра­вом желудочке отмечается в отрезке времени от 12 ч ночи до 7 ч утра [Cinca J. et al., 1986].

Необходимо, наконец, хотя бы кратко рассмотреть вопрос о диспер­ сии желудочковой рефрактерности. т. е. о различиях в продолжительно-

сти рефрактерных периодов в разных участках миокарда левого и правого желудочков. J. Luck и соавт. (1985) измеряли ЭРП и ФРП в трех участ­ках правого желудочка. При частоте ритма 72 ±12 в 1 мин дисперсия ЭРП составила 37 ±12 мс, ФРП— 36 ±20 мс. При стимуляции желу­дочков с частотой 120 в 1 мин дис­персия рефрактерности сокращалась. J. Schlechter и соавт. (1983) указы­вают для эндокардиальной поверхно­сти правого желудочка дисперсию ЭРП = 54±16 мс. R. Spielman и со­авт. (1982) находили у здоровых лю­дей среднюю дисперсию ЭРП для эндокардиальной поверхности левого желудочка, равную 43 мс (от 35 до 60 мс). Эти показатели следует учи­тывать при ЭФИ больных с повреж­дениями миокарда.

Различия в рефрактерности на раз­ных уровнях АВ проводящей систе­мы создают электрофизиологическую основу для явления, получившего на­звание «щель» (окно) в проведении ( gap ) [Wu D. et el ., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Этим термином обозна­чают период в сердечном цикле, во время которого проведение прежде­временного импульса становится не­возможным, хотя импульсы с мень­шей преждевременностью проводят­ся. Например, во время экстрастиму­ляции правого предсердия в опреде­ленный момент возникает АВ блока­да проведения экстрастимула. Одна­ко дальнейшее укорочение интервала сцепления экстрастимула сопровож­дается неожиданным восстановлени­ем АВ проводимости. «Щель» (окно) в проведении (мы полагаем, что на русском языке это наиболее подходя­щее обозначение) наблюдается в тех случаях, когда ЭРП дистального уча­стка проводящей системы оказыва­ется более продолжительным, чем ФРП ее проксимального участка. В литературе описаны по меньшей ме­ре 9 типов gap в АВ проводящей системе: 6 — при антероградном про­ведении, 2 — при ретроградном и 1 тип — в правом предсердии; среди них чаще встречаются типы I и II

[Мое G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Lil-iman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap : ЭРП в системе Гиса — Пуркинье длиннее, чем ФРП в АВ узле. Более ранний предсердный экс­трастимул (экстрасистола) встреча­ется с относительной рефрактерно-стью в клетках АВ узла и, преодоле­вая его медленно, попадает в систему Гиса — Пуркинье в тот момент, когда в ней уже восстановилась возбуди­мость. Более поздний предсердный экстрастимул (экстрасистола) быст­рее преодолевает АВ узел, вышед­ший из состояния рефрактерности, но встречается с еще сохранившейся рефрактерностью в системе Гиса — Пуркинье и поэтому блокируется (рис. 33).

Тип II gap реализуется при анало­гичном соотношении между ФРП и ЭРП в двух участках системы Гиса — Пуркинье. Ранний предсердный экст -растимул (экстрасистола) проводит­ся к желудочкам, поскольку он сна­чала задерживается в проксимальном участке этой системы (общий ствол) и поступает в ее дистальный участок к моменту окончания в нем рефрак­терности. Предсердный экстрастимул (экстрасистола) с более длинным интервалом сцепления быстрее про­двигается по вышедшему из рефрак­терности проксимальному участку, но блокируется в дистальном, где еще не восстановилась возбудимость (рис. 34). Ю. Н. Гришкин (1991) по­казал возможность сочетания не­скольких вариантов феномена gap у одного и того же больного, а также выдвинул понятие о зоне gap, т. е. о ширине окна, в котором осуществля­ется проведение более раннего экст­растимула.

Феномен «щели» может усиливать­ся или исчезать при изменениях длины сердечного цикла и связан­ных с ними колебаниях рефрактер­ности. «Щель» в проведении в дис-тальных участках системы Гиса — Пуркинье чаще наблюдается при длинных циклах. «Щель» в проведе­нии в дисталыюп зоне А В узла, ско-

Рис. 33 Феномен «щели» в АН про­ведении (gap) — тип I

Сверху—предсердный оьстрастимлл < интервалом сцепления 280 мс блокир v етс я в АВ узле (волна А без последующе! о Н) Внизу—предсердный эьстрастимул с ин­тервалом сцепления 250 мс проводится через АВ \зел с интервалом St—R = 310 мс (А—Н=250 мс, Н— V=-45 ml) Предше-ствмощие окстрастим\ лам интервалы равны

pee, возникает при коротких сердеч­ных циклах. Недавно Т. Mazgalev и соавт. 1989) предложили новое объ­яснение феномену АВ узлового gap, учитывающее преходящие вагусные воздействия на АВ узел.

Осложнения и смертность при ЭФИ. По сводным данным L. Ного-witz (1986), на 8545 эндокардиаль-ных ЭФИ, выполненных у 4015 боль­ных, было 5 смертей (0,06%), в ос­новном за счет того, что исследова­ние было предпринято у больных, находившихся in extremis (ЖТ с ос­тановкой сердца). Для сравнения напомним, что смертность при про­цедуре катетеризации сердца дости­гает 0,23%. Перфорация стенок при ЭФИ произошла в 19 случаях (0,22%), местом перфорации были верхушка правого желудочка (выпот

в перикарде), коронарный синус Для 14 из этих 19 больных не потре­бовалось какое-либо специальное ле­чение. Тромбоз бедренных вен возник у 20 больных, в 9 случаях он ослож­нился эмболией легочной артерии. Другие осложнения ЭФИ: пневмото­ракс (0,25%), повреждение бедрен­ной артерии (0,2%). Электрическая кардиоверсия понадобилась 30—60% больным (по разным данным), у ко­торых исследование проводилось для изучения желудочковых тахиарит-мий; при воспроизведении наджелу-дочковых тахиаритмий кардиоверсия потребовалась лишь в 1—2% слу­чаев.

В общем, осложнения редко встре­чаются при внутрисердечном ЭФИ, однако для его осуществления требу­ются обученные кардиологи и, конеч-

Рис. 34. Феномен «щели» в проведении в системе Гиса—Пуркинье (gap) — тип II.

Сверху — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 310 мс блокируется в правой ножке;

_ВНИЗу — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс проводится оез блокирования

в правой ножке. Предшествующие экстрастимулам интервалы равны.

но, соответствующие условия. Ослож­нения при чреспищеводном ЭФИ еще более редки, но и его проводить долж­ны только обладающие опытом спе­циалисты в оборудованных электро­физиологических лабораториях.

Глава 4

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Современные методы лечения аритмий и блокад сердца могут быть классифицированы следующим образом: фармакологиче­ские; электрические; хирургические; физические (рефлекторные и др.); психофизиологические.

В данной главе кратко рассматри­ваются основные свойства важней­ших противоаритмических препара­тов, которые используются для лече­ния 85—90% больных с нарушения­ми сердечного ритма и проводимости. Чтобы избежать повторений, сведе­ния о дозировках части из них и схе­мах лечения приводятся в главах, по­священных отдельным формам арит­мий. Данные о некоторых противо­аритмических средствах читатель мо­жет почерпнуть также из монографий В. И. Метелицы (1987), Н. А. Мазу-ра (1988), М. Д. Машковского и из других изданий.

С того времени, как К. Wenckebach (1914) доказал, что хинину присущи противоаритмические свойства, чис­ло используемых в клинике противо­аритмических препаратов заметно возросло. По нашим подсчетам, к кон­цу 80-х годов оно превысило 35, если из класса р-адреноблокаторов, кото­рых уже больше 40, учитывать один пропранолол. Заслуживают хотя бы краткого упоминания основные вехи в истории фармакотерапии сердечных аритмий.

К 1918 г. и 1921 г. относятся пред­ложения W. Frei и К. Wenckebach применять правовращающий изомер хинина — хинидин — в качестве про-тивоаритмического средства. В 1930г. была открыта противоаритмическая активность солей калия [Sampson J. и др.]. 1950 г. — начало применения в кардиологической клинике лидо-каина и принятие концепции о ме­стном анестезирующем действии мно­гих веществ этого ряда. В 1951 г.

введен в практику лечения аритмии новокаинамид. В 60-х годах были осуществлены электрофизиологичес­кие исследования S. Weidman, про­демонстрировавшие способность хи-нидиноподобных препаратов тормо­зить фазу О ПД; этим была заложена основа для направленного поиска но­вых противоаритмических средств. К середине 60-х годов относится синтез пропранолола. Наконец, 70—80-е го­ды могут быть, без преувеличения, названы временем противоаритмиче-ского фармакологического «взрыва»: были созданы многие соединения раз­личной химической структуры, в том числе такие эффективные препараты, как амиодарон, атмозин, этацизин.

И, все же, несмотря на обилие средств, клиника по-прежнему нуж­дается в новых, более сильных и уни­версальных препаратах, которые, при хороших фармакокинетических свой­ствах, не вызывали бы побочных от­рицательных реакций.

Здесь уместно напомнить, что ле­чебный эффект почти любого проти-воаритмического средства тесно свя­зан с его концентрацией в плазме. Стратегия противоаритмического ле­чения в основном состоит в макси­мально быстром создании соответст­вующей концентрации препарата и в поддержании ее на необходимом уров­не так долго, как это потребуется. Между тем многие из ныне известных и достаточно активных веществ име­ют низкую биодоступность, т. е. они в такой степени разрушаются при пер­вом прохождении через печень, что лишь небольшая доля принятой внутрь дозы попадает в неизменен­ном виде в общий кровоток; тем са­мым не достигается нужная концент­рация препарата в плазме, что огра­ничивает его поступление в миокар-диальные клетки. Другим противо-« аритмическим средствам (при хоро-

псей биодоступности) присущ слиш­ком короткий период полувыведения («жизни»): они быстро метаболизи-руются или экскретируются. Больные вынуждены принимать такие препа­раты через короткие промежутки времени, что создает неудобства, уг­розу передозировки и интоксикации, особенно у лиц пожилого и старчес­кого возраста. Нельзя не считаться и с тем, что кинетика ряда препаратов может настолько изменяться под вли­янием самого заболевания или дру­гих лекарств, употребляемых боль­ным, что так и не удается получить необходимую концентрацию противо-аритмического средства. Иногда взаи­модействие лекарственных веществ способствует, напротив, чрезмерному возрастанию уровня противоаритми-ческого препарата, что сопровождает­ся интоксикацией и «парадоксаль­ным» возникновением новых арит­мий. Проаритмогенные эффекты, о которых речь пойдет ниже, свойствен­ны в разной степени практически всем противоаритмическим средст­вам. Многие из них к тому же ослаб­ляют сократительную силу миокар­да: случается, что отрицательный инотропный эффект бывает опаснее самой аритмии, по поводу которой назначается препарат. Следует доба­вить, что клиника все еще не распо­лагает фармакологическим средст­вом, способным надежно и длительно защищать больных с повышенным риском внезапной смерти от ФЖ.

Как видно, имеется достаточно предпосылок для поиска новых ве­ществ, которые по своим качествам приблизились бы к так называемому «идеальному» противоаритмическому препарату. Его наделяют многими до­стоинствами: широтой терапевтиче­ского действия при низкой токсично­сти и отсутствии побочных эффектов; активностью пои всех формах нару­шенного образования импульса (анормальном автоматизме, постдепо­ляризациях, re-entry); минимальным влиянием на нормально протекающие процессы образования и проведения импульса; добавочными или синерги-

ческими эффектами с другими проти-воаритмическими средствами; благо­приятным воздействием на кардиоге-модинамику; возможностью длитель­но и устойчиво поддерживать синусо­вый ритм сердца при приеме внутрь (высокая биодоступность и оптималь­ный период полувыведения); эффек­тивностью и безопасностью при вве­дении в вену или венечную артерию. Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушениями электрофизиологических процессов, разыгрывающихся на клеточных мем­бранах, при классификации противо-аритмических препаратов тоже исхо­дят из вызываемых ими электрофи­зиологических мембранных эффектов. Правда, ни одному из этих веществ не свойственна абсолютная специфич­ность или избирательность электро­физиологического действия. Скорее, каждое из них вызывает серию мем­бранных (ионных) реакций, способ­ствующих устранению аритмии. Но именно это обстоятельство и позволя­ет сгруппировать препараты по сход­ству их ведущего противоаритмичес-кого (электрофизиологического) эф­фекта. Наиболее широкое признание кардиологов получила классифика­ция, разработанная Е. Vaughan-Willi­ams (1969, 1970, 1984); по мере син­теза новых соединений в нее вносят­ся добавления и уточнения [Singh В., 1980; Harrison D., 1981, 1985; Big­ger J., 1984; Nattel S., Waters D., 1990]. Мы приводим эту классифи­кацию с некоторыми пояснениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ,

ИЛИ КЛАССОВ

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОГО

ДЕЙСТВИЯ

Противоаритмические препараты сгруппированы в четырех классах.

Класс I — вещества, блокирующие быстрые Na каналы клеточной мем­браны, т. е. тормозящие скорость (Vmax) начальной деполяризации

65

5 Зак. Т4246

 

клеток с быстрым электрическим от­ветом («мембраностабилизирующие» средства):

IA — хинидин, новокаинамид, ди-зопирамид, аймалин, праймалин, ци-бензолин, пирменол;

IB — лидокаин, тримекаин, пиро-мекаин, токаинид, мексилетин, фено-тоин, априндин, пентикаинид;

1C — флекаинид, энкаинид, лорка-инид, индекаинид, этмозин *, этаци-зин, аллапинин, пропафенон, никаи-нопрол, рекаинам, боннекор (IV).

Класс II — вещества, ограничиваю­щие нервно-симпатические воздейст­вия на сердце — блокаторы р-адре-нергических рецепторов: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), тимо-лол, надолол, ацебуталол, эсмолол, флестолол и др.

Класс III — вещества, вызываю­щие равномерное удлинение фаз ре-поляризации и ПД: амиодарон (кор-дарон), бретилий, клофилий, прано-лий, соталол, бетанидин, N-ацетилно-вокаинамид.

Класс IV — вещества, блокирую­щие медленные Са каналы клеточной мембраны, т. е. тормозящие деполя­ризацию клеток с медленным элект­рическим ответом: верапамил, дилти • азем, бепридил, галлопамил, тиапа-мил.

В последние годы появились ука­зания на то, что препарат алинидин может представлять собой новый, V класс противоаритмического дей­ствия [Millar J. и Vaughan-Williams Е., 1981; Cobbe S., 1987]. Согласно экспериментальным данным, алини­дин, приближающийся по своей хи­мической структуре к клонидину, от­четливо замедляет частоту синусово­го ритма без влияния на АД. Такому эффекту не препятствует атропин; в свою очередь, алинидин не блокиру­ет положительный хронотропный эф­фект изопротеренола. Предполагает­ся, что механизм брадикардического действия алинидина состоит в огра­ничении хлоридного тока через се-

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!