Интоксикаций, вызванных веществами

Общеядовитого действия.

Антидотное лечение отравлений цианидами.

Основные направления.

Принципы комплексной специфической терапии отравлений цианидами можно сформулировать следующим образом:

1) Реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей.

2) Окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода (метиленовая синь) и донаторов серы (тиосульфат натрия, унитиол).

3) Нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы и комплексонов.

1) Метгемоглобинобразователи

В конце XIX века Р.Коберт (1894г.) из Юрьевского университета (г. Тарту) сообщил, что синильная кислота охотно вступает в связь с патологическим пигментом крови метгемоглобином, но на это не было обращено должного внимания. Только после опытов Георгиу и Младовсану (1934г.), а также после исследований В.М.Карасика (1937г.) были вновь открыты антидотные свойства метгемоглобина и, следовательно, метгемоглобинобразователей, к которым относятся нитриты: вещества с общей химической формулой Р - О₂. Оказалось, что метгемоглобин, содержащий трехвалентное железо, обладает сродством к синильной кислоте, намного превосходящим цитохромоксидазу. Метгемоглобин способен не только нейтрализовать свободно диссоциированные циангруппы, но и отнимать их у цитохромоксидазы, восстанавливая дыхание.

Fe³⁺ Fe²⁺ Fe³⁺ Fe²⁺ Fe³⁺

MtHb^- + CNOx^- ® CNMtHb^-+ Ox^-

При этом образуется цианметгемоглобин, медленно диссоциирующий в крови: CNMtHb == CN^- + MtHb. Так как такая диссоциация протекает медленно, то она не опасна для организма.

Однако цианметгемоглобин соединение нестойкое, со временем распадается, циангруппа может снова попасть в ткани, снова связывать цитохромоксидазу и состояние пораженного ухудшается, следовательно, необходимо вводить и другие антидоты. Кроме того, следует учитывать, что метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода, поэтому с лечебной целью допускается содержание не более 30 % его в крови, чтобы избежать развития гемической гипоксии. Еще один недостаток у нитросоединений - резкое сосудорасширяющее действие, в случае передозировки могут вызвать нитритный коллапс.

К метгемоглобинобразователям относятся: амилнитрит, нитрит натрия, антициан.

Табельным антидотом является антициан.

Механизм действия: способен к метгемоглобинобразованию и активации биохимических процессов тканевого дыхания в органах и системах. Способствует нормализации биоэлектрической активности, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает благоприятное действие на сердечную деятельность, повышает устойчивость организма к гипоксии.

Форма выпуска: 20 % раствор в ампулах по 1 мл.

Правила применения: вводится внутримышечно или внутривенно при всех клинических формах отравления цианидами - при внутримышечном введении - 1 мл на 60 кг массы, при внутривенном введении - разводится в 10 мл 20-40 % раствора глюкозы или 0,9 % растворе хлористого натрия; вводить со скоростью 3 мл/мин. При тяжелых поражениях допускается повторное применение: внутривенно - через 30 мин 0,75 мл; внутримышечно - через 1 час 1 мл.

В терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на кроветворную систему, функции печени и почек.

Побочное действие: при подкожном введении возможен некроз тканей, при внутримышечном введении возможно развитие болезненности в месте инъекции, кратковременное повышение температуры тела. При передозировке препарата вводят хромосмон 0,1-0,15 мл на кг массы.

Противопоказаний для введения антициана при поражении синильной кислотой не выявлено.

Нетабельные антидоты: амилнитрит.

Выпускается в ампулах с оплеткой по 0,5 мл, применяется путем ингаляции - раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и поднести к носу отравленного, в зараженной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под шлем - маску противогаза для вдыхания. Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэтому через 10-12 мин его дают повторно (до 3-5 раз, не допуская коллапса).

2) Метиленовая синь отнимает водород у свободно диссоциированных ионов молочной кислоты, приобретая белую окраску, и освобождает свободный кислород, который идет на окисление синильной кислоты. Образующаяся при окислении циановая кислота - соединение нестойкое, она распадается в организме на углекислый газ и аммиак.

Кроме того, в терапевтических дозах метиленовая синь обладает метгемоглобинобразующим действием.

В настоящее время используется нетабельный антидот - хромосмон, состоящий из 1 % раствора метиленовой сини в 25 % растворе глюкозы. Хромосмон при отравлении цианидами используется в дозе 50-100 мл внутривенно. В малых дозах (0,1 мл/кг веса) метиленовая синь превращает МtHb в гемоглобин и может применяться при передозировке метгемоглобинобразователями.

3) Донаторы серы превращают синильную кислоту в малотоксичную роданистую кислоту: НСN + S ---- HSCN. Эта реакция протекает быстро (в почках, печени, головном мозге) в присутствии фермента роданазы. Правда, при длительном поступлении роданиды оказывают токсическое действие на щитовидную железу, поэтому необходимы мероприятия по удалению роданидов из крови (форсированный диурез и др.).

В качестве антидотов цианидов применяются табельные препараты: тиосульфат натрия (ампулы 30 % раствора по 10 мл), вводится внутривенно по 50 мл и унитиол (ампулы 5 % по 5 мл, вводится из расчета 1 мл на 10 кг массы).

4) Для нейтрализации цианидов используются глюкоза и комплексоны.

Нейтрализация синильной кислоты комплексонами основана на способности циангруппы образовывать с тяжелыми металлами (железо, золото, кобальт и др.) комплексные соединения.

К классу комплексонов относится двукобальтовая соль этилендиаминтетраацетат (СоNa₂ДТА), ее рекомендуется вводить в дозе 4-5 мг/кг массы (10-20 мл 15 % раствора), очень медленно, так как быстрое введение может вызвать гипертензию, удушье и др.

Рекомендуется введение витамина В₁₂, а именно его разновидности - гидроксикобаламина, как вспомогательного средства, в комбинации с другими антидотами.

Табельным антидотом цианидов является глюкоза. Реакция нейтрализации основана на взаимодействии синильной кислоты с альдегидной группой глюкозы с образованием малотоксичного циангидрина.

Вводится 20 мл 40 % глюкозы внутривенно или 5 %, 20 % растворы в перерасчете на эту дозу. Глюкоза реагирует только с ядом, циркулирующим в крови, связанная в тканях циангруппа для нее недосягаема.

Таким образом, антидотная терапия должна начинаться с использования метгемоглобинобразователей (действуют быстро, переводят цианиды в кровь), а подкрепляться введением тиосульфата натрия, глюкозы, комплексонов (действуют надежно в крови, способствуют выведению цианидов из организма).

Содержание медицинской помощи при поражении

ОВ ОЯД в очаге и на войсковых этапах медицинской

эвакуации

Первая помощь: - надевание противогаза

(в очаге) - вдыхание под шлем-маской противогаза

амилнитрита (по 1 ампуле каждые 10-15 мин)

не более 4-6 ампул одномоментно

- эвакуация из зараженной атмосферы

(вне очага) - снять противогаз

- продолжить вдыхание амилнитрита

- промедол 2 % - 1 шприц-тюбик внутримышечно

Доврачебная - повторное вдыхание амилнитрита

-внутримышечно – антициан 1 мл.

помощь: - при отсутствии самостоятельного дыхания

ИВЛ

- при нарушении сердечной деятельности -

кордиамин - 1,0 мл подкожно

- при судорогах - феназепам 1 % - 1,0 мл в/м

Первая врачебная - внутривенное введение:

- антициан 1 мл.

помощь - хромосмон - 50-100 мл

- тиосульфат натрия - 30-50 мл 30 % раствора

- глюкоза - 20 мл 40 % раствора

- при резком нарушении сердечной деятель-

ности: коргликон 0,06 % раствор 1,0 мл в/в

капельно на 5 % растворе глюкозы

- при судорожном синдроме - феназепам 1 %

1-3 мл в/м

- при остановке дыхания - ИВЛ

Квалифицированная - внутривенное введение:

помощь - глюкоза 20 мл 40 % раствора

- тиосульфат натрия - 30-50 мл 30 % раствора

- при угнетении сердечной деятельности

коргликон 0,6% раствор 1,0 мл в/в в 10 мл 5% раствора глюкозы

- при судорожном синдроме - феназепам 1%

3 мл в/м

- витаминотерапия

- антибиотики (в случае развития аспираци-онной пневмонии).

Первая помощь и лечение отравлений

оксидом углерода (II)

Основной задачей при оказании первой помощи является скорейшее удаление яда из организма. Необходимо немедленно прекратить дальнейшее поступление оксида углерода и удалить пострадавшего из отравленной атмосферы. После выноса пострадавшего на свежий воздух следует дать ему вдыхать нашатырный спирт. Рекомендуется горячее питье (чай, кофе). При остановке дыхания следует проводить ИВЛ в сочетании с подачей кислорода. Искусственное дыхание необходимо делать до восстановления самостоятельных дыхательных движений. Абсолютными показаниями к проведению искусственной вентиляции легких являются: полное отсутствие самостоятельных дыхательных движений, стойкая гиповентиляция, патологическая аритмия дыхания.

Основным средством терапии отравления оксидом углерода следует рассматривать кислород. При данной патологии он может быть приравнен к антидотам. Предпочтение следует отдать гипербарической оксигенации, особенно при тяжелых отравлениях. Основой для оксигенотерапии явились опыты Галдана (1895г.), показавшего, что использование кислорода под давлением спасает экспериментальных животных от гибели при действии оксида углерода в смертельных концентрациях. В нашей стране клиническое применение оксигенобаротерапии для лечения острых отравлениях оксидом углерода относится к 1958 году, когда военно-морской врач К.М.Раппопорт сообщил об успешном применении кислорода под давлением 2-3 атм. в барокамере для лечения 4 человек.

Преимущество гипербарической оксигенации перед изобарической связано с резким увеличением транспортной функции плазмы крови для кислорода. Это позволяет обеспечить нормальный газообмен даже в тех случаях, когда блокирован гемоглобин, а количество растворенного под избыточным давлением в плазме кислорода таково, что отпадает необходимость в гемоглобине как в переносчике кислорода. Кроме того, при оксигенотерапии резко ускоряется диссоциация карбоксигемоглобина и оксигемоглобина от кислорода.

Рекомендуется следующая схема применения кислорода: при тяжелой степени отравления - давление кислорода 2-4 атм., время пребывания под максимальным давлением в зависимости от состояния человека может колебаться от 15 до 45 минут.

Длительная гипербарическая оксигенация может привести к ателектазам из-за вымывания из альвеол азота.

В качестве антидота оксида углерода может применяться препарат ацизол (6 % раствор в ампулах по 1 мл) для внутримышечного введения. Ацизол пролонгирует пребывание в атмосфере оксида углерода, снижая потребление кислорода, лечебное действие проявляется за счет образования комплекса с оксидом углерода и комплексом “оксид углерода - гемоглобин”. Снижает частоту развития энцефалопатии и других осложнений. Применяется в военно-морской медицине как профилактическое средство.

Для стимуляции дыхательного центра можно использовать карбоген с содержанием СО₂ 5 %. Лекарственная терапия при отравлении оксидом углерода носит симптоматический характер. Назначают кофеин, адреналин, кордиамин, феназепам. Используются антикоагулянты и вазодилятаторы по показанию.

Применение метиленового синего при отравлении оксидом углерода в качестве акцептора электрона и нормализующего тканевое дыхание агента теоретически не обосновано, так как метиленовый синий обеспечивает транспорт электронов от субстрата непосредственно к кислороду, минуя цитохромы и цитохромоксидазу. Такой механизм не позволяет тканям использовать энергию окисления субстратов, так как при этом не происходит синтез АТФ. Клинические наблюдения также подтвердили нецелесообразность использования метиленового синего при отравлении оксидом углерода, как это было ранее рекомендовано в ряде руководств по токсикологии.

Для ускорения выведения оксида углерода предложены препараты железа и кобальта. Установлено, что введение внутрь железа в дозе 50 мг/кг ускоряет удаление оксида углерода из организма (ферковен, феррум - лек и др.), в тяжелых случаях показано внутривенное введение ферковена - 5 мл медленно. Ускоряют выведение оксида углерода с мочой и кобальтовые соединения. Рекомендуется применять витамин В₁₂ и кобальт в виде соединений с ЭДТА. Цитохром С (по 10-30 мл внутримышечно) ускоряет выведение больных из оксиуглеродной комы.

Определенный интерес представляют данные о влиянии адаптогенов на течение интоксикаций оксидом углерода. Выяснилось, что в определенных дозах и в условиях предварительного введения дибазол оказывал положительное влияние на течение интоксикации. Имеются данные о защитном действии женьшеня при остром отравлении оксидом углерода.

Экспериментальные исследования показали, что применение цитохрома С в комплексе с витаминами В₁, В₂, В₆ и карбоксилазой предупреждает изменение углеводного обмена, характерные для интоксикации оксидом углерода.

Основные направления комплексной терапии

интоксикации, вызванных АОХВ ОЯД

При ингаляционном воздействии АОХВ ОЯД необходима наиболее ранняя эвакуация отравленного из зараженной атмосферы. В случае раздражающего действия токсикантов (нитробензол, сероводород) слизистые оболочки глаз, ротовой полости и носоглотки обильно промыть водой, можно с 0,2% раствором гидрокарбоната натрия. Затем используется фицилин (ампулы в ватно-марлевой оплетке по 2,0 мл) или противодымная смесь (ампулы в ватно-марлевой оплетке по 1,0 мл, состав: этилового спирта и хлороформа - по 40 мл, эфира - 20 мл и 5 капель нашатырного спирта). Внутривенно вводят 1-2 мл 2 % промедола. При выраженном раздражении глаз: инстилляции 0,5 % дикаина по 2 капли в каждый глаз, ношение темных очков.

При поступлении АОХВ внутрь обильно промывают желудок водой (10-12 литров), назначают солевые слабительные (касторовое, вазелиновое масло и др. жиры противопоказаны), активированный уголь (10-12 таблеток одномоментно).

При попадании токсического агента на кожу или одежду, пораженный участок обильно промывают водой (лучше теплой) с мылом, меняют одежду и белье. Во всех случаях необходимы покой и тепло.

При отравлении сероводородом проводят антидотную терапию метгемоглобинообразователями (антициан, метиленовая синь, нитрит натрия, амилнитрит). Предполагают, что образующийся при этом метгемоглобин будет связываться с сероводородом. Метгемоглобинобразователи применяются так же, как и при лечении поражений циансодержащими токсикантами.

При отравлении нитробензолом, анилином антидотная терапия, напротив, направлена на восстановление гемоглобина из метгемоглобина. Для этой цели применяется метиленовая синь в низких дозах (0,1-0,15 мл на кг массы, 1 % раствор), рибофлавин, аскорбиновая кислота в терапевтических дозах.

Перспективными антидотами являются лекарственные средства, содержащие глутатион, глицин, цистеин или смесь аминокислот, включающих SH-группу.

Длительное возбуждение, судороги купируют введением 1 % феназепама внутримышечно по 1-3 мл.

По показаниям вводят сердечные средства: сердечные гликозиды, кордиамин. При дыхательных расстройствах: ингаляции увлажненного кислорода (с содержанием последнего в смеси не более 60%) циклами по 15 минут до купирования признаков гипоксической гипоксии.

В дальнейшем проводят профилактику и лечение отека легких (назначают мочевину, лазикс, гепарин, спинномозговые пункции, краниоцеребральную гипотермию, коррекцию КОС, возмещение энергетических затрат организма (до 2 л 5-10 % раствора глюкозы с 12 ЕД инсулина и витаминами В₁, В₆, С), профилактику и лечение инфекционных осложнений (антибиотики широкого спектра действия).

В периоде реабилитации рекомендуется наблюдение невропатологом и психиатром, широко применяется лечебная физкультура и физиотерапия.

Глава 5.Отравляющие и АОХВ удушающего действия. Клиника, диагностика, лечение.

Одной из наиболее актуальных проблем неотложной медицины является острая дыхательная недостаточность, которая встречается при различных патологических состояниях, определяя прогноз для жизни больного. Среди многих форм острой дыхательной недостаточности наименее изученным и недостаточно известным является так называемый респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ), возникающий при повреждении альвеолярно-капиллярной мембраны в результате воздействия на нее различных экзогенных веществ (ядовитые газообразные вещества, героин, аллергены и др.) и эндотоксинов. В литературе этот синдром обозначается как “шоковое легкое”, некардиогенный отек легких. В клинической практике наиболее часто врачи сталкиваются с РДСВ при различных эндотоксикозах, при вдыхании паров высокотоксичных веществ, аспирации содержимого желудка, утоплениях, острых аллергических реакциях.

Ниже рассматриваются механизмы развития РДСВ при поражениях высокотоксичными веществами, имеющими военное и техногенное значение, а также клиника и основные направления комплексной терапии данной патологии.

Удушающими (пульмонотоксикантами) называют вещества, которые при ингаляционном воздействии вызывают повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, в результате чего нарушается газообмен и развивается гипоксия.

К веществам этой группы относятся ОВ: табельное - фосген, нетабельные - дифосген, хлорпикрин и многие АОХВ: хлор, азотная кислота и ее оксиды, треххлористый фосфор, пятифтористая сера, изоцианаты, аммиак, гидразин, сернистый ангидрид, паракват и др.

По своему химическому составу все эти вещества можно разделить на группы:

1. Группа хлора (хлор, хлорпикрин, фосген, дифосген и др.).

2. Группа серы (сернистый ангидрид, серный ангидрид и др.).

3. Группа фтора (фтористый водород, оксид фтора, пятифтористая

сера).

4. Группа азота (азотная и азотистая кислоты, гидразин, оксиды

азота).

5. Гетероциклические соединения (паракват, алкалоиды, пиридин и др.).

По особенностям токсического действия пульмонотоксиканты относят к двум группам:

1) Вещества быстрого действия (со скрытым периодом до 4 часов):

- сильноприжигающие (хлор, сернистый ангидрид),

-слабоприжигающие (хлорпикрин, оксиды азота, пятифтористая сера),

- с общеядовитым действием (азотная кислота и ее оксиды),

- с нейротропным действием (аммиак, гидразин).

2) Вещества медленного действия (со скрытым периодом более 4 часов):

- сильноприжигающие (фосгеноксим, бромбензилцианид),

- слабоприжигающие (фосген, дифосген),

- с общеядовитым действием (диоксид серы).

Группа пульмонотоксикантов является одной из первых в ряду ОВ. 22 апреля 1915 года можно считать “днем рождения” химического оружия, когда у бельгийского города Ипр немецкой армией был применен хлор.

Фосген был получен английским химиком Деви в 1812 году при взаимодействии оксида углерода и хлора при солнечном свете, что и явилось причиной его названия (по-гречески “фосген” - светорожденный). В качестве ОВ он был впервые применен Германией в декабре 1915 года против французских войск. В армии США фосген рассматривают в качестве табельного ОВ, ему присвоен шифр “СС”.

Фосген широко применяется в химической промышленности как полуфабрикат для синтеза красок и других веществ, поэтому его производство налажено во многих странах в больших количествах.

Хлорпикрин впервые был получен в 1848 году действием хлорной извести на пикриновую кислоту (отсюда и название “хлорпикрин”); а в качестве ОВ применялся в первую мировую войну с мая 1916 года. В армии США ему присвоен шифр “РS”,он используется в составе учебных рецептур. В Вооруженных Силах РФ хлорпикрин в низких концентрациях (8,5 мг/л) используется для проведения газоокуривания (проверка противогазов на герметичность). Хлорпикрин применяется в сельском хозяйстве в качестве дезинсектанта, для фумигации почвы, складов, для обработки зерна и дератизации.

Паракват применяется в сельском хозяйстве в качестве гербицида. Рассматривается как потенциальный диверсионный яд, так как поступление в организм происходит с водой, в которой он хорошо растворим. Паракват - единственный из рассматриваемых пульмонотоксикантов поступает в организм неингаляционным путем.

Фтор, азотная кислота, гидразин нашли применение в ракетной технике как компоненты жидких ракетных топлив. Гидразины, кроме того, используются в качестве фотографических проявителей, консервантов, инсектицидов, в производстве пластмасс, клея, смол, резины, а также в медицине (тубазид, фтивазид).

Хлор применяется в органическом синтезе, для дезинфекции, хлорировании воды, в сельском хозяйстве.

Аммиак (28-29% раствор аммиака) применяется в химической, кожевенной, текстильной, бумажной промышленностях, в производстве искусственного волокна, в мыловарении, в алюминиевом производстве, в холодильных установках и др.

Таким образом, вещества этой группы широко применяются в промышленности и сельском хозяйстве. Постоянная тенденция к росту объема производства, использования, хранения и перевозок химических веществ, увеличивает потенциальную возможность возникновения химическим опасных аварий, связанных с утечкой АОХВ. Например: г.Горький (1966г.), вылив на землю 27,7 тонн хлора: 1803 пострадавших, 73 смертельных случая; г.Ионава, НПО “Азот” (1989г.) - разрушение емкости с 7 тыс. тонн аммиака (57 пострадавших, 7 смертельных случаев); г.Днепродзержинск, ПО “Азот” (1989г.) - вылив из трубопровода 275 кг фосгена (20 пострадавших).

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 299; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!