IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное
Рост: 157 см Вес: 65,5 кг. Телосложение: нормостеническое.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.
Наличие отеков и их распространение: нет.
Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.
Костно-мышечная система: без патологии.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно сосудистая система:
Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст.
АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: без патологии
Стул: регулярный, оформленный
Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез: развиты достаточно
Состояние сосков: без патологии
Форма и размер ромба Михаэлиса: 10Х11 см, симметричный, правильной формы
Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 28 см
D. Trochanterica 31 см C. Externa 21 см
Индекс Соловьева 14 см
Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки
ОЖ: 95 см; ВДМ: 36 см; ПМП = 3420
Приемы Леопольда:
I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;
|
|
У обследуемой роженицы ВДМ – 36 см. В дне матки располагается тазовый конец.
II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;
У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима
III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;
У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.
IV прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженица, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.
У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.
Данные исследования в зеркалах:
Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена откратие – 3 см; плодный пузырь цел, просвечивают светлые о/воды
|
|
Данные влагалищного исследования:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 1012; L 9 х 109; СОЭ – 28 мм/час
Общий анализ мочи: б/о
RW, ВИЧ – отр. От 20.03.02
ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии.
VII. ДИАГНОЗ
Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.02, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:
Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.
VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.
IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.
|
|
05.06.02. 02 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 04 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 06 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 09 ч. 10 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 09 ч. 40 мин.
К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол.
|
|
05.06.02. 09 ч. 50 мин.
Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.
Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы.
Общая кровопотеря – 250 мл.
X. ШКАЛА АПГАР
Минуты | Сердечные тоны | Дыхание | Кожа | Мышечный тонус | Рефлексы | Общая оценка |
1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 2 | 8 |
5 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 9 |
Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.
Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение.
Осмотр родильницы в послеродовом отделении:
2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.
XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Васильева Н. И., 20 лет, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.
Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.02. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.
Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель полсе родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.02.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!