Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Nbsp; Красноярская государственная медицинская академия Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ИСТОРИЯ РОДОВ Куратор: Красноярск, 2002

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст_______Дата поступления_____________________________________

Профессия______________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________

Стаж работы ______________________________________________________

Семейное положение _______________________________________________

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз ___________________

Диагноз при поступлении____________________________________________

Клинический диагноз_____________________________________________________

________________________________________________________________________Оперативные вмешательства

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод).

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: нервные, психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез _______________________________________________

________________________________________________________________________

Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилищные условия, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, освобождение от ночных смен, командировок, перевод на другую работу) ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем, кофе ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Гемотрансфузии, осложнения ______________________________________________

________________________________________________________________________

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников ________________________________________________________________________

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата последней менструации ______________________________________________

Начало половой жизни, в каком браке состоит _______________________________

_______________________________________________________________________

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение настоящей беременности до 20 недель: ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

После 20 недель: _________________________________________________________

Дата выдачи декретного отпуска ___________________________________________

Предполагаемый срок родов: по менструации ________________________________

По 1 шевелению плода _______________ по 1-й явке в женскую консультацию _______________по дородовому отпуску ____________________________________

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила)_________________________

_______________________________________________________________________

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: ________________________________________________________

Рост __________ Вес _________ Телосложение _______________________________

________________________________________________________________________

Конституция ____________________________________________________________

Цвет кожных покровов и слизистых ________________________________________

Наличие рубцов беременности, пигсментации белой линии живота и околососковых кружков __________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие отеков и их распространение ______________________________________

________________________________________________________________________

Состояние лимфатических узлов ___________________________________________

________________________________________________________________________

Костно-мыщечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей) __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система органов дыхания _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пульс _________ АД (левая рука)___________________________________________

АД (правая рука) ________________________________________________________

Органы пищеварения __________________________________________
________________________________________________________________________

Мочевыделительная система ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стул ___________________________________________________________________

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез _________________________________________________

________________________________________________________________________

Состояние сосков ________________________________________________________

Форма и размер ромба Михаэлиса _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Размеры таза: D. Spinarum _________________ D. Cristarum ____________________

D. Trochanterica ____________________ C. Externa ____________________________

Индекс Соловьева _____________________

Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный)

______________________________________________________________________

Окружность живота _______________ Высота стояния дна матки ______________

Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)

1 прием ________________________________________________________________

2 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 прием ________________________________________________________________

Предполагаемая масса плода ______________________________________________

Данные исследования в зеркалах __________________________________________

Данные влагалищного исследования _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

(по периодам, общие положения у курируемой женщины)

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Кратко об особенностях течения периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность.____________________________________________________________

Клиническое течение родов у курируемой роженицы (выполняемые в ходе родов операции и пособия описываются в дневниках в хронологическом порядке) ________________________________________________________________________

Период раскрытия (запись делается через 2-3 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов) ______________________________________________________________________

Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности) ________________________________________________________________________

Последовый период ______________________________________________________

Данные осмотра последа __________________________________________________

Оперативное родоразрешение (подробно изложить метод родоразрешения с предварительным его обоснованием, т.е. показания, условия, подготовка к операции, вид обезболивания, техника операции)

Профилактика кровотечения (если необходима) ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты	Сердечные тоны	Дыхание	Кожа	Мышечный тонус	Рефлексы	Общая оценка
1 минута
5 минута

Туалет новорожденного __________________________________________________

Меры оживления, если родился в асфиксии ___ степени _______________________

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа _______________________________

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Рекомендации при выписке, контрацепция после родов ________________________

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

(титульный лист)

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

лечебного факультета

ИСТОРИЯ РОДОВ

Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т

Красноярск, 2002 г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Профессия: д/х

Место работы: -

Стаж работы: -

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Диагноз при поступлении:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Оперативные вмешательства: -

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Профессиональный анамнез: -

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: -

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 335; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!