Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом



Ишемическая болезнь сердца К. Пепайн Сокращения ЛКА — левая коронарная артерия МЭ — метаболический эквивалент ОА — огибающая артерия ПКА — правая коронарная артерия ПНА — передняя нисходящая артерия

Общие сведения

Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и арит­мии, служит частой причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5— 10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. с. 98). Стенокардия — составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (про­грессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокар­дия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и воз­можности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях уве­личить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Диагностика

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напо­минающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных ар­терий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подоб­ных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может

иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема услов­ной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эф­фективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность бо­лезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфич­ность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее вре­мя используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых ослож­нений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.

Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ИБС

Характер боли

Априорная вероятность ИБС, %

Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки

0—0,5 мм 1—1,5 мм 2—2,5 мм

Типичная для стенокардии (А и Б)

мужчины 30—39 лет

 

мужчины 60—69 лет

женщины 30—39 лет                                     женщины 60—69 лет

    70     25     83     96
94 80 97 >99
26 7 42 79
90 69 93 99

Напоминающая стенокардию (А или Б)

мужчины 30—39 лет

мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет      

женщины 60—69 лет

    22     6     38     76
67 32 81 96
4 1 9 33
54 21 72 93

Не типичная для стенокардии (ни А ни Б)

мужчины 30—39 лет

мужчины 60—69 лет

женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет

    5     1     10     38
28 8 45 81
< 1 <! 2 8
19 5 33 72

 

А — характеристика боли: давящая или сжимающая, длится 2—15 мин, локализуется за грудиной, иррадиирует в челюсть, спину или левую руку.

Б — условия возникновения: боль возникает при физической или эмоциональной на­грузке, прекращается в покое. По N. Engl. J. Med. 1979; 300:1350.

 

 Боль в груди: диагностическая схема

Перед нагрузочной пробой, чтобы она была максимально чувствительной, антианги­нальные препараты по возможности отменяют. Это делают за сутки до нагрузочной пробы (b- адреноблокаторы пролонгированного действия отменяют за 3 сут); приступы стенокардии купируют приемом нитроглицерина под язык.

Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть одного из родителей или других прямых родственников в воз­расте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)); курение; артериальная гипер­тония; низкий уровень холестерина ЛПВП (< 35мг%); сахарный диабет. Если уровень холестерина ЛПВП > 60мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.

Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболева­ний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: пищеводный ре­флюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод 0,1 Н раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищево­да (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение Н, блока­торами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НСПВС), ТЭЛА (вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентге­нография грудной клетки, пробное лечение НСПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НСПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение b- адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение седативными средствами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Методы диагностики

Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45-летних женщин с типичной сте­нокардией).

При низкой априорной вероятности ИБС (например у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слиш­ком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагно­стическую ценность.

При высокой априорной вероятности ИБС (например у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в боль­шей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для ди­агностики ИБС.

  Метод     Критерии резко поло­жительной пробы (вы­сокий риск ослож-нений)   Примечания    

Нагрузочные

пробы

ЭКГ- проба

(тредмил,

велоэргометрия)

 

 

 

 

Неспособность достичь

уровня потребления ки­

слорода > 6,5 МЭ,

ЧСС > 20 мин-1.

Депрессия сегмента

ST > 2 мм.

Депрессия сегмента ST

в течение 6 мин после

прекращения нагрузки.

Депрессия сегмента ST

в нескольких отведени-

ях.

АДc при нагрузке почти не меняется или снижа­ется.

Подъем сегмента ST в

отведениях, в которых

нет патологического

зубца Q.

Возникновение ЖТ

 

 

Эффективный и сравнительно недо­рогой скрининговый метод.

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения;

• оценка риска осложнений;

• оценка эффективности лечения.

МЭ = потребление кислорода в ус­ловиях основного обмена (~ 3,5 мл/мин/кг). Если нагрузка на тредмиле или ве- лоэргометре невозможна (например при парезах ног и артритах), то про­водят фармакологические пробы или ручную эргометрин)    

сцинтигра­фия миокар­да с201Т1

(тредмил,

велоэргометрия)

 

Появление дефектов на­

копления на фоне низ­

кой нагрузки (< 6,5 МЭ

или ЧСС < 120 мин-1).

Множественные дефекты накопления

Повышенное накопле­-

ние таллия миокардом.

Повышенное поглоще-­

ние таллия легкими.

Дефекты накопления вне зоны инфаркта.

Дефект накопления в

зоне инфаркта без пато­-

логических зубцов Q

 

Накопление таллия в миокарде в

раннюю фазу прямо пропорцио­нально регионарному кровотоку.

 

Появление нового дефекта накопле­ния (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное на­копление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ише­мии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об ИМ или рубцовых изменениях.

 

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения при сомнительной или недоведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: на­пример при невозможности дос­-

тичь 85% максимальной ЧСС, не­отчетливо выраженной депрессии

сегмента ST, высокой вероятности

ложноположительной ЭКГ-про­бы, исходно измененной ЭКГ (син­дром WPW, гипертрофия ЛЖ, блокада НПГ, лечение сердечны­ми гликозидами, пролапс мит­

рального клапана, патологические зубцы Q);

 

      • оценка риска осложнений; • оценка функции ЛЖ при установ­ленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного мио­карда в сегментах с нарушенной сократимостью; • оценка эффективности лечения. Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ- пробы (90% против 70%). Метод хорош для диаг­- ностики однососудистого пораже­ния, хотя при поражении ОА чувст­вительность ниже (~ 60%), чем при поражении ПНА или ПКА (~ 90%). Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем ЭКГ- пробы. Самые частые причины ложнополо­жительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высо­кое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение несколь­ких недель, несмотря на восстановле­ние перфузии с помощью БКА. Стоимость исследования высокая
сцинтигра­фия миокар­да с 99mТc изонитрилом (тред­мил, велоэр-­ гометрия)   Появление дефектов на­ копления на фоне низ­- кой нагрузки (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120имин-1). Множественные дефекты накопления     Показания те же, что для пробы с 201Tl (см. с. 76). В отличие от таллия перераспреде­ления технеция с течением времени почти не происходит. Чувствитель­ность и специфичность такая же, как и пробы с 201Tl. При первом прохо­ждении препарата на высоте нагруз­ки можно получить изображение ЛЖ и определить ФВ

стресс- ЭхоКГ

(тредмил,

велоэрго­метрия)

 

 

Максимальная ФВ < 35%.

Увеличение ФВ при на­-

грузке менее чем на 5%.

Появление нарушений сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ.

Появление нарушений локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС<120мин-1)

Показания те же, что для ЭКГ- про­бы (см. с. 75).

При возникновении ишемии нару­шения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми на­грузочной ЭКГ- пробы. Стресс- ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипер­трофия ЛЖ, действие лекарствен­ных средств или электролитные на­рушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изо­бражения ЛЖ. Специфичность про­бы снижается при нарушениях про­ водимости и у лиц, перенесших ИМ водимости и у лиц, перенесших ИМ


изотопная вентрикулография (тредмил, велоэрго­метрия)   Увеличение ФВ при на­ грузке менее чем на 4%. Появление нарушений локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин-1). Появление нарушений сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ Показания те же, что для ЭКГ- про­бы (см. с. 75). Вентрикулография повышает чувст­вительность пробы, но специфич­ность остается невысокой    
сцинтигра­фия миокар­да с 201Tl в сочетании с фармакологической на­грузкой  (ди­пиридамол, аденозин)   То же, что для сцинти­ графии миокарда с 201Tl с физической нагрузкой (см. с.76)   Показания те же, что для ЭКГ-про­бы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. с. 75). Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные ар­терии и увеличивают перфузию снаб­жаемых ими сегментов. Это приво­дит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий пе­рераспределяется (преходящая ише-­ мия) или нет (ИМ). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Стоимость исследования высокая
добутамино­вая стресс- ЭхоКГ   Те же, что для стресс- ЭхоКГ с физической на­ грузкой (см.с.77)     Показания: пробу назначают боль­ным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ- пробу. Добутамин увеличивает сократи­мость миокарда (и, соответственно, потребность в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимо­сти в сегментах, снабжаемых стено­зированными артериями. Метод хо­рош для диагностики трехсосуди­стого поражения. Относительное противопоказание—желудочковая экстрасистолия
Холтеровский мониторинг ЭКГ Частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при неста­бильной стенокардии или после ИМ Показания: • диагностика безболевой ишемии; • общая оценка тяжести заболева­ния; • диагностика вазоспастической стенокардии;  • оценка эффективности лечения. Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой НПГ, гипертрофии ЛЖ с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов
КАГ

Показания:

• высокий риск осложнений по данным клинического и неин­вазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;

• неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;

• нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментоз­ному лечению, возникшая у больного с ИМ в анамнезе, со­провождающаяся дисфункцией ЛЖ, артериальной гипото­нией или отеком легких;

• постинфарктная стенокардия;

• невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;

• предстоящая операция на открытом сердце (например про­тезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет

 

Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом

Общие сведения

Цели антиангинальной терапии: 1) профилактика ИМ и снижение летально­сти, 2) сокращение времени пребывания в стационаре, 3) предупреждение ише­мии, 4) улучшение работоспособности. Для достижения этих целей использу­ют поэтапную схему лечения.

Независимо от формы заболевания (стабильная стенокардия или нестабиль­ная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предполагае­мым диагнозом ИБС нужно с помощью дополнительных методов оценить риск осложнений. Жалобы при ИБС не всегда отражают тяжесть анатомиче­ских и функциональных нарушений, вызванных атеросклерозом. Если по дан­ным нагрузочных проб риск осложнений низок, ограничиваются медикаментозным лечением; выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (стеноз или спазм) и сопутствующих заболеваний (см. с. 89). Если ме­дикаментозное лечение неэффективно, проводят КАГ с последующей БКА или КШ.

При высоком риске осложнений (см. с. 75) и нестабильной стенокардии из­бирают более активную тактику: обычно таким больным проводят КАГ с по­следующей БКА или КШ.

В настоящее время проводятся рандомизированные клинические исследова­ния сравнительной эффективности БКА и медикаментозного лечения при од­нососудистом поражении, БКА и КШ при многососудистом поражении (см. с.107).


Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!