Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
Ишемическая болезнь сердца К. Пепайн Сокращения ЛКА — левая коронарная артерия МЭ — метаболический эквивалент ОА — огибающая артерия ПКА — правая коронарная артерия ПНА — передняя нисходящая артерия
Общие сведения
Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и аритмии, служит частой причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5— 10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. с. 98). Стенокардия — составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.
|
|
Диагностика
Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может
иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема условной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность болезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфичность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее время используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых осложнений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.
|
|
Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ИБС
Характер боли | Априорная вероятность ИБС, % | Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки | ||
0—0,5 мм | 1—1,5 мм | 2—2,5 мм | ||
Типичная для стенокардии (А и Б) мужчины 30—39 лет
мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет | 70 | 25 | 83 | 96 |
94 | 80 | 97 | >99 | |
26 | 7 | 42 | 79 | |
90 | 69 | 93 | 99 | |
Напоминающая стенокардию (А или Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет | 22 | 6 | 38 | 76 |
67 | 32 | 81 | 96 | |
4 | 1 | 9 | 33 | |
54 | 21 | 72 | 93 | |
Не типичная для стенокардии (ни А ни Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет | 5 | 1 | 10 | 38 |
28 | 8 | 45 | 81 | |
< 1 | <! | 2 | 8 | |
19 | 5 | 33 | 72 |
А — характеристика боли: давящая или сжимающая, длится 2—15 мин, локализуется за грудиной, иррадиирует в челюсть, спину или левую руку.
|
|
Б — условия возникновения: боль возникает при физической или эмоциональной нагрузке, прекращается в покое. По N. Engl. J. Med. 1979; 300:1350.
Боль в груди: диагностическая схема
Перед нагрузочной пробой, чтобы она была максимально чувствительной, антиангинальные препараты по возможности отменяют. Это делают за сутки до нагрузочной пробы (b- адреноблокаторы пролонгированного действия отменяют за 3 сут); приступы стенокардии купируют приемом нитроглицерина под язык.
Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть одного из родителей или других прямых родственников в возрасте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)); курение; артериальная гипертония; низкий уровень холестерина ЛПВП (< 35мг%); сахарный диабет. Если уровень холестерина ЛПВП > 60мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.
Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод 0,1 Н раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение Н, блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НСПВС), ТЭЛА (вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НСПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НСПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение b- адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение седативными средствами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).
|
|
Методы диагностики
Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45-летних женщин с типичной стенокардией).
При низкой априорной вероятности ИБС (например у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.
При высокой априорной вероятности ИБС (например у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
Метод | Критерии резко положительной пробы (высокий риск ослож-нений) | Примечания | |
Нагрузочные пробы ЭКГ- проба (тредмил, велоэргометрия)
|
Неспособность достичь уровня потребления ки слорода > 6,5 МЭ, ЧСС > 20 мин-1. Депрессия сегмента ST > 2 мм. Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки. Депрессия сегмента ST в нескольких отведени- ях. АДc при нагрузке почти не меняется или снижается. Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q. Возникновение ЖТ |
Эффективный и сравнительно недорогой скрининговый метод. Показания: • диагностика стенокардии напряжения; • оценка риска осложнений; • оценка эффективности лечения. | |
МЭ = потребление кислорода в условиях основного обмена (~ 3,5 мл/мин/кг). Если нагрузка на тредмиле или ве- лоэргометре невозможна (например при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрин) | |||
сцинтиграфия миокарда с201Т1 (тредмил, велоэргометрия)
| Появление дефектов на копления на фоне низ кой нагрузки (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин-1). Множественные дефекты накопления Повышенное накопле- ние таллия миокардом. Повышенное поглоще- ние таллия легкими. Дефекты накопления вне зоны инфаркта. Дефект накопления в зоне инфаркта без пато- логических зубцов Q
| Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку.
Появление нового дефекта накопления (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об ИМ или рубцовых изменениях.
Показания: • диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или недоведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например при невозможности дос- тичь 85% максимальной ЧСС, неотчетливо выраженной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной ЭКГ-пробы, исходно измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия ЛЖ, блокада НПГ, лечение сердечными гликозидами, пролапс мит рального клапана, патологические зубцы Q);
| |
• оценка риска осложнений; • оценка функции ЛЖ при установленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью; • оценка эффективности лечения. Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ- пробы (90% против 70%). Метод хорош для диаг- ностики однососудистого поражения, хотя при поражении ОА чувствительность ниже (~ 60%), чем при поражении ПНА или ПКА (~ 90%). Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем ЭКГ- пробы. Самые частые причины ложноположительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью БКА. Стоимость исследования высокая | |||
сцинтиграфия миокарда с 99mТc изонитрилом (тредмил, велоэр- гометрия) | Появление дефектов на копления на фоне низ- кой нагрузки (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120имин-1). Множественные дефекты накопления | Показания те же, что для пробы с 201Tl (см. с. 76). В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и пробы с 201Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение ЛЖ и определить ФВ | |
стресс- ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия)
| Максимальная ФВ < 35%. Увеличение ФВ при на- грузке менее чем на 5%. Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах ЛЖ. Появление нарушений локальной сократимости ЛЖ при низкой нагрузке (< 6,5 МЭ или ЧСС<120мин-1) | Показания те же, что для ЭКГ- пробы (см. с. 75). При возникновении ишемии нарушения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми нагрузочной ЭКГ- пробы. Стресс- ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, действие лекарственных средств или электролитные нарушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения ЛЖ. Специфичность пробы снижается при нарушениях про водимости и у лиц, перенесших ИМ водимости и у лиц, перенесших ИМ | |
изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия) | Увеличение ФВ при на грузке менее чем на 4%. Появление нарушений локальной сократимости ЛЖ при низкой нагрузке (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин-1). Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах ЛЖ | Показания те же, что для ЭКГ- пробы (см. с. 75). Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой |
сцинтиграфия миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин) | То же, что для сцинти графии миокарда с 201Tl с физической нагрузкой (см. с.76) | Показания те же, что для ЭКГ-пробы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. с. 75). Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий перераспределяется (преходящая ише- мия) или нет (ИМ). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Стоимость исследования высокая |
добутаминовая стресс- ЭхоКГ | Те же, что для стресс- ЭхоКГ с физической на грузкой (см.с.77) | Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ- пробу. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание—желудочковая экстрасистолия |
Холтеровский мониторинг ЭКГ | Частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при нестабильной стенокардии или после ИМ | Показания: • диагностика безболевой ишемии; • общая оценка тяжести заболевания; • диагностика вазоспастической стенокардии; • оценка эффективности лечения. Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой НПГ, гипертрофии ЛЖ с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов |
КАГ | Показания: • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС; • неэффективность медикаментозного лечения стенокардии; • нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с ИМ в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией ЛЖ, артериальной гипотонией или отеком легких; • постинфарктная стенокардия; • невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов; • предстоящая операция на открытом сердце (например протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет |
Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
Общие сведения
Цели антиангинальной терапии: 1) профилактика ИМ и снижение летальности, 2) сокращение времени пребывания в стационаре, 3) предупреждение ишемии, 4) улучшение работоспособности. Для достижения этих целей используют поэтапную схему лечения.
Независимо от формы заболевания (стабильная стенокардия или нестабильная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС нужно с помощью дополнительных методов оценить риск осложнений. Жалобы при ИБС не всегда отражают тяжесть анатомических и функциональных нарушений, вызванных атеросклерозом. Если по данным нагрузочных проб риск осложнений низок, ограничиваются медикаментозным лечением; выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (стеноз или спазм) и сопутствующих заболеваний (см. с. 89). Если медикаментозное лечение неэффективно, проводят КАГ с последующей БКА или КШ.
При высоком риске осложнений (см. с. 75) и нестабильной стенокардии избирают более активную тактику: обычно таким больным проводят КАГ с последующей БКА или КШ.
В настоящее время проводятся рандомизированные клинические исследования сравнительной эффективности БКА и медикаментозного лечения при однососудистом поражении, БКА и КШ при многососудистом поражении (см. с.107).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!