Изменения морфологии зубца P и интервала PR
Изменения морфологии зубца P, ассоциированные с замедлением частоты сердечных сокращений и уменьшением продолжительности интервала PR, встречаются у 20–30% младенцев и детей. Такие эпизоды узлового ритма, как правило, наступают после постепенного замедления частоты синусового ритма во время сна, но могут встречаться также в активное время суток. У большинства лиц эпизоды являются короткими, продолжаются не более нескольких секунд или около одной минуты. Иногда регистрируются более длительные эпизоды, продолжающиеся несколько часов. Достаточно часто во время сна на протяжении нескольких часов регистрируются частые непродолжительные эпизоды.
Интервал PR на 12-канальной ЭКГ в покое колеблется у детей преимущественно относительно частоты сердечного ритма. Поэтому он короче у детей младшего возраста. У новорожденных с частотой сердечных сокращений 100–150 в минуту интервал PR должен находиться в диапазоне 80–110 мс, у отдельных лиц — до 150 мс. У подростков, у которых частота сердечных сокращений ниже, верхняя граница нормы составляет около 180 мс. Амбулаторное мониторирование ЭКГ свидетельствует, что во всех возрастных группах у некоторых лиц с нормальным интервалом PR в покое наблюдаются периоды удлинения интервала PR более чем до 200 мс. В частности, такие особенности наблюдались у 8–12% детей в возрасте 10–16 лет. Эпизоды АВ блокады первой степени чаще наблюдались во время сна, а их продолжительность колебалась от нескольких секунд до нескольких часов. У отдельных лиц АВ блокада первой степени является обычной находкой в покое.
|
|
|
Приблизительно у 10% здоровых детей обнаруживаются эпизоды АВ блокады второй степени типа Мобитц 1 (периодика Венкебаха). У некоторых, но не у всех лиц наблюдаются эпизоды АВ блокады первой степени. Их число может колебаться от отдельных изолированных эпизодов до многих сотен за 24 часа. У некоторых обследованных на протяжении нескольких секунд после первой последовательности Венкебаха сохраняется АВ блокада с проведением 2 :1. Очень редко наблюдается прогрессирование АВ блокады типа Мобитц 1 до полной АВ блокады. Однако подобное прогрессирование является очень необычным, что обусловлено достаточно частым появлением блокады Мобитц 1 у здоровых детей при отсутствии какой-либо симптоматики.
У подростков, подвергающихся интенсивным физическим тренировкам, изменения интервала PR появляются даже чаще, с эпизодами АВ блокады первой степени и второй степени типа 1. Они периодически обнаруживаются у 20% обследованных.
| Распространенные изменения сердечного ритма, встречающиеся в норме: • Выраженная синусовая аритмия • Короткие синусовые паузы продолжительностью до 1,8 секунды • АВ блокада первой степени • АВ блокада второй степени типа Мобитц 1 • Узловой ритм • Желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы |
Экстрасистолы
|
|
|
Изолированные желудочковые внеочередные сокращения могут регистрироваться на обычной ЭКГ в покое у 0,2–2,2% здоровых детей. При амбулаторном мониторировании они встречаются у 20–30% детей младшего возраста и приблизительно у 40% мальчиков-подростков. Как правило, экстрасистолы являются изолированными, одинаковой морфологии и ассоциируются с периодами замедления сердечного ритма. Иногда наблюдаются многофокусные экстрасистолы, а у отдельных лиц — парная эктопическая активность. Частота экстрасистол обычно не превышает 1–5 в час. Иногда эктопическая активность возникает значительно чаще вплоть до развития длительных периодов желудочковой бигеминии. Экстрасистолы такого типа, исчезающие во время нагрузки, практически всегда являются доброкачественными. Такая точка зрения подтверждается очень ограниченными данными долгосрочных наблюдений. Тем не менее, следует соблюдать определенную осторожность. Недавно доказано, что у детей с доброкачественной желудочковой эктопией дисперсия корригированного интервала QT больше, нежели у случайно выбранных контрольных лиц. Патологически увеличенная дисперсия интервала QT является характерным признаком пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Для определения ее значения у детей с доброкачественной желудочковой эктопией требуются дальнейшие исследования.
|
|
|
У старших подростков, принимающих участие в спортивных тренировках, эктопическая активность наблюдается приблизительно в 50% случаев, подобно частоте у здоровых взрослых лиц. В таких случаях эктопическая активность не связана с замедлением частоты сердечных сокращений. Эктопические комплексы реже наблюдаются во время сна и возникают при более высокой частоте сердечного ритма, нежели у здоровых лиц того же возраста в контрольной группе.
Изолированные суправентрикулярные внеочередные сокращения достаточно распространены во всех возрастных группах. У новорожденных они обнаруживались в 14% случаев, а у старших детей — в 15–40%. Как правило, изолированные эктопические комплексы наблюдаются с частотой до одного в час, а у отдельных обследованных (часто у новорожденных) — чаще — до 10 в час. Иногда регистрируются парные эктопические сокращения, однако стойкой суправентрикулярной тахикардии, даже непродолжительной, у здоровых детей не наблюдалось.
|
|
|
Длительность комплекса QRS
Нормальные границы длины комплекса QRS, согласно Davignon, подсчитывались в отведении V5. В более поздних исследованиях максимальная длина комплекса QRS определялась во всех отведениях, и этим можно объяснить существенные отличия данных ранних и поздних исследований. С возрастом длина комплекса QRS значительно изменяется. Согласно таблицам Rijnbeek, она колеблется в норме от 70–85 мс у новорожденных до 90–110 мс у взрослых. В первые три года жизни наблюдаются относительно незначительные изменения, а позже длительность комплекса QRS увеличивается линейно до достижения подросткового возраста.
Интервал QT
Выявление удлинения интервала QT имеет важное значение для выявления лиц с повышенным риском угрожающей жизни аритмии. Учитывая зависимость интервала QT от частоты сердечного ритма, а также заметные колебания частоты сердечных сокращений у детей, оценка интервала QT несколько ограничена. В целом, принцип коррекции в зависимости от частоты сердечного ритма является общепринятым, однако продолжаются споры о ее способе. Вопрос относительно необходимости учета других факторов, таких как возраст и пол, также обсуждается. Учитывая практические задачи, чаще всего для оценки корригированного интервала QT (QTc) используется формула Bazett: соотношение измеренного интервала QT и корня квадратного из длины интервала. Она применялась в исследованиях Davignon и Rijnbeek. В обоих исследованиях средняя продолжительность QTc у детей составляла приблизительно 410 мс, а верхняя граница нормы достигала 450 мс.
| Общепринятые показания для регистрации ЭКГ у детей • Диагностика и лечение врожденных пороков сердца • Диагностика и лечение аритмий • Диагностика и лечение ревматической лихорадки, болезни Кавасаки, перикардита, миокардита • Синкопе, судороги и ‘‘funny turns’’ • Эпизоды цианоза • Боль в грудной клетке или другие симптомы при нагрузке • Семейный анамнез внезапной смерти или угрожающих кардиальных нарушений • Электролитные нарушения • Прием лекарственных препаратов |
ВЛИЯНИЕ ПОЛА
Влияние пола на некоторые параметры ЭКГ, замеченное раньше, систематически исследовалось Rijnbeek и коллегами. Во всех возрастных группах некоторые отличия амплитуды зубцов Q, R и S у мальчиков и девочек были очевидными. Данные отличия наиболее выражены в подростковом возрасте, когда амплитуды зубцов Q, R и S в большинстве грудных отведений больше у мальчиков. В возрастной группе 12–16 лет немало из этих отличий являются достоверными (табл. 3). Хотя указанная разность была замечена много лет тому назад, данная информация нечасто используется в повседневной практике. Очевидно, учет половых отличий позволит улучшить чувствительность и специфичность диагностических критериев гипертрофии желудочков у подростков.
Taблица 3. Амплитуда зубца R (мВ) у мальчиков
и девочек в отведениях V1 и V6, по таблицам Rijnbeek
| Средние показатели у мальчиков | Средние показатели у девочек | |||
| V1 | V6 | V1 | V6 | |
| 0–1 месяц | 1,1 (2,05) | 1,0 (1,78) | 1,35 (2,2) | 0,93 (1,64) |
| 1–3 месяца | 1,23 (2,07) | 1,55 (2,23) | 1,17 (1,99) | 1,51 (2,67) |
| 3–6 месяцев | 1,32 (2,20) | 1,65 (2,73) | 1,14 (2,04) | 1,6 (2,8) |
| 6–12 месяцев | 1,12 (2,14) | 1,7 (2,79) | 1,01 (1,92) | 1,68 (2,74) |
| 1–3 года | 1,08 (2,11) | 1,79 (2,96) | 1,01 (1,91) | 1,68 (2,67) |
| 3–5 лет | 0,95 (1,78) | 1,98 (3,14) | 0,77 (1,38) | 1,89 (2,91) |
| 5–8 лет | 0,63 (1,48) | 1,97 (2,98) | 0,55 (1,24) | 2,05 (3,25) |
| 8–12 лет | 0,54 (1,14) | 2,18 (3,24) | 0,49 (1,14) | 2,0 (3,04) |
| 12–16 лет | 0,48 (1,18) | 2,02 (3,05) | 0,35 (1,10) | 1,65 (2,52) |
В возрастной группе 12–16 лет 95% доверительные интервалы центилей у мальчиков и девочек не накладываются друг на друга.
В детстве возраст не оказывает существенного влияния на интервалы ЭКГ, хотя и заметны некоторые незначительные отличия. Таблицы Rijnbeek свидетельствуют, что длина комплекса QRS у мальчиков всех возрастных групп больше, чем у девочек. Тем не менее, абсолютная разность незначительна — приблизительно 2–5 мс для средней продолжительности QRS — и, очевидно, не является значимой с точки зрения повседневной практики. У детей препубертатного возраста пол существенно не влияет на длину интервала QT. В подростковой возрастной группе отличия небольшие, но, по-видимому, достоверные. В исследовании Rijnbeek верхние границы нормы относительно QTc лишь незначительно совпадали у мальчиков и девочек. Доказано, что длительность QTc достоверно больше у девочек старше 14 лет, что, очевидно, обусловлено ее уменьшением у мальчиков, а не увеличением у девочек. У девочек данной возрастной группы длина QTc 460 мс должна рассматриваться как верхняя граница нормы.
ВЫВОДЫ
Стандарты нормальных величин, необходимые для интерпретации ЭКГ у детей, существуют на протяжении многих лет. Недавние исследования позволяют полагать, что данные стандарты требуют пересмотра, учитывая изменения оборудования для регистрации ЭКГ, а также, возможно, вследствие физиологических изменений у детей. Изменения сердечного ритма, наблюдающиеся у здоровых детей во время 24-часовой регистрации ЭКГ, хорошо известны, но долгосрочные последствия подобных изменений (если таковые имеются) систематически не исследовались.
Подготовил Олег Жаринов
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!