Отклонения от синусового ритма
НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Сокращенное изложение
David F Dickinson
Heart 2005;91:1626–1630.
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) является важным компонентом обследования пациентов с различными детскими заболеваниями, в том числе без клинических признаков поражения сердца. Основные принципы интерпретации ЭКГ у детей не отличаются от таковых у взрослых. Тем не менее, постепенные изменения анатомии и физиологии, наблюдающиеся с момента рождения до подросткового возраста, обусловливают некоторые особенности ЭКГ, зависящие от возраста ребенка. Поэтому корректная интерпретация ЭКГ требует знания возрастных изменений во избежание ошибок, встречающихся в заключениях специалистов и при компьютерной интерпретации ЭКГ.
Нормальные границы клинически значимых возрастных изменений 12-канальной ЭКГ в покое
Зубец P
Амплитуда зубца P существенно не изменяется в детском возрасте. В любом возрасте увеличение данного показателя свыше 0,025 мВ во II отведении должно рассматриваться как превышение границы нормы. Вольтажные критерии гипертрофии предсердий должны применяться только при сохранном синусном ритме, когда ось зубца Р во фронтальной плоскости находится в пределах 0–90°.
Зубец Q
В большинстве отведений с выраженным зубцом Q (II, III, aVF, V5, V6) существует тенденция к удвоению его амплитуды на протяжении первых нескольких месяцев жизни, с достижением максимума в возрасте около 3–5 лет и последующим уменьшением до исходной величины. В исследовании Rijnbeek (2001) верхняя граница нормы зубца Q существенно больше, чем в более раннем исследовании Davignon (1979) (табл. 1). Следовательно, амплитуда зубца Q до 0,6–0,8 мВ находится в нормальных пределах у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
|
|
|
Величины в таблице Rijnbeek приведены только для пациентов мужского пола, тогда как в таблице Davignon — для обоих полов.
Taблица 1. Амплитуда зубца Q в отведениях III и V6
по таблицам Rijnbeek (2001) и Davignon (1979)
| Среднее значение по Rijnbeek | Среднее значение по Davignon | |||
| III | V6 | III | V6 | |
| 0–1 месяц | 0,15 (0,26) | 0,11 (0,22) | – | – |
| 1–3 месяца | 0,29 (0,50) | 0,16 (0,31) | 0,12 (0,55) | 0,03 (0,26) |
| 3–6 месяцев | 0,31 (0,71) | 0,17 (0,35) | 0,13 (0,65) | 0,04 (0,26) |
| 6–12 месяцев | 0,35 (0,79) | 0,20( 0,60) | 0,17 (0,6) | 0,04 (0,3) |
| 1–3 года | 0,30 (0,74) | 0,20 (0,56) | 0,13 (0,52) | 0,05 (0,3) |
| 3–5 лет | 0,19 (0,46) | 0,15 (0,42) | 0,09 (0,40) | 0,07 (0,33) |
| 5–8 лет | 0,15 (0,36) | 0,12 (0,39) | 0,09 (0,31) | 0,07 (0,45) |
| 8–12 лет | 0,10 (0,28) | 0,12 (0,43) | 0,05 (0,28) | 0,06 (0,28) |
| 12–16 лет | 0,10 (0,29) | 0,11 (0,43) | 0,04 (0,3) | 0,04 (0,28) |
Комплекс QRS
Относительная гипертрофия правого желудочка у новорожденных регрессирует на протяжении первых нескольких месяцев жизни. Это приводит к изменениям комплекса QRS на ЭКГ. Ось комплекса QRS во фронтальной плоскости у новорожденных в среднем составляет от 60 до 160°. На протяжении первого года жизни происходит достаточно быстрое изменение оси, и начиная с этого возраста она обычно составляет около 65–70°, хотя и может колебаться от 0 до 110°. Амплитуда зубцов R в правых грудных отведениях у здоровых детей уменьшается с возрастом, а в левых грудных отведениях увеличивается. Изменения амплитуды зубца S подобные, но противоположны. Скорость, с которой наступают данные изменения, отличается у разных лиц. В среднем соотношение R/S в отведении V1 остается >1 до возраста 3 лет, а у некоторых здоровых лиц — до 8–12 лет. Абсолютные величины амплитуды зубцов R и S, в целом, больше в исследованиях Macfarlane (1989) и Rijnbeek (2001), по сравнению с Davignon (1979) (табл. 2). Например, верхняя граница зубца R в отведении V6 у подростков 12–16 лет составляла 3,05 мВ (Rijnbeek), в противовес 2,3 мВ (Davignon). Но в некоторых отведениях, особенно V4, амплитуда зубца R оказалась больше в предыдущих исследованиях.
|
|
|
Taблица 2. Амплитуда зубца R (мВ) в отведениях V1 и V6,
полученная из таблиц Rijnbeek и Davignon
| Среднее значение по Rijnbeek | Среднее значение по Davignon
| |||||
| V1 | V6 | V1 | V6 | |||
| 0–1 месяц | 1,1 (2,05) | 1,0 (1,78) | – | – | ||
| 1–3 месяца | 1,23 (2,07) | 1,55 (2,23) | 0,9 (1,8) | 1,2 (2,15) | ||
| 3–6 месяцев | 1,32 (2,20) | 1,65 (2,73) | 1,0 (2,0) | 1,3 (2,25) | ||
| 6–12 месяцев | 1,12 (2,14) | 1,7 (2,79) | 0,9 (2,0) | 1,25 (2,25) | ||
| 1–3 года | 1,08 (2,11) | 1,79 (2,96) | 0,85 (1,75) | 1,3 (2,25) | ||
| 3–5 лет | 0,95 (1,78) | 1,98 (3,14) | 0,8 (1,75) | 1,5 (2,5) | ||
| 5–8 лет | 0,63 (1,48) | 1,97 (2,98) | 0,7 (1,4) | 1,65 (2,8) | ||
| 8–12 лет | 0,54 (1,14) | 2,18 (3,24) | 0,5 (1,25) | 1,6 (2,5) | ||
| 12–16 лет | 0,48 (1,18) | 2,02 (3,05) | 0,4 (1,0) | 1,5 (2,3) | ||
По сравнению с золотым стандартом — ультразвуком, ЭКГ у детей является относительно неинформативным методом диагностики гипертрофии левого желудочка, характеризующимся низкой специфичностью и чувствительностью. В недавнем исследовании ЭКГ- критерии гипертрофии левого желудочка присутствовали у 15% детей с нормальной массой левого желудочка при ультразвуковом исследовании (специфичность 85%), тогда как только у 12 из 62 детей с патологически увеличенной массой левого желудочка были обнаружены ЭКГ-критерии его гипертрофии (чувствительность 19,4%). В данном исследовании использовались нормальные стандарты по Davignon. Подобных сравнений с использованием нормальных величин по Macfarlane или Rinjbeek не проводилось. Все это позволяет предполагать, что традиционные амплитудные критерии гипертрофии миокарда у детей должны быть пересмотрены и при необходимости изменены.
|
|
|
Величины в таблице Rijnbeek приведены только для пациентов мужского пола, тогда как в таблице Davignon — для обоих полов.
Зубец T
У детей конфигурация зубца T значительно отличается от таковой у взрослых, особенно в грудных отведениях. Наблюдается постепенное изменение оси зубца Т с момента рождения до раннего взрослого возраста. Скорость, с которой происходят данные изменения, значительно отличается у отдельных личностей, тем не менее, можно сделать определенные обобщения.
В первые 2–3 дня жизни положительные зубцы T в правых грудных отведениях (V1 и V3R) рассматриваются как норма. Как правило, в первую неделю жизни зубцы T в данных отведениях инвертируются у большинства новорожденных. В связи с тем, что прогрессирующие изменения зубца T в неонатальном периоде изучались только у незначительного числа пациентов, невозможно указать точный возраст, в котором положительные зубцы T будут считаться патологией; впрочем, в исследовании Davignon амплитуда зубца T в 98% центиле была положительной в возрасте 0–7 дней и отрицательной в возрасте 7–30 дней. В случае положительного зубца T в отведениях V1 или V3R после первой недели жизни можно заподозрить наличие патологии. Зубец T остается инвертированным в данных отведениях у большинства детей до достижения возраста 12–16 лет.
В промежуточных отведениях, V2 и V3, зубец T часто инвертирован в раннем детстве, и наблюдается прогрессирование до положительного зубца T в последовательности отведений V3, V2, V1. Доказано, что у 50% здоровых детей в возрасте 3–5 лет наблюдаются инвертированные зубцы T в отведении V2, тогда как в возрастной группе 8–12 лет инвертированные зубцы T в отведении V2 присутствуют только у 5–10% обследованных.
Зубец T в отведениях V5 и V6 должен быть положительным во всех возрастных группах; у очень незначительного числа новорожденных зубец T в данных отведениях может быть уплощен или инвертирован на протяжении 1–3 дней.
Отклонения от синусового ритма
Проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ у здоровых новорожденных и детей всех возрастных групп засвидетельствовало, что правильный синусовый ритм может иногда перерываться различными нарушениями, которые в определенных случаях могут считаться патологическими. Достаточно частое появление данных изменений свидетельствует о важности понимания диапазона нормальных колебаний сердечного ритма у детей и установления взаимосвязи симптомов с изменениями ритма в особых случаях. Определенные изменения сердечного ритма являются довольно распространенными. Они встречаются у многих обследованных, хотя и не обязательно часто. Большинство видов нарушений ритма с высокой вероятностью должно быть полностью доброкачественным. Впрочем, данное предположение не подтвердилось ни в одном из долгосрочных проспективных исследований.
Изменения интервала P-P
Фазовые изменения интервала P-P практически всегда наблюдаются у детей. Иногда они являются весьма очевидными, что наталкивает на мысль о наличии нерегулярного сердечного ритма. В большинстве случаев диагноз синусовой аритмии легко подтверждается путем установления связи с фазами дыхания (замедление во время выдоха, ускорение на вдохе).
Достаточно распространенными (у 50% новорожденных) являются отдельные эпизоды внезапного удлинения интервала P-P. У старших детей частота подобных эпизодов снижается (у подростков — до 16%). Хотя такие синусовые паузы наблюдаются у многих лиц, все же они встречаются нечасто (2–3 за 24 часа) и практически всегда — только в изолированных сердечных циклах. И у новорожденных, и у старших детей продолжительность наибольших зарегистрированных пауз не превышала 1,8–1,9 секунд. Поскольку при синусовой аритмии у многих детей нелегко измерять длительность синусового цикла в покое, в большинстве случаев точный механизм возникновения подобных пауз остается неизвестным. Они могут соответствовать признакам синоатриальной блокады или остановки синусового узла, но без прямой регистрации потенциалов синусового узла точный диагноз установить невозможно. Но, независимо от точного механизма, понятно, что указанные паузы встречаются в любом возрасте. Хотя патология синусового узла, наблюдающаяся у маленьких детей, может приводить к синкопе, у подавляющего большинства детей синусовые паузы являются доброкачественными.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!