СОГРЕВАНИЕ БЕЗДОМНОГО КОТЕНКА
Гипотермия
Наверно, вы имели некоторый опыт работы с пациентами с переохлаждением, но, насколько хорошо вы понимаете это состояние? Данный специалист излагает механику гипотермии и множество потенциальных осложнений, связанных с ним.
1 февраля 2012, Автор : Christopher G. Byers, DVM, DACVECC, DACVIM (small animal internal medicine) VETERINARY MEDICINE
Гипотермия, или субнормальная температура тела, может быть классифицирована как первичная или вторичная. Первичная гипотермия обычно возникает в результате воздействия окружающей среды, несмотря на нормальное производство тепла в организме. Вторичная гипотермия является результатом переохлаждения от изменения выработки тепла из-за болезни, травмы или лекарственных средств. Понятно, что вторичные гипотермии часто могут влиять на заболеваемость и смертность животных в критическом состоянии.
ТЕПЛОПОТЕРИ
Существует 4 основных механизма потери тепла:
· Конвекция – передача тепла с поверхности тела окружающему воздуху при движении;
· Кондукция (проводимость) – перенос тепла с поверхности тела более холодному объекту, при соприкосновении с кожей;
· Радиация - теплообмен между телом и объектов окружающей среды, которые не находятся в контакте с кожей, независимо от температуры окружающего воздуха;
· Испарение влаги – происходит при контакте с кожей или дыхательными путями, рассеивается в воздухе.
Теплопродукция за счет различных метаболических процессов организма прямо пропорционально массе тела, и, таким образом, кожные потери тепла является функцией площади поверхности тела. Мелкие домашние животные имеют более высокие отношения площади поверхности к массе тела, которые делают их однозначно восприимчивыми к потери тепла. Кроме того, кахексичные, ослабленные, неподвижные, и критически больные пациенты часто имеют нарушения терморегуляции и не могут быть в состоянии сохранять тепло.
|
|
|
ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ
Холодовые и тепловые рецепторы распространены по всему телу. Сигналы от холодовых рецепторов проходят по А-дельта волокнам, и сигналы от рецепторов тепла передается через С-волокна. Обработка информации по терморегуляции происходит через три пути: афферентные от терморецепторов с периферии, центральная регуляция в гипоталамусе, и ответ по эфферентным нервам.
С учетом этих трех путей, периферическая температура тела постоянно колеблется, в то время как центр терморегуляции имеет постоянную температуру. Результаты клеточного обмена веществ производят тепловую энергию тела, и тепло теряется из организма, когда тепло передается через кондукцию прилежащим тканям к коже и впоследствии передается в окружающую среду. В частности, тепло передается от ядра тела к коже через множество кровеносных сосудов, в том числе венозных сплетений и капилляров, артериовенозных соединений, которые находятся под контролем вегетативной нервной системы. Скорость кровотока через эти артериовенозные анастомозы варьируется в зависимости от степени вазоконстрикции или вазодилатации. Увеличение кровотока приводит к увеличению потерь тепла, в то время как снижение кровотока приводит к сохранению тепла.
|
|
|
ГИПОТЕРМИЧЕСКАЯ СПИРАЛЬ
Как только центральная температура тела опускается ниже 94 F (34,4 C), терморегуляция нарушается, и животные перестают характерно дрожать или искать теплое место. Вазодилятация периферических сосудов преобладает над сужением сосудов, что приводит к продолжающимся потерям центрального тепла. Кроме того, теплопродукция уменьшается из-за сниженной скорости метаболизма. Одновременно, тяжелая гипотермия угнетает центральную нервную систему, в конечном счете, в результате чего гипоталамус становится менее чувствителен к гипотермии Действительно, когда температура тела опускается ниже 88 F (31,1 C), терморегуляция прекращается.
|
|
|
Возможные осложнения
Сердечные эффекты
Общие электрокардиографические изменения, наблюдаемые при гипотермии включают синусовую брадикардию, увеличение интервала QT и J, или Осборн, волны (рис. 1). У людей, синусовая брадикардия и снижение вольтажа зубца Т наблюдаются при 95 F (35 C), так и при прогрессировании гипотермии появляется продление интервалов PR и QT и комплекса QRS. У собак и кошек, волны J обычно наблюдается при температурах от 86 до 93,2 F (30 до 34 C), и там, как правило, фибрилляция предсердий или возбуждение желудочков, которая заканчивается, как фибрилляция желудочков при температурах ниже этих значений.
Рис.1.J волны наблюдаемые на этой ЭКГ связаны с температурой тела, причиной появления J-волны на ЭКГ является различие электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в различных слоях миокарда желудочков, в области эндо- и эпикарда
Выступ волны J связан с температурой тела, и его генезис связан с нарушением функции интрамиокардиальных M клеток . В основе формирования J-волны лежит трансмуральная разность потенциалов, обусловленная наличием выемки на потенциале действия субэпикардиальных, но не субэндокардиальных клеток. Такая форма потенциала действия под эпикардом обусловлена более значительным транзиторным выходящим калиевым током по сравнению субэндокардом. Как таковая, выраженная точка или волна J, приподнятая над изолинией, описана у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков, вариантом нормальной ЭКГ. В условиях гипотермии калиевые каналы остаются открытыми дольше. Это вызывает увеличение амплитуды и ширины выемки на потенциале действия под эпикардом, но не эндокардом. Кроме того, при гипотермии снижается скорость проведения, поэтому возбуждение субэпикарда задерживается. В сочетании с увеличением продолжительности выемки на потенциале действия под эпикардом это замедление проводимости выдвигает J-волну за пределы комплекса QRS, что и проявляется на наружной ЭКГ в виде волны Осборна.
|
|
|
Восприимчивость альфа-1-адренорецепторы уменьшается у собак и кошек со снижением центральной температуры. Первоначально, связываемость катехоламина альфа-1-рецепторами увеличивается, но при длительной и прогрессирующей гипотермии сродство рецепторов уменьшается сродство. Снижение связывания с рецептором приводит к уменьшению сократительной реакции и, в конечном счете, расширению кожных вен. Предыдущие исследования показали, гиперчувствительность у бета-1 рецепторов при гипотермии; Кроме того, вазоконстрикция, опосредованная альфа-1-адренорецепторами была ослаблена, в то время как опосредованная альфа-2-адренорецепторами осталась неизменной. Чувствительность обоих, альфа-и бета адренорецепторов является сниженной у людей с гипотермией, связанной с искусственным кровообращением. Гипотермия около 95 F (35 C) связана с заметно сниженной сократительной функции левого желудочка и приводит к снижению сердечного выброса и нарушение диастолического расслабления у новорожденных поросят. Сердечная деятельность у собак с экспериментально индуцированной гипотермией характеризуется в начальный период повышенной сократительной способности желудочков, которая затем снизилась при температурах ниже 68 ° F (20 C). Фибрилляция желудочков было зафиксировано у 50% собак с температурой ниже 74 F (23,3 C).
Легочные эффекты
Тяжелая гипотермия приводит к снижению как частоты дыхания и дыхательного объема из-за снижения клеточного метаболизма, так и снижение производства двуокиси углерода, что снижает стимуляцию вентиляции. У пациентов со сниженной температурой тела также притупляется реакция на углекислый газ, но и степень потребления кислорода одновременно уменьшается, в результате чего дыхательный коэффициент остается неизменным. Смещения кривой кислород- гемоглобин диссоциации, «сладж» крови, и снижение альвеолярной вентиляции может привести к гипоксии, отеку легких, острому респираторному дистресс-синдрому, или пневмонии. Пациентам при неполном утоплении сначала имеют гипервентиляцию вторичную по отношению к рефлексу погружения, которая потенциально может привести к алкалозу, который может усугубить левый сдвиг кривой диссоациации кислород-гемоглобина. Тяжелые гипотермические пациенты могут иметь гиповентиляцию, что возможно, способствует развитию ацидоза.
Метаболические эффекты
Гипогликемия и гипотермия часто происходят одновременно, и низкий уровень сахара в крови может усугубить снижение метаболической активности, что может привести к стойкой гипотермии. Гипокалиемия обычно документированы у пациентов с гипотермией и в результате внутриклеточного смещения (а не истинных потери), которое, как полагают, возникает из-за временной депрессии в функции механизма калиевого насоса в клеточной мембране. Расстройства калия вторичны по отношению к гипотермии, необходимо следить за ними и осторожно корректировать, чтобы избежать развития аритмии или нарушения перфузии, особенно во время согревания.
Вызванные гипотермией нарушения свертывания включает обратимую секвестрацию тромбоцитов и снижение производства тромбоцитами тромбоксана, гранулы секрета, и экспрессия фактора Виллебранда ведет к снижению агрегации тромбоцитов, а также усилению фибринолитической активности и замедлению активности ферментов, необходимых для свертывания крови. Одно исследование показало, что при охлаждении поверхности до 89,6 F (32 C), начинались обратимые дисфункции тромбоцитов, а другое исследование показало, что время кровотечения у свиней удвоилась при температуре 86 F (30 C). Аномалии коагуляции могут быть легко пропущены в клинических условиях, так как большинство тестов коагуляции проводится при 98,6 F (37 C), потенциально предотвращая идентификацию коагулопатии, присутствующей на гипотермических температурах. Вызванные гипотермией нарушения коагуляции обратимы, проходят, как только восстанавливается нормотермия.
Переохлаждение вызывает диурез и снижение скорости клубочковой фильтрации, которая является вторичной по отношению как к пониженному выпуску вазопрессина так и снижения почечной медуллярной гипертонии. При прогрессивной гипотермии развиваются гиповолемия и последующее мягкое увеличение гематокрита и вязкости крови. Сгущение крови и низкая микроциркуляции увеличивает вязкость крови от 4% до 6% за каждый сниженный градус Цельсия. Подавление антидиуретического гормона вызывает диурез в гипотермическом состоянии, что может способствовать гиповолемии.
Неврологические эффекты
На церебральный кровоток и мозговую авторегуляцию снижение температуры тела оказывает неблагоприятное влияние, чаще всего в результате изменения сознания. Церебральный метаболизм и церебральный кровоток снижается примерно на 5% на каждый падающий градус Цельсия температуры тела. Тяжелая гипотермия связана с аномальными неврологическими симптомами, начиная от депрессии до комы. Гипотермия также приводит к сниженному метаболизму анестетиков, потенциально продлевая восстановление и влияющему на сознание в послеоперационном периоде. Предыдущее исследование показало, что слабая гипотермия передает мозгу защиту от ишемии во время реанимации, не вызывая сердечно-сосудистых последствий; интересно, что умеренная гипотермия заканчивалась сердечно-сосудистой декомпенсацией, несмотря на обсужденные неврологического преимущества.
Иммуннологические эффекты
Гипотермия вызывает сужение кровеносных сосудов и левый сдвиг кривой кислород-гемоглобина, что приводит к нарушению доставки кислорода к тканям и может быть связано со снижением сопротивляемости к инфекциям. Тканевая гипоксия связанна с нарушением окислительного киллинга нейтрофилами и снижение температуры тела вызывает снижение фагоцитоза, нарушение хемотаксиса, и панцитопению, а также снижение продукции цитокинов и антител.
Люди с послеоперационной гипотермией имеют плохое заживление ран и повышенную заболеваемость инфекциями. Заживление ран еще более снижается из-за тканевой гипоксии, потому что гидроксилазы, необходимые для грануляции, зависят от адекватного кислородного потенциала. Предыдущее исследование ясно показало, что бакпосев с раны были значительно чаще положительны у пациентов с легкой послеоперационной гипотермией, по сравнению с нормотермическими пациентами. Тем не менее, ретроспективные ветеринарные исследования не показали никакой разницы в распространенности инфекции среди пациентов, испытывающих послеоперационную гипотермию.
Анестезиологические и хирургические эффекты
Общий наркоз и операция легко приводит к пееервииичнннооой и вторичной гипотермии. Интубированные пациенты вдыхают холодный, сухой воздух, который поступает непосредственно в легкие. Обычная асептическая подготовка хирургических полей способствует потери тепла через испарение, и холодные поверхности стола и открытые полости тела усугубляют потери тепла через проводимость и излучение, соответственно. Анестетики влияют на гипоталамический терморегулирующий центр таким образом, что термогенный ответ не запускается пока не будут достигнуты низкие температуры. Центрально опосредованная терморегуляторная вазоконстрикция непосредственно ингибирует вызывая периферическую вазодилатацию. Анестезия снижает скорость метаболизма от 15% до 40% и препятствует мышечной активности,вызывая сниженное производство тепла.
Коагулопатии и дисфункции тромбоцитов логически представляют серьезные осложнения у хирургических или посттравматических больных с риском кровотечений. Гипотермия задерживае восстановление сознания после наркоза и может привести к хирургических осложнениям, таких как аритмии, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, брадикардия, коагулопатия, изменения вязкости крови, и передозировка обезболивающими препаратами. Сведение к минимуму продолжительности анестезии и хирургического вмешательства может привести к снижению заболеваемости вторичной гипотермией.
Последствия после травмы
Гипотермия после травмы встречается у людей. Хотя есть корреляция между гипотермией и смертностью, не существует порога, ниже которого смертность обеспечена. Значительно гипотермический пациент может показаться сначала умершим из-за плохой сократительной способности сердца, брадикардии, повышенной вязкости крови, и холодных или ригидных конечностей. По этой причине, вы должны тщательно оценивать пациентов с тяжелой гипотермией, возможно, с использованием современных диагностических тестов, таких как электрокардиография, чтобы обеспечить быструю идентификацию и позволить себе быстрое вмешательство.
Гипотермия у травматологических больных часто пропорциональна степени тяжести шока и повреждения тканей. Предыдущие лабораторные исследования показывают, что пациенты с геморрагическим шоком имели большую выживаемость при одновременной умеренной гипотермии по сравнению с теми, в чьи протоколы реанимации были включены согревания, что подчеркивает потенциальную выгоду от гипотермии при низких состояния перфузии.
ИЗМЕРЕНИЕ СТЕПЕНИ ГИПОТЕРМИИ
Документирование гипотермии в ветеринарной пациентов относительно просто, требуется использование надежных ртутных или электронных термометров. Предыдущее исследование на собаках показало, что ректально термометр обеспечивает более точную оценку температуры тела, чем инфракрасный ушной термометр или подкожный температурный зонд с микрочипом. Преимущество ректальной температуры над ушной температуры у собак была подтверждена в дальнейшем исследовании. Когда пациент получает общий наркоз, я рекомендую мониторинг температуры пациента непрерывно через ректальный или пищеводный зондами для большинства ветеринарных многопараметных кардиомониторов.
Я настоятельно рекомендую получать тщательный анамнез и выполнять полный медицинский осмотр для любого пациента с гипотермией, оценивая специально на одновременные травмы, такие как обморожение или свидетельство об утоплении, аварии. Быстрое выявление и раннее вмешательство имеют важное значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этими травмами.
ПРОФИЛАКТИКА
Бенджамин Франклин классно сказал, "Унция профилактики стоит фунта лечения". Конечно, предотвращение осложнений является более желательным и эффективным, чем их лечение. Для проницательного врача, своевременное распознование потери тепла и поведение по сохранению тепла (свернувшись калачиком, зарываясь под одеяло, пилоэрекции) имеет первостепенное значение для предотвращения развития гипотермии. Ветеринары часто сталкиваются с гипотермией при анестезии у хирургических больных. Таким образом, я настоятельно рекомендую надлежащее использование грелок, обдувание теплым воздухом, лаваж теплыми жидкостями, и встроенные подогреватели внутривенных жидкостей, чтобы предотвратить гипотермию, развивающихся у этих пациентов.
Недавнее исследование документально подтверждено, что обе кондуктивные нагревательные панели и нагреватели приточно-систем с использованием и без использования циркуляции воды были эффективны в минимизации переохлаждения во время как лапаротомических , так и нелапаратомических операций. Это же исследование показало, что гипотермия развивалась в ранний период анестезии, поэтому должно быть приоритетом в это время
настойчивое соответствующее вмешательство, чтобы минимизировать гипотермию.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СОГРЕВАНИЕ
Терапевтические усилия направленны на быстрое согревание пациента во время инфузионной терапии, а также на сокращение дополнительных потерь тепла. Реанимационные усилия не должны способствовать гипотермии, и вы должны стремиться, чтобы согреть животное, по крайней мере на один или два градуса Цельсия в час. Важно справляться с гипотермией пациента с максимальной осторожностью, чтобы не вызвать или не усугубить аритмии. Внутривенная инфузионная терапия рекомендуется для поддержки среднего артериального давления во время активного согревания при гиповолемическом шоке и позволит решить большинство случаев гипотермией вызванных гипотензий, брадикардий, гиповентиляцию, или коагулопатию. Нарушения кислотно-основного равновесия и электролитов должны быть агрессивно скорректированны, и должен выполняться постоянно обширный мониторинг, в том числе электрокардиография, измерение артериального давления, и капнография.
Согревание гипотермических животных может быть достигнуто с помощью нескольких методов, в том числе:
· Пассивное поверхностное согревание с помощью внешних покрытий, таких как одеяла;
· Активное поверхностное согревание с помощью теплой бутылки с водой, электрогрелки;
· Активное внутреннее согревание с помощью клизмы с теплой водой, подача нагретого или увлажненного кислорода, внутривенное введение теплых жидкостей, теплого перитонеального или плеврального лаважа, промывание мочевого пузыря или желудка теплыми жидкостями у интубированных пациентов.
Выбор типа согревания варьируется в зависимости от причины и степени тяжести гипотермии, а также от основного патпроцесса. Некоторые пациенты могут быть эффективно вылечены пассивным поверхностным согреванием, но активное поверхностное и активное внутреннее согревания - основные методы, которые должны быть рассмотрены для более тяжелых больных. У пациентов с легкой гипотермией, я обычно применяются одеяла, нагретые в сушилке для одежды. У пациентов с умеренной или тяжелой гипотермией, пгрелки и одновременно теплый лаваж мочевого пузыря, внутривенное введение теплых жидкостей, или клизмы с теплой водой или физиологическим раствором. В нашей больнице, мы храним наши жидкости для внутривенного введения, промывания и клизмы, согретыми до 102 F [38,8 C] в инкубатуре жидкости.
Чтобы уменьшить вероятность вызвать термическую травму, поместите барьер, такой как полотенце между пациентом и внешним устройством тепла, электрические грелки не рекомендуется. Пациенты с гипотензией или те, у которых имеется значительное сужение периферических сосудов, могут подвергаться повышенному риску для термической травмы и внешние источники тепла должны быть приложены к груди и животу, чтобы предотвратить расширение периферических сосудов. Активное внутреннее согревания и пассивное поверхностное согревание следует назначать одновременно для уменьшения центрально-периферического градиента температуры. Пациенты не должны быть погружены в теплую ванну с водой, поскольку это вмешательство может привести к серьезным осложнениям, включая расширение периферических сосудов, аритмии, потенцирование гиповолемии (см. раздел "Осложнения согревания").
Плевральный и перитонеальный лаважи могут быть целесообразными методами активного центрального согревания, но предыдущие исследования документально никакой разницы в эффективности между согреванием грудной полости по сравнению с брюшной полостью не выявили. Терапевтические мероприятия должны быть нацелены на нормализацию функции органа, признавая, что согревание свыше или до традиционно нормальных температур может не подходить для всех групп пациентов (например, пациентов с сердечной или почечной недостаточностями). Активное согревание до температуры> 98,6 F (37 C) не рекомендуется у любых гипотермических пациентов в связи с возможностью перенагревания пациента при продолжении активного согревания. Непрерывный мониторинг необходим во время и после согревания, пока пациент не является стабильным.
ОСЛОЖНЕНИЯ СОГРЕВАНИЯ
Осложнения согревания являются распространенными. Описывается явление характеризующееся постоянным снижением температуры тела после начала согревания. Холодная кровь от периферии тела возвращается к центру, в то время как нагретая кровь из центра перемещается на периферию.
Шок при согревании - состояние, вызванное быстрым согреванием, что вызывает расширение кровеносных сосудов и придает большие метаболические требования пострадавшим пациентам, каждый из которых может легко сокрушить уже несправляющуюся систему кровообращения.
Кошки с гиповолемическим шоком часто будут иметь три отдельных клинических признака: гипотермия, гипотония, и брадикардия. Действительно, эта триада признаков является глубоким, указывает на опасное для жизни заболевание, и ненаучно называется триадой смерти. Предыдущие исследования документально зафиксировали изменения адренергической реактивности у кошек с гипотермией. При эффективном лечении гипотермии, адренергическая реактивность и сосудистые реакции восстанавливаются, таким образом, пациенты, получавшие большие объемы кристаллоидов находятся в опасности по поводу гиперволемии и отека легких. Консервативная инфузионная терапия с одновременным агрессивным согреванием является неотъемлемой частью шоковой реанимационной терапии гипотермии кошек, чтобы избежать развития отека легких.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипотермия - пониженная температура тела. Способность организма к восстановлению нормотермии уменьшается и в конечном итоге останавливается при прогрессирующей гипотермии. Так как внутренняя температура тела понижается, несколько систем организма страдают от воздействия пониженной температуры.
Основная цель лечения гипотермического пациента - восстановить нормальную температуру тела путем пассивного поверхностного, активного поверхностного, или активного согревания. Для достижения успешного результата, будьте готовы отслеживать и лечить осложнения, как от гипотермии, так и от согревания. Для примера случай лечения гипотермии, см. согревание бездомного котенка.
СОГРЕВАНИЕ БЕЗДОМНОГО КОТЕНКА
Примерно 16-недельный кастрированный кот домашний короткошерстный котенок был представлен в клинику добрый самаритянин (the hospital by a good Samaritan) в типичный зимний день на озере Finger в Нью-Йорке.
Первичная оценка
· Температура: 91,1 F (32,8 C)
· ЧСС: 128 уд / мин; частота дыхания: 22 вдохов / мин
· Дыхательные пути: проходимые дыхательные пути
· Дыхание: ничем не примечательная аускультация легких
· Кровообращение: нет шумов, слабый синхронный пульс; СНК > 5 сек
· Уровень сознания: минимально реагирует, не в состоянии поддерживать грудное лежачее положение
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!