Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием.
Источник ИС Медицина, 23.07.2012
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Казахстан
от 7 апреля 2010 года № 239
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Асфиксия при рождении
1. Коды МКБ X:
Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
3. Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации 1-го, 2-го и 3-го уровней.
4. Определение:
Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).
5. Классификация:
средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС > 100 уд./мин.), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные;
тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин. или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы цианотичные или бледные.
Факторы риска
1. Антенатальные:
- сахарный диабет у матери;
- артериальная гипертония беременных;
|
|
|
- хроническая гипертоническая болезнь;
- анемия или изоиммунизация;
- смерть плода или новорожденного в анамнезе;
- кровотечения во втором или третьем триместре беременности;
- инфекция матери;
- сердечная, почечная, легочная патология или заболевания щитовидной железы у матери;
- многоводие или маловодие;
- преждевременное отхождение околоплодных вод;
- сниженная активность плода;
- многоплодие;
- перенашивание беременности;
- несоответствие массы тела плода сроку беременности;
- аномалии развития плода;
- принимаемые матерью лекарства, влияющие на состояние плода;
- наркомания, курение матери;
- возраст матери менее 16 или более 35 лет.
2. Интранатальные:
- кесарево сечение;
- ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода;
- преждевременные роды;
- стимулированные /стремительные роды;
- хорионамнионит;
- длительный безводный период;
- угрожаемый характер сердечного ритма плода;
- использование наркотических анальгетиков;
- меконий в околоплодных водах;
- выпадение пуповины;
- отслойка, предлежание плаценты.
Первичная профилактика
Эффективность реанимации новорожденных определяется готовностью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличием подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.
|
|
|
Диагностические критерии
Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алгоритмом реанимации (см. приложение 1):
- беременность доношенная?
- чистые ли околоплодные воды?
- ребенок дышит или кричит?
- мышечный тонус хороший?
Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью мекония, - повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют последовательность шагов реанимации.
После рождения ребенка потребность в реанимации определяется отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.
(пункт 9 в предоставленном оригинале отсутствует)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется в постреанимационном периоде при:
- наличии доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (pH 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);
- оценке по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;
- нарушении неврологического статуса (перинатальная энцефалопатия);
- наличии у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов.
|
|
|
Тактика лечения
Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.
Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.
Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка - решение - действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.
Блок А. Начальные шаги реанимации
После излития чистых околоплодных вод:
• немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;
• придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);
• при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;
• быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;
• если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.
|
|
|
После начальных шагов реанимации оцениваются:
• дыхание (наличие и адекватность);
• частота сердечных сокращений;
• цвет кожных покровов.
Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.
Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет, кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно, так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.
• Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В):
используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.
• При отсутствии эффективности вентиляции необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.
После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:
• наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.
Дальнейшие действия зависят от полученного результата:
1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.
При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту продолжить ИВЛ.
2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С):
• продолжать ИВЛ, используя кислород, и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);
• через 30 секунд вновь оценить ЧСС;
• если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ;
• контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения рото-желудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:
необходимо отсосать меконий из трахеи;
вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;
необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;
подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;
экстремальная недоношенность.
Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок D):
• Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.
• Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000), и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.
• При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.
3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:
• восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.
4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:
• ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.
Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:
• пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.
Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.
Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием.
В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.
Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:
1. Если после рождения младенец «активен»:
• дышит или кричит;
• нормальный мышечный тонус;
• ЧСС более 100 ударов в 1 минуту.
Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;
2. Если же после рождения ребенок «не активен»:
• дыхание угнетено, или
• мышечный тонус снижен, или
• ЧСС менее 100 в 1 минуту:
а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;
б) обеспечить правильное положение;
в) под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12F или 14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа;
г) интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндо-трахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу.
Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру.
Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд. в 1 мин., начать ИВЛ.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!