Рекомендуемые дозы – достаточно объеденить с предыдущим разделом
Различные препараты БТ-A имеют разные дозировки и не являются легко взаимозаменяемыми. Общепризнанно, что дозировка 200-300 Ед у Ботокса сопоставима с 500-750 Ед у Диспорта( 11 ). Эти дозы считаются оптимальными для внутрипузырных инъекций при НДГ( 12 - 15 ). Диспорт в дозе 750 Ед и Ботокс в дозе 300 Ед не показали лучших результатов по сравнению с 500 Ед Диспорта или 200 Ед Ботокса соответственно ( 12 , 16 ). То есть, повышение дозы не приводит к улучшению эффекта и не увеличивает срок хемоденервации. Кроме того, есть исследования в которых выяснилось, что повышение дозы введения Ботокса более 360 Ед редко, но все-таки, приводит у некоторых пациентов к местным и генерализованным побочным эффектам.(17) Поэтому рекомендуется не превышать эту дозу при использовании Ботокса ® , поскольку, существует зависимость между дозой ботулинического токсина и риском развития побочных эффектов ( 18 ).
Если после первой инъекции возникают побочные эффекты, такие как задержка мочеиспускания у пациентов с недержанием, необходимо уменьшить последующей дозы токсина до 100 Ед. В случае недостаточного эффекта от первой инъекции 200 Ед токсина, некоторые врачи увеличивают дозу до 300 Ед при повторных инъекциях.
С другой стороны, некоторые исследования ( 19-21 ) описывают возникновение состоянийи угрожающих жизни после обычных доз инъекций БТ-A в не урологической практике. Следовательно, рекомендуется соблюдать осторожность и, опять же, отклонение от стандартной дозы не должно проводиться регулярно или без серьезного рассмотрения возможных последствий и других методов лечения.
|
|
|
Эффективность
Основные цели лечения НДГ связаны с предупреждением у пациентов почечной недостаточности (защита верхних мочевых путей) и качеством жизни пациентов (достижение уровня удержания мочи). Оказалось, что инъекции БТ-A в мышцу мочевого пузыря положительно влияют на все вышесказанное в среднем в течение 9 месяцев ( 25 - 27 ).
Следовательно, сохранение функции почек путем поддержания безопасного внутрипузырного давления является основной терапевтической целью у пациентов с НДГ. Систематический обзор 18 статей показал, что после инъекций БТ-А происходит значительное снижение максимального внутрипузырного давления ( 25 ). Среднее снижение максимального давления в мочевом после инъекций БТ-A составляет приблизительно 40-60% по сравнению с исходным уровнем ( 25 ). Даже существующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс может исчезнуть после инъекций БТ-A ( 28 ).
В рандомизированном контрольном исследовании RCT от Cruz et al. сравнивали 275 пациентов в трех группах: плацебо, применение 200 и 300 Ед БТ-А ( 15 ). По сравнению с плацебо (-13,2 эпизода), как 200 Ед (-21,8 эпизодов), так и 300 Ед (-19,4 эпизода) оказали значительное влияние на сокращение эпизодов недержания мочи в неделю. После инъекции 200 и 300 Ед у 38% и 39,6% пациентов соответственно эпизоды недержания прекратились вовсе. Это исследование показало, что максимальное давление в мочевом пузыре во время непроизвольных сокращений уменьшалось после применения БТ-А по сравнению с плацебо (50 см Н 2 О у пациентов, получавших плацебо, 37,1 см Н 2 О в группе 200 Ед и 30,4 см Н 2 О в группе 300 U). Также увеличилась максимальная цистометрическая емкость.
|
|
|
Качество жизни изучалось Schurch et al. в рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании с использованием Ботокса 200 и 300 Ед у 59 пациентов с НДГ со значительным улучшением показателей I-QOL (анкета для оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи) после 2, 6, 12 и 24 недель (29)
Последующие и повторные инъекции
Поскольку эффект инъекций BTX-A заметен через неделю, первая проверка с измерением остаточной мочи после опорожнения рекомендуется через 7-10 дней при спонтанном мочеиспускании пациентов. В случае высокого остаточного объема мочи может потребоваться периодическая катетеризация в зависимости от количества остаточной мочи и наличия симптомов. Вторая проверка для оценки эффективности инъекций рекомендуется через 2-3 месяца. Пациенты, получившие множественные инъекции, замечают, когда эффект токсина снижается, поэтому они могут сами попросить назначить встречу для новых инъекций. Интервал между инъекциями, по-видимому, относительно постоянный для одного пациента после первоначального введения до запроса пациента на повторное лечение ( 49). Для менее опытных пациентов рекомендуется более тщательное наблюдение. Уколы БТ-A вызывают расслабление мышц примерно на 9 месяцев ( 10 , 16 , 25 , 26 ).
|
|
|
Открытое клиническое исследование от Kennelly et al. изучали возникновение нежелательных явлений и длительность эффекта после инъекций БТ-А у пациентов с НДГ ( 49 ). Отмечалась относительно высокая скорость улучшения клинической картины после первых нескольких инъекций, причем только 49 из первых 387 пациентов подвергались пятой инъекции. Сокращение эпизодов недержания возрастает (от -22,7 до -31,9 эпизода в неделю), а уровень инфицирования снижается (с 58% до 20%) с повторными инъекциями. Объяснением является смещение выбора, поскольку пациенты с недостаточным эффектом, как правило, заканчивают терапию ранее.
|
|
|
В некоторых исследованиях описывается явление, называемое «вторичным отказом». Этот термин используется для пациентов, которые хорошо реагировали на первую инъекцию, но в конечном итоге имели очень ограниченную пользу после последующих инъекций. Вторичный отказ был отмечен небольшим (n = 31) исследованием Gaillet et al. , в которых 7% пациентов прекратили терапию из-за снижения эффективности при повторных инъекциях( 50 ). Однако, с этим явлением не соглашаются в литературе; некоторые исследования показывают стабильную или даже улучшенную эффективность при увеличении числа инъекций. Руководящие принципы ЕАУ основываются на двух РКИ (n = 275, n = 66), что последующие инъекции БТ-А сохраняют свою эффективность ( 17 , 18 , 28 , 37). Было высказано несколько гипотез о "вторичном отказе". Базовый иммунологический механизм (антитела против BTX-A) или технический вопрос с последующими инъекциями (менее адекватная доставка) могут вызвать данное явление. Таким образом, у пациентов со вторичным отказом по меньшей мере через 3 месяца после неудачной инъекции должна проводиться повторная инъекция. Пациенты с прогрессирующим нейрогенным заболеванием (например, рассеянный склероз) также могут испытывать повышение симптомов НДГ из-за прогрессирования их основного неврологического расстройства.
Исследования подтвердили, что наличие антител к БТ-A влияет на эффективность инъекции. Небольшое исследование (n = 31) показало, что у пациентов имеющих положительные титры антител эффективность после инъекций БТ-А была ниже, чем у пациентов без антител. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные данные. ( 51 )
Альтернативные пути введения
В 2009 году были опубликованы Предварительные результаты по применению липосомально-энуклеированных инфильтрациях БТ-A. Липосомы представляют собой искусственно созданные частицы, состоящие из двойного фосфолипидного наружного слоя и центра с жидкостью. Поскольку слои фосфолипидов являются основными структурами в клеточной мембране человека, липосомы обладают способностью сливаться с клеточной мембраной и доставлять свою центральную жидкость внутриклеточной. Липосомы обладают способностью переносить БТ-A через уротелий мочевого пузыря у крыс, с успешным расщеплением SNARE и, в результате, выраженной хемоденервацией ( 52 ).
В экспериментальном исследовании 24 пациентов липосомный энуклеированный БТ-A доказал эффективное снижение частых позывов к мочеиспусканию у пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем ( 53 ). Два центральных двойных слепых РКИ с 62 пациентами с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем, липосомальный энуклеированный БТХ-А не вызывал инфекции мочевыводящих.
Данных для пациентов с НДГ нет. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования по этому вопросу.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!