Хирургическая обработка очага с целью удаления инфицированного некроза (некрэктомия)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА рабочая группа И.А. Ерюхин, С.А.Шляпников Опыт ведущих отечественных и зарубежных медицинских школ обеспечил интенсивное развитие идеологии хирургического сепсиса во второй половине 20-го столетия и на рубеже веков. Однако объективные и субъективные трудности обобщения и систематизации результатов накопленного опыта долгое время сдерживали полноценную его реализацию в дифференцированной лечебной тактике, что неизбежно сказалось в отсутствии реальной статистики частоты этого грозного осложнения хирургических инфекций и летальности при нем. К концу столетия проявились объективные предпосылки для исправления ситуации. Они выразились, во-первых, во внедрении в клиническую практику согласованных критериев распознавания сепсиса и градации его тяжести, определенных известной согласительной конференцией в Чикаго (1991г.). Вторым обстоятельством, способствовавшим распространению более объективных суждений, стало утверждение принципов доказательной медицины. В итоге указанные обстоятельства способствовали выделению и четкому отграничению понятия о тяжелом сепсисе как самостоятельной клинической проблеме. Применительно к сформулированной категории весьма успешно внедряются различные направления и стандарты интенсивной терапии: инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ и поддерживающая респираторная терапия, гемодинамическая поддержка, антибактериальная терапия, нутриционная поддержка. На стадии разработки или практической апробации находятся эфферентные методы и иммунокоррекция. На этом фоне особые затруднения проявляются в связи с разработкой дифференцированного подхода к методам санации инфекционно-деструктивных очагов, являющихся источниками или вторичными проявлениями сепсиса. В общем смысле принципы хирургического вмешательства на очагах инфекции, столь ярко и образно представленные в классических трудах В.Ф.Войно-Ясенецкого и постоянно совершенствующихся в ведущих специализированных клиниках, достаточно хорошо известны любознательным практическим хирургам, однако для методических рекомендаций, способных принести реальную пользу, этого мало. Необходимо объективное, статистически-корректное обоснование, полученное в условиях рандомизированного проспективного исследования , и здесь-то и возникают значительные трудности. Они связаны с неоднородностью клинических ситуаций, развивающихся в условиях тяжелого сепсиса и требующих нестандартных клинических решений, разнообразие которых превышает численность типовых вариантов любого из перечисленных выше методов интенсивной терапии и даже их совокупности. Вместе с тем, и отказ от обобщения установок, если они ориентированы на принципы доказательной медицины, а не на отдельные, пусть даже показательные примеры из практики, по понятным причинам неуместен. Учитывая вышесказанные замечания, в качестве исходной позиции для подготовки предлагаемого проекта методических рекомендаций, регламентирующих хирургическую тактику, нами были использованы главные системообразующие и композиционные подходы, составляющие основу решения аналогичной научно-практической задачи и получившие отражение в соответствующем разделе сводных рекомендаций “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock”, Intensive Care Med, 2001, 27, S49-S62. Авторы раздела Jimenez M.F., Marshall J.C., посвященного хирургической тактике использовали название "Контроль источника в лечении сепсиса"(“Source control in the management of sepsis”). Термин "контроль за источником" в соответствии с замыслом авторов имеет более широкий смысл, чем хирургическая санация очагов инфекции. Он означает преференцию (предпочтительный выбор) методики хирургических вмешательств, предназначенных для решения определенных клинических ситуаций, с предварительным использованием дополнительных диагностических методов, в частности – так называемой "интервенционной радиологии", под которой имеется в виду лучевая диагностика с компьютерным моделированием, обеспечивающая построение виртуального объемного образа, пригодного для планирования и воспроизведения малоинвазивных "навигационных" методов дренирования глубоких инфекционно-деструктивных очагов. У нас в стране такие методики наиболее успешно разрабатываются в Институте хирургии им А.В.Вишневского под руководством академика РАМН В.Д.Федорова. Далее (и это обстоятельство представляется наиболее привлекательным) в статье обсуждаются и оцениваются на основе преимущественной градации при помощи критериев доказательной медицины решения более или менее однотипных клинических задач посредством трех типовых разновидностей хирургического вмешательства: • дренирование гнойных полостей; • удаление очагов инфицированного некроза; • удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов.,рассматриваемых в качестве источников инфицирования. Для доказательной преимущественной сравнительной оценки эффективности используемых оперативных вмешательств предлагается усовершенствованная таблица уровней доказательности данных и объективности рекомендаций, построенная на методологии Дельфи (Приложение А, табл.1). 1. Оценка клинической эффективности отдельных разновидностей типовых оперативных вмешательств 1.1 Дренирование гнойных полостей. В абсолютном большинстве случаев речь идет о дренировании абсцессов. Абсцесс – ограниченное скопление тканевого детрита, бактерий и лейкоцитов. Отграничение является следствием воспалительной инфильтрации окружающих тканей и сопутствующего воспалению коагуляционного каскада, сопровождающихся генерацией и организацией фибрина. В результате образуется фиброзная капсула, формирующая стенки абсцесса. Смысл дренирования – в поддержании постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной полости, образовавшейся вследствие инфекционно-деструктивного процесса. Дренирование может быть закрытым (герметичным) или открытым (допускающим поступление воздуха в дренажную систему), аспирационным или ирригационно-аспирационным, постуральным (зависимым от положения тела пациента), сифонным (обеспечивающим попеременное заполнение и опорожнение полости), проточным (осуществляемым с помощью перфорированной трубки, проходящей через полость и орошающей ее током жидкости). Следует иметь в виду, что современные марлевые салфетки, приготовленные из синтетических и полусинтетических материалов полностью утратили капилляроскопичность и не могут использоваться в целях дренирования. Если абсцесс представляет собой хорошо отграниченную замкнутую полость он может быть достаточно быстро ликвидирован путем чрезкожного дренирования. В том случае, если одна из стенок абсцесса тесно прилежит к стенке полого органа (кишки) или находится с ней в едином инфильтрате, может наступить естественная самоликвидация абсцесса путем внутреннего дренирования в полый орган. Однако если в аналогичной ситуации осуществить чрезкожное дренирование глубокого абсцесса, содержимое абсцесса устремится по пути наименьшего сопротивления, то есть через кожную рану, увлекая за собой содержимое кишки. В результате образуется глубокий кишечный свищ, закрытие которого представляет собой самостоятельную проблему. Указанные обстоятельства определяют необходимость более полноценной дооперационной диагностики расположения межпетельного абсцесса в целях выбора адекватной хирургической тактики. По той же причине представляет опасность чрезкожное вскрытие перифокальных абсцессов при дивертикулах сигмовидной или реже – других отделов ободочной кишки. В таком случае вследствие перфорации тонкостенного дивертикула перифокальный абсцесс имеет изначальное сообщение с полостью толстой кишки и поэтому чрезкожное его дренирование нерационально. Операция должна быть спланирована таким образом, чтобы риск контаминации окружающих тканей был минимальным.
Хирургическая обработка очага с целью удаления инфицированного некроза (некрэктомия)
Удаление некротически измененных тканей может быть выполнено только после полноценного раскрытия очага деструкции и оценки состояния измененных тканей. При наличии явных признаков инфицирования некротические ткани подлежат иссечению. Полезность иссечения инфицированных некротизированных тканей зависит от размеров некроза, сроков существования очага и выраженности воспалительной реакции окружающих тканей. В ранних стадиях форсирования некроза зона демаркации выражена неотчетливо на фоне переходной зоны гипервоспаления, которая отличается повышенной кровоточивостью. Если подобная ситуация достоверно установлена до начала операции, лучшие перспективы имеет выжидательная тактика с динамическим контролем. Нарастание местных и общих признаков воспалительной реакции свидетельствует об инфицировании некроза и обосновывает показания к активной хирургической тактике. В том случае когда неинфицированный некроз обнаружен в ходе операции, иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани вне переходной зоны воспаления, чтобы избежать опасности кровотечения. При тонком слое некротических тканей они могут быть удалены с помощью гидрофильных повязок или путем использования некролитических свойств продуктов, содержащих ферменты.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!