Лечение больных с переломами нижней челюсти
Рис . 18.4.19 . Фотографии с обзорных рентгенограмм нижней челюсти больного. Для остеосинтеза использован сапфировый стержень (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995):
а) до лечения; б) через 21 день после операции.
А) б)
Рис . 18.4.20. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировым стержнем (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).
461
18.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИ Я ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Находят применение П- образные металлические скобы (из тантала, нихрома, титана и их сплавов). Концы металлических скоб, введенные в толщу кости каждого из отломков, обес- печивают хорошее их удерживание в правильном положении.
Окружающий шо в из тонкой металлической проволоки или полиамидной нити может быть применен при косых переломах нижней челюсти в пределах беззубого участка альвео- лярного отростка. При помощи толстой полой иглы для переливания крови из поднижнечелюст- ной области (рис. 18.4.22) проводят две лигатуры вокруг тела нижней челюсти и выводят их че- рез слизистую оболочку в полость рта, сопоставляют отломки (чаще с помощью пластмассовой шины, но можно и без нее) и завязывают лигатуры узлом.
Рис. 18.4.21. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с
|
|
|
Переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировой пластинкой (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).
А) б ) в ) г)
Рис . 18.4.22 (а,б,в,г) . Этап ы наложени я окружающего шва при переломе нижней челюсти .
Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Харак- тер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих вра- чебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция, введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е. коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки по- верхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослаб- ление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллер- гические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) метал- 462
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
лов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды метал- лов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках, сердце, легких, селезенке и головном мозге (Shihs R., 1985 и др.), а также обладать канцеро- генностью (Rogers B.T., 1984 и др.). Металлы в организме вызывают электрические токи, кото- рые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования костного регенерата, возникает резорбция кости (Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,1997).
|
|
|
Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остео- синтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов, лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют титановые мини- пластинки (рис. 18.4.23) в чистом виде или покрытие биокерамикой.
Рис . 18.4.23. Схем а вариантов применени я титановых минипласти н для остеосинтеза костей лицевого скелета.
<8> Накостная иммобилизация отломков нижней челюсти
Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М. Уварова, Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И. Ермолаева и СИ. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М. Магарилла, Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие. Различают фиксирующие, репонирующие, компресси- рующие, дистрагирующие и универсальные накостные ап- параты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств -
|
|
|
Фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и вин- том (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюст- ной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фик- сируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи
А) б )
Рис . 18.4.24 (а,б). Внешний вид больных с накостной иммобилизацией отломков.
винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положе- ние. В муфты-шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно за-
463
|
|
|
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИ Я ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
шивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючков- зажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат сни- мают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие ткани (рис. 18.4.24-18.4.251
Особенности лечения переломов мыщелкового отростк а нижней челюсти
1- овально е отверстие; 2- остистое отверсти е (мест о прохождени я в полость черепа средней менингеальной артерии и оболочечной ветви верхнечелюстного нер- ва) ; 3- суставная головка ; 4- наружно е отверсти е сонно - г о канала (место прохождени я внутренней сонно й ар - терии )
Рис. 18.4.26 . Консервативны й метод лече - ния переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (объяснение в тексте).
Рис . 18.4.27. Схема взаимоотношений между суставной головкой нижней челюсти и от- верстиями наружного основания черепа.
При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладыва- ют между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от фла- конов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки.
464
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см (рис. 18.4.26). При отсутствии зубов и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапоч- кой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзуб- ной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения.
При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки орто- педическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить голов- ку показано хирургическое лечение.
Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь яв- ляется возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в резуль- тате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком. Исходы закупорки внутренней сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими нарушениями (Goldwasser M. et al., 1978). По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка (рис. 18.4.27).
В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного метода лечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение пере- ломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано:
• при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы лечения оказываются несостоятельными;
• при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не обеспечивает желаемых результатов;
• при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти.
Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов считают сле- дующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка:
• вывих и подвывих головки нижней челюсти;
• смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем;
• интерпозиция мягких тканей между отломками;
• неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса;
• множественные переломы нижней челюсти;
• невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состоя- ние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.).
Операци ю желательно проводит ь н е ранее, чем через недел ю после травмы (за этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не позже, чем через две недели после травмы.
Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстно- лицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: под- нижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный.
Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической проволоки путем наложения костного шва или введением спицы (рис. 18.4.28). Этот метод ис- пользуется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигер- штедту или Васильеву).
В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во введении про- визорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключает- ся в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома вводят провизорную спицу 1 (рис. 18.4.29), таким образом, чтобы ее ось соответствовала продоль- ной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной по- верхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой зелени) будущее положение фигурного паза 4 (рис. 18.4.29). Согласно разметке прорезают плоско- параллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пи- лу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют за- щитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соот- ветствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибра- ционной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6 выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормаши- ны. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расши- ренный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок, то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти.
465
18.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕПОВРЕЖДЕНИЯЗУБОВ,АЛЬВЕОЛЯРНОГООТРОСТКАИНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ
Рис. 18.4.28. Схема остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти: а,б) путем наложения костного шва ; в,г,д ) при помощи спиц ы Киршнера.
В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршне- ра, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фикса- тора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней ее части предупреждает поворот трубки в пазе (рис. 18.4.30 -18.4.31).
Рис. 18.4.29. Этап ы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти (п о Ю.Д . Гершуни):
а,б ) провизорная спица 1 в малом отломке;
в ) положени е фигурного паза 4 в ветви нижней челюсти; г ) контур фигурного паза в сечении по А-А;
д ) момент введения трубки 7 в паз;
е) заключительны й эта п остеосинтеза;
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 321; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!