M.geniohyoideus , 7- m.digastricus .
438
18.3. Переломы нижней челюсти
Передня я группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):
Челюстно - подъязычная мышца (m .mylohyoideus ) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По сред- ней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.
Двубрюшная мышца (m .digastricus ) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужива- ясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюш- ко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает ниж- нюю челюсть и смещает ее кзади.
Подбородочно - подъязычная мышца ( m . geniohyoideus ) лежит над m . mylohyoideus сбо- ку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади.
Подбородочно - язычная мышца (m .genioglossus ) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.
|
|
|
Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома.
Общая характеристика переломов нижней челюсти . Переломы костей челюстно - ли- цевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Лурье Т.М., 1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреж- дений костей лицевого скелета (Вернадский Ю.И., 1973, 1985; Заусаев В.И., 1981; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1990; Тимофеев А.А., 1991, 1997 и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на са- мую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте - до 15%.
Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются от- крытыми, т.е. инфицированными.
Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние).
|
|
|
Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жа- лоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. По- страдавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, ко- торые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, от- кусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера трав- мы, наличия осложнений.
Рис. 18.3.6 . Пальпаци я нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом.
439
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис. 18.3.7 . Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе: а,б ) в ментальном отделе; в) в области угла.
При осмотр е лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припух- лости или изменения цвета кожи.
|
|
|
Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать повре- жденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наруж- ный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвиж- ности при открывании рта.
Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации (рис. 18.3.6-18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя - деревянный шпатель ук- ладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпа- теля вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на пере- лом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).
|
|
|
Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт - наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в облас- ти тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщел- кового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне по- вреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов - в пер- вую очередь смыкаются зубы - антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти - и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или уг- лов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус - отсут- ствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы - антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односто- ронние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).
440
18,3. Переломы нижне й челюсти
а) б)
Рис. 18.3.8. Рентгенограмм ы больных с переломом нижней челюсти в ментальном отделе (а) и в области угла (б).
Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область пере- ходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении от- ломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется как по верти- кали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, по- крытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.
Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отлом- ков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необхо- димо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боко- вой (каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внут- ренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кос- ти не совпадают. Этот симптом называется "симптомом раздвоения". Это создает ложное впе- чатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.
При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сус- тава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внут- риротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отде- лах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).
441
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис . 18.3.9. Рентгенограмма больного с поперечным переломом собственно ветви нижней челюсти.
Рис . 18.3.10. Рентгенограмма больного с переломом тела нижней челюсти.
Рис . 18.3.12. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.
Рис . 18.3.11. Рентгенограмма больного с продольным переломом собственно ветви нижней челюсти.
Рис . 18.3.13. Боковая рентгенограмм а нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.
442
18.3. Переломы нижней челюсти
Рис . 18.3.14 . Боковая рентгенограмма ниж - ней челюст и больног о с двойным перело- мом в области угла и поперечным (гори- зонтальным) переломом восходящей вет- ви со смещением отломков.
А) б)
Рис . 18.3.15 . Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломо - вывихом мыщелкового отростка (а,б).
При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава - томо- графию. При переломе нижней челюсти в ментальном от- деле следует делать внутриротовой (прицельный) рент- геновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).
На основании полученных данных клинико - рентге- нологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.
Рис. 18.3.16. Рентгенограмма нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:
а) со смещением отростка кнаружи;
а)
443
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Б ) В)
Рис. 18.3.16. Рентгенограмм ы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:
а,б) со смещением отростка кнаружи; в) со смещением отростка вовнутрь.
444
Рис . 18.3.17. Рентгенограмма нижней челюст и больного с переломом в области угла. Щель перелома (указана стрелкой) проходит перпендикулярно к продольной оси тела челюсти.
Рис . 18.3.18. Рентгенограмм а нижней челюст и больног о с переломом между вторым премоляром и первым моляром. Щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти (симптом раздвоения).
Рис. 18.3.19. Смещение отломко в нижне й челюст и пр и срединном переломе .
18.3, Переломы нижней челюсти
Рис.18.3.20 . Смещение отломко в нижней челюсти при переломе в ментальном отделе.
<8 > Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома
Одиночные переломы нижней челюсти в подборо-дочном отделе характеризуются тем, что линия перелома мо- жет проходить как четко по срединной линии, т.е. между цен- тральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и мо-
жет, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).
При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и на- ходятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается меж- ду собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторо- ну. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца { m .masseter ) выворачи- вает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприка- саются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее от- деле образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти сме- щается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фраг- мент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смеще- ны кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, прохо- дящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сто- рону перелома (рис. 18.3.20).
Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В ре- зультате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фраг- мент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону (см. направление тяги мышц на рис. 18.3.5), а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается (рис. 18.3.21-а).
Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосу- дистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической сим- птоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочно- го нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температур- ной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюда- ется повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение останавливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Согласно ис- следованиям А.А. Тимофеева и В.Л. Леснухина (1998,1999) повреждение нервно-сосудистого пуч- ка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти всегда открытые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда.
При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отлом- ков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между нимимогут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы).
445
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
в)
Д ) е )
Рис . 18.3.21. Смещение отломков нижней челюсти (рисунки из книги Н.Н. Бажанова, 1984):
а) при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром); б) при переломе в области угла;
в) при двойном переломе в области подбородка; г) при двустороннем переломе в области углов;
д) при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка; е) при двустороннем переломе мыщелковых отростков.
Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за предела- ми зубного ряда). Срединная линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис. 18.3.21-6).
Одиночные переломы ветв и нижне й челюсти. Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков (рис. 18.3.9-18.3.16).
Переломы собственно ветв и могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При от- крывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения.
Переломы венечног о отростк а встречаются редко, чаще при переломе скулового комплек- са. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит.
Перелом ы мыщелкового отростк а могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения
446
18.3. Перелом ы нижней челюсти
подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Срединная линия сме- щается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может сме- щаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит вы- ше таковой на внутренней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом го- ловки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движе- ниях суставных головок с обеих сторон).
При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, при- крепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это при- водит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зу- бы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных от- верстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания (рис. 18.3.21).
При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь (за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под дей- ствием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем большее чис-
ло мышечных волокон прикреплено к фрагменту челюсти.
18.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом про- веденное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фик- сации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из ли- нии перелома и первичную хирургическую обработку раны); ВО-ВТОРЫХ - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях.
Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челю- сти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели пере- лома (рис. 18.4.1).
Подлежат удалению:
• переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;
• периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;
• зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;
• если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, ме- шающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинив- шийся в щель перелома);
• зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления.
В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно - воспалительных осложнений.
447
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис . 18.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома нижней челюсти (по данным рентгенограмм):
а,б) в области тела челюсти; в) в ментальном отделе;
г,д,е,ж,з) в области угла челюсти.
448
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
Рис . 18.4.1. (продолжение).
<8> Временная иммобилизация отломков
Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспе- циализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врача- ми, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммоби- лизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на не- сколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечеб- ное учреждение.
6)
a) 
B)
Рис . 18.4.2 . Межчелюстно е лигатурное связывание зубов проволокой:
а) наложение лигатуры;
б,в) межчелюстное связывание.
Основная цель временной иммобилиза- ции - прижатие нижней челюсти к верхней с
помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной) иммобилизации фрагментов нижней челюсти относят:
• круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;
• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);
• мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;
• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 18.4.2).
<8> Постоянная иммобилизация отломков
Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопе- дические) и хирургические (оперативные) методы.
449
18.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИ Я ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме- няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).
Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми поврежде-
ниями С.С . Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлямиимежчелюстнойтягой (рис. 18.4.3).
а) б ) 
Рис. 18.4.3. Вариант ы назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом: а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);
в ) двучелюстные шин ы с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.
Рис. 18.4.4. Внешний вид гладкой шины, наложенной на нижнюю челюсть при переломе между боковым резцом и клыком.
Рис. 18.4.5 . Внешний вид в полости рта двучелюстной алюминиевой шины с за- цепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.
Гладка я шина - скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, располо- женных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах аль- веолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.
Техника изготовлени я шин ы следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщи- ной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 18.4.4) про- водят лигатуры (из бронзо - алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая ка- ждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дис- тальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы про- волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру- ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной про- межуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).
Шин у с распоркой (рис. 18.4.3-6) изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину. Показанием для ее изготовления является отсутствие одного или нескольких зубов в месте пе- релома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается все- гда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу- бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.
Шина с зацепными петлями (рис. 18.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней
450
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно - подборо- дочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).
На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо- лагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным спосо- бом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые коль- ца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволо- ки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется ме- нять резиновую тягу.
Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из- за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых прово- лочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацеп- ными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возника- ют сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального из- готовления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие дополнительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальванических токов и др.
Стандартные назубны е ленточны е шин ы из нержавеющей стали с готовыми зацепны- ми петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 18.4.6-18.4.7). Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным спосо- бом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недос- татков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же как к проволочным.
Рис . 18.4.6 . Внешний вид шин Васильева . Рис. 18.4.7 . Фиксация шины Васильева к
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 309; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!