Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 15 страница

Если наблюдаются высокое расположение клыка на верхней челюсти и недостаточное прорезывание его коронки в связи с отсутствием или недостатком места в зубной дуге, то после удаления первого премоляра целесообразно не прикреплять брекет этого зуба к дуге, а применить круглосуточную одно-и межчелюстную тягу или рекомендовать межчелюстную тягу только на период сна. Этот вопрос решает индивидуально лечащий врач.

Важно учитывать расположение бугров клыков и их мези-альных поверхностей по отношению к вестибулярной повер­хности боковых резцов не только на верхней, но и на нижней челюсти. Если наблюдаются тесное расположение резцов на нижней челюсти, оральное смещение или наклон боковых резцов и наслоение коронок клыков на вестибулярную поверхность резцов, то сначала следует переместить дистально клыки. При этом не нужно укреплять дугу в брекетах на боковых резцах. Такое укрепление допустимо только при минимальном сопри­косновении названных зубов. Описанная ошибка удлиняет срок лечения и может вызвать изменения в периапикальных тканях боковых резцов.

После удаления первых премоляров с целью ортодонтичес-кого лечения патологического нейтрального прикуса, сочета­ющегося с индивидуальной макродентией, можно применить навитые пружины для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях. Если при этом избрана жесткая круглая нитиноловая дуга диаметром 0,5 мм и жестко фикси­рованы металлическими лигатурами резцы и премоляры, то при регулярном одновременном пользовании одно- и межче­люстной резиновой тягой достигают дистального перемещения клыков. При этом опорные премоляры и моляры незначительно смещаются мезиально. Применение нитиноловой дуги малого размера (0,4 мм), использование эластика для укрепления дуги в брекетах резцов являются ошибкой, так как под воздействием навитых пружин их положение может стать тесным. Раздвига­ющая зубы пружина равномерно действует на резцы и дисталь-

Рис. 20.32. Техника Рик-кетса с использовани­ем различных способов закрепления зубов верх­ней челюсти.

1 — аппарат Нанце в со­четании с лицевой дугой и внеротовой тягой; 2 — расширение зубной дуги хеликс-дугой, применение лицевой дуги и внерото­вой тяги; 3 — ретракция 3_|_3 зубов секционными дугами и применение ютилити-дуги; 4 — ретрак­ция 3_L2 зубов секционны­ми дугами (а), контракция и межчелюстная резино­вая тяга для лечения ди­стального прикуса (б); 5 — контракция зубной дуги; 6,— устранение промежут­ков между зубами после удаления 5J.5 зубов.

718

Рис. 20.33. Техника Риккетса с использованием различных способов закрепления зубов.

1 — ретракция 3~] зуба частичной дугой и стабилизация 6 | 6 зубов ютилити-дугой; 2 — использование ютилити-дуги для контроля мезиального переме­щения б | 6 зубов и дистального 3 | зуба; 3 — дистальное перемещение 3| и мезиальное 6 5 | зубов частичной дугой и контракционной ютилити-дугой; 4 — закрытие промежутка в области 4] зуба с помощью контракционной дуги с молярным торком и легкой активацией; 5 — то же, но без молярного торка с сильной активацией; 6 — устранение дистальных промежутков между зубами после удаления вторых премоляров.

но расположенные зубы. Под ее воздействием резцы могут повернуться по вертикальной оси (чаще боковые), отклониться орально, поскольку эластик непрочно фиксирует зубы. При этом отказ от одно- и межчелюстной резиновой тяги усугубляет пе­речисленные нарушения и замедляет дистальное перемещение клыков.

Для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях можно использовать полные и секционные прямо­угольные назубные дуги с различными пружинами (рис. 20.32; 20.33). Неправильный выбор пружин или их неправильное расположение чаще наблюдается при дистальном перемещении клыков нижней челюсти, например, использование пружин изогнутых кверху или поворот дуги для нижнего зубного ряда на 180° препятствует смыканию зубных рядов и дистальному перемещению клыков верхней челюсти (рис. 20.34).

При использовании прямоугольных дуг с изогнутыми на них пружинами для дистального перемещения клыков и первых премоляров на верхней и нижней челюстях после удаления вторых премоляров, чтобы предотвратить поворот опорных моляров по оси и их мезиальный наклон, целесообразно ис­пользовать резиновую тягу не только с вестибулярной стороны зубной дуги, но и с оральной. С этой целью на оральную поверхность каждого клыка следует приклеить кнопку или

720

Рис. 20.34. Дистальное перемещение 3 | 3 зубов. 1,2 — неправильное расположение пружины, препятствующее дистальному перемещению клыков и смыканию зубных рядов; 3—7 — правильное фор­мирование и наложение пружин.

крючок. Если нет таких стандартных приспособлений, можно сделать крючок из тонкой ортодонтической проволоки и при­клеить его к эмали зуба. На оральной поверхности кольца моляра припаивают или приваривают крючок для зацепления резино­вой одночелюстной оральной тяги.

Для дистального перемещения клыков при применении техники Риккетса изготавливают частичные петельные дуги — ретракторы. Их изгибают из проволоки «элгилой-голубой». Используют слабые силы за счет подтягивания ретрактора кзади

721

на 1 мм и загибания конца дуги позади трубки на опорном моляре. Ретрактор для верхнего клыка состоит из вертикальных петель и четырех завитков. Для его изготовления берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Концы петель загибают под углом 45° так, что между ними образуется прямой угол, что предот­вращает выдвижение перемещаемого клыка и его дистальный наклон. На переднем участке ретрактора изгибают кольцо, обеспечивающее давление на перемещаемый клык с мезиаль-ной стороны его коронки в дистальном направлении. Через 3— 4 нед после укрепления ретрактора его активируют до 3 мм. Чтобы избежать поворотов коронок клыков и моляров, делают изгибы под углом 20° в небном направлении.

При изготовлении ретрактора для клыка нижней челюсти берут отрезок проволоки длиной 60 мм, развивающий большую силу, чем для ретракции клыка верхней челюсти. Такой рет­рактор состоит из двух вертикальных петель и двух спиралевид­ных завитков.

Чтобы предотвратить опрокидывание клыка и второго пре-моляра в лунку удаленного зуба, горизонтально расположен­ные участки ретрактора перегибают позади вертикальных пе­тель в сторону десневого края. Активируют ретрактор до 2— 2,5 мм. Горизонтальную часть ретрактора изгибают под углом 20—45°, чтобы избежать вращения зубов.

При активировании ретрактора на 1 мм развивается сила, равная 75 г, на 2 мм — 220 г, на 3 мм — 300 г.

Экзо- и эндопозиция зубов. Экзо- и эндопозиция отдельных зубов и их групп может наблюдаться при сагиттальных и вер­тикальных аномалиях прикуса. В экзопозиции чаще находятся резцы верхней челюсти (один или оба) и вторые премоляры, что нередко наблюдается при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. При планировании лечения определяют возможность создания места для них в зубной дуге без удаления первых премоляров или других зубов или после их удаления. Ошибки, допускаемые при лечении, описаны в главе 10.

В эндопозиции чаще располагаются боковые резцы, вторые премоляры, но могут находиться как отдельные зубы — пере­дние, боковые, так и их группы. Перекрытие нижними зубами верхних в боковых участках характеризуется термином перекре­стный прикус (экзоокклюзия).

В начале ортодонтического лечения желательно использовать для исправления положения зубов флекс-дугу малого диамет­ра — 0,43 мм (0.017"). Тонкая дуга более эластичная, чем толстая. Она обеспечивает более эффективное перемещение зубов. Применение флекс-дуги большого диаметра — 0,47 мм (0.019") является ошибочным. При использовании для лечения нитино-ловой дуги не следует в начале лечения вставлять ее в паз

722

Рис. 20.35. Оральное смещение [_3 зуба; места для него в зубной дуге недостаточно.

1 — в начале лечения не следует фиксировать дугу в брекете резко смещенного зуба; 2—3 —применяют раздвигающую зубы пружину и постепенно подтягивают зуб к дуге с помощью лигатуры, затем снимают пружину и с помощью ме­таллической лигатуры фиксируют дугу в брекете перемещаемого зуба (4—5).

брекета резко смещенного орально зуба. Сначала его подтяги­вают к зубному ряду с помощью лигатуры. В зависимости от степени орального смещения зуба используют отрезок цепочки эластика в виде 2 или 3 колец или подтягивают зуб к дуге металлической лигатурой (рис. 20.35).

После приближения паза брекета к дуге на расстояние 2— 3 мм дугу вводят в паз и укрепляют металлической лигатурой. При обратном перекрытии для облегчения перемещения зубов желательно временно разобщить прикус. С этой целью исполь­зуют пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти или пластинку для одной из че­люстей с окклюзионными накладками на зубной ряд. Орально расположенные зубы перемещают вестибулярно посредством назубной дуги эджуайз-техники.

Если места в дуге для орально смещенных зубов, например боковых резцов верхней челюсти, недостаточно, а централь­ные резцы повернуты по оси, то после установления цент­ральных резцов в правильное положение укрепляют на них восьмиобразную металлическую повязку, предварительно надев на дугу навитые пружины для раздвигания зубов. Располагать пружины следует с упором в брекеты центральных резцов и клыков. Длину расширяющей пружины выбирают так, чтобы она была больше имеющегося расстояния на 3,5 мм, т. е. на ширину основания брекета. Раздвигание зубов происходит в среднем в течение 2—2,5 мес. В процессе лечения фиксация дуги в брекетах премоляров должна быть жесткой, на клыках, расположенных в зубной дуге, — тоже жесткой. Если клык находится вне зубной дуги и места для него в дуге недоста-

723

точно, то сначала необходимо создать место, а затем подтя­гивать клык к дуге лигатурой. При этом важно пользоваться раздвигающими зубы навитыми пружинами. После приближе­ния брекета клыка к дуге и создания необходимого для этого зуба места следует снять навитую раздвигающую зубы пружину и зафиксировать дугу в брекете клыка с помощью металли­ческой лигатуры.

Супра- и инфрапозиция зубов. Супра- и инфрапозицию зубов определяют по отношению к окклюзионной плоскости. В по­ложении супра- и инфрапозиции чаще находятся клыки вер­хней и нижней челюстей при резком недостатке для них места в зубной дуге. Основной способ лечения — создание места путем раздвигания соседних зубов, удлинения и расширения зубного ряда.

Основная ошибка состоит в стремлении создать место для клыков без учета формы лица, мезиодистальной ширины коронок резцов верхней челюсти и их суммы, а также ширины апикального базиса зубной дуги.

При показаниях к удалению отдельных зубов это лечебное мероприятие необходимо выполнить на верхней и нижней челюстях. Супра- и инфрапозиция зачатков зубов наблюдается при их ретенции.

Выведение ретенированных зубов. Ретениро-ванными чаще бывают резцы верхней челюсти, клыки, вторые премоляры. Перед выведением ретенированных зубов следует проанализировать их положение в челюсти при изучении внут-риротовой близкофокусной рентгенограммы альвеолярного отростка или ортопантомограммы челюстей. Наилучших резуль­татов достигают при незавершенном формировании верхушки корня ретенированного зуба. Уточняют, имеется ли место в зубном ряду для ретенированного зуба, можно ли создать его в результате перемещения соседних зубов и изменения формы зубной дуги или же показано удаление какого-либо зуба. После анализа особенностей формирования прикуса следует наметить индивидуальный план лечения и последовательность проведе­ния лечебных мероприятий (рис. 20.36).

Направляя больного к хирургу-стоматологу, важно указать, что именно необходимо выполнить для облегчения последую­щего ортодонтического лечения:

1) удалить задержавшийся временный зуб;

2) удалить один или несколько сверхкомплектных зубов, одонтому, кисту, препятствующие прорезыванию рете­нированного зуба;

3) переместить место прикрепления уздечки верхней губы, иссечь основание уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки;

724

Рис. 20.36. Правильно выполненные пружины для зубоальвеолярного удлинения в области передних и боковых зубов.

4) обнажить вестибулярную поверхность коронки ретениро­ванного зуба по возможности на ¹/₃—¹/₂ его высоты;

5) удалить по ортодонтическим показаниям какой-либо постоянный зуб.

Перед началом ортодонтического лечения до оперативного вмешательства следует подготовить аппарат. При показаниях к применению эджуайз-техники и изготовлению штампованных индивидуальных колец на опорные моляры необходимо уста­новить сепарационные лигатуры около этих зубов сроком на 7—10 дней. Через 5 дней следует подтянуть их для ускорения раздвигания соседних зубов и обеспечения возможности при­мерки колец. После получения слепка с этими кольцами на зубах и отливки модели челюсти и кольцам припаивают или приваривают опорные вестибулярные трубки для дуги и затем укрепляют кольца на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента.

На 2-й день после операции следует приклеить брекеты ко всем зубам, в том числе к обнаженной коронке ретенирован­ного зуба, чтобы слизистая оболочка не закрыла ее (рис. 20.37). Обычно на таком зубе брекет укрепляют ближе к десневому

краю.

Желательно наложить назубную дугу через 2—3 ч после приклеивания брекетов или на следующий день. Если показано раскрытие места в зубной дуге за счет раздвигания соседних зубов с помощью пружины, то ее надевают на дугу и устанав­ливают с упором в брекеты зубов, ограничивающих дефект. После этого укрепляют дугу с помощью лигатур. Пружину

725

Рис. 20.37. Вертикальное перемещение 3 | 3 зубов.

1,2 — неправильное использование одночелюстной резиновой тяги приводит к развитию открытого прикуса; 3, 4 — правильное применение межчелюстной тяги и петель, изогнутых на дуге верхнего зубного ряда, облегчает переме­щение клыков вниз и дистально с помощью резиновой тяги.

используют в тех случаях, когда имеется медиальный наклон или смещение зубов, ограничивающих дефект, и промежутки между зубами с их дистальной стороны. Если показано дисталь-ное перемещение одного зуба, то применяют резиновую тягу. Резиновое кольцо укрепляют на брекете перемещаемого зуба (центрального или бокового резца) и крючке на брекете клыка.

С целью обеспечения устойчивости клыка, премоляров и мо­ляра накладывают 8-образную лигатурную повязку на брекеты перечисленных зубов той же стороны челюсти.

Для перемещения резца в дистальном направлении можно сделать крючок на его лигатурной повязке путем закручивания ее средней части в виде кольца.

Ошибка при лечении заключается в стремлении обеспечить зубоальвеолярное вытяжение в области ретенированного зуба без предварительного создания для него места в зубной дуге. Если показано применение пружины для раздвигания зубов, ограничивающих дефект, то пружину надо надеть на дугу до укрепления ее с помощью лигатур, охватывающих крылья брекета каждого зуба.

С целью вытяжения ретенированного зуба лучше применить малую силу, а именно резиновое кольцо диаметром 8—10 мм, толщиной менее 1 мм. Его можно сделать, если отрезать от резиновой части пипетки ее уплотненное основание, а затем расположить ножницы наискосок и отрезать кольцо нужного диаметра. Больного следует предупредить о необходимости ежед­невно контролировать устойчивость перемещаемого зуба. В случае появления подвижности зуба следует снять резиновое кольцо и обратиться к врачу-ортодонту. Необходимо следить за мед­ленным перемещением зуба, заменять резиновое кольцо один раз через 2 сут.

Если брекет, кнопка или крючок были приклеены у режу­щего края обнаженного ретенированного зуба, то после его частичного вытяжения и увеличения видимой вестибулярной поверхности его коронки целесообразно снять приспособление и укрепить брекет на коронке зуба в правильном положении. После приближения нижней поверхности опорной площадки брекета к назубной дуге важно установить нитиноловую дугу в горизонтальный паз брекета для дальнейшей коррекции по­ложения зуба.

При показаниях к перемещению корня резца в оральном направлении, а его коронки — в вестибулярном нитиноловую дугу заменяют четырехгранной.

При необходимости вестибулярного отклонения коронки обнаженного зуба на его оральной поверхности можно прикле­ить кнопку или крючок и с помощью резиновой тяги к на­зубной дуге обеспечить вертикальное перемещение зуба с одновременным вестибулярным отклонением его коронки.

После установления зуба в зубной дуге и достижения пра­вильных межокклюзионных контактов применяют съемный или несъемный ретенционный аппарат. Если перемещенный зуб подвижен, то лучше приклеить ретейнер, не снимая назубной дуги и брекетов. После укрепления ретейнера при снятии брекета

 

726

727

с подвижного зуба следует удерживать его пальцами, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного.

Особенности выведения ретенированного клыка зависят от расположения его коронки и корня в вестибулооральном на­правлении (торк), наклона продольной оси в мезиодистальном направлении (ангуляция) и степени поворота по оси. Чаще ретенированные клыки бывают наклонены или смещены ме-зиально и орально. После частичного обнажения коронки и укрепления кнопки, крючка или брекета следует с помощью резиновой тяги приблизить зуб к соответствующему ему месту в зубной дуге. При обратном перекрытии перемещаемого зуба зубами противоположной челюсти и наличии контактов между ними целесообразно равномерно повысить прикус с помощью пластинки, что облегчает перемещение клыка эджуайз-техни-кой и его установление в зубной ряд.

Необходимо стремиться к достижению правильного осевого наклона клыка, т. е. торка и ангуляции, а также его соотно­шения с зубами противоположной челюсти. С этой целью ни-тиноловую дугу заменяют четырехгранной и по показаниям применяют пружину Кислинга. Если нет стандартной пружи­ны, то ее изготавливают из ортодонтической проволоки диа­метром 0,6 мм и перед введением в вертикальный паз брекета ударом молотка расплющивают соответствующий участок на наковальне.' '•

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 253; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!