ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Большое диагностическое значение имеет характер рвотных масс. Так, рвота желчью характерна для острых холециститов и панкреатитов, кишечным содержимым – для острой кишечной непроходимости. Наличие в рвотных массах темной крови («кофейная гуща») может наблюдаться при злокачественных новообразованиях желудка. Выделение больших количеств крови может быть из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при варикозном расширении вен желудка и пищевода, эрозивных гастритах и других заболеваниях. Исследование отправлений имеет большое значение при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Прекращение отхождения газов наблюдается при развитии перитонита и кишечной непроходимости. Большое диагностическое значение имеет наличие в кале крови, слизи, глистов. Дегтеобразный стул наблюдается при гастродуоденальных, язвенных кровотечениях, при циррозе печени, эрозивных гастритах, язвах кишок, тромбозе мезентериальных сосудов и других заболеваниях. Выделение крови через прямую кишку может наблюдаться при инвагинациях, за воротах и узлах сигмовидной кишки, опухолях толстой кишки. Дизурические расстройства обычно характерны для заболеваний мочевых органов. Однако они могут отмечаться при тазовых аппендицитах, абсцессах прямокишечно-маточного углубления (у мужчин – прямокишечно-пузырного).

Осмотр больного. Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. Бледность кожи холодный пот являются признаком анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами лица, втянувшимися щеками и запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (перитонит, поздние стадии острой кишечной непроходимости, панкреонекроз). Цианоз губ и акроцианоз характерны для заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы. При затруднениях внешнего дыхании может отмечаться движение крыльев носа, при пневмонии румянец щек, нередко на одной стороне лица. Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек свидетельствует о нарушении функции печени и может наблюдаться при острых гепатохолециститах панкреатитах, механической желтухе. Беспокойное поведение больного наблюдается при почечной и печеночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. Для больных острыми воспалительными процессами, перфорациями полых органов характерно вынужденное неподвижное положение в постели – на спине или на боку. При осмотре больных следует обращать внимание на состояние психики больного, телосложение и степень упитанности. Сознание может быть спутанным или утраченным при тяжелой травме черепа, интоксикациях. При тяжелом шоке, раз витии сепсиса отмечается угнетение сознания.

Температура тела.При хирургических заболеваниях может быть нормальной и даже пониженной. Высокая температура (39 – 40 ⁰ С) встречается при воспалительных процессах различной локализации, развитии сепсиса. Следует подчеркнуть значение измерения температуры в прямой кишке при острых заболеваниях брюшной полости. Так, при развитии перитонита отмечается значительная разница до 2 – 4 ⁰ С между подмышечной и прямокишечной температурой. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера отмечается при прободениях, узлах, заворотах в первые часы заболевания. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых кровотечений характерно учащение пульса. Несоответствие частоты пульса и температуры тела обычно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелой катастрофе в брюшной полости.

Органы дыхания.При изучении органов дыхания обращают. внимание на частоту и глубину дыхания, исследуют легкие с помощью перкуссии и аускультации. Тщательное обследование легких необходимо при наличии пневмонии, нагноительных процессах и специфических заболеваний легких и плевры (туберкулез и др.).

Органы пищеварения. Исследование языка. При многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, интоксикацией и обезвоживанием организма, язык становится сухим, имеет налеты. Исследование живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно осматривают кожу и области локализации наружных брюшных грыж. При заворотах кишок отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения. Определение подвижности брюшной стенки при дыхании имеет важное диагностическое значение. При перитонитах, перфорации органов живот в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки несколько втянут и не участвует в акте дыхания. При осмотре кожи имеет значение наличие расширенных вен, свидетельствующих о портальной гипертензии. Пальпацию следует производить осторожно, вначале поверхностно, чтобы определить ориентировочно локализацию наибольшей болезненности и, следовательно, не причинить больному нежелательной дополнительной травмы. Болезненность при пальпации является одним из симптомов, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса. При этом следует подчеркнуть, что болезненность определяется не в одной точке, а в области, соответствующей локализации пораженного органа. Резкая болезненность при поверхностной пальпации является грозным симптомом острого заболевания брюшной полости. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для прободений язв, разрыва полых органов и разлитых перитонитов. Резкая пальпаторная болезненность при мягкой передней брюшной стенке указывает на наличие крови в брюшной полости (симптом Куленкампфа). Одним из основных симптомов, свидетельствующим о тяжелом течении заболевания с вовлечением париетальной брюшины, является симптом Щеткина - Блюмберга – появление сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно сдавливающей брюшную стенку. Этот симптом является одним из основных в диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости. При пальпации брюшной полости необходимо обязательно исследовать области печени, селезенки и всех отделов пищевого канала для исключения патологических изменений, новообразований, а также определить пульсацию аорты. Определение напряжения мышц при пальпации живота (дефанс) является объективным симптомом, свидетельствующим о раздражении париетальной брюшины. При острых перфорациях и повреждениях полых органов в связи со значительным поступлением желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки возникает внезапно и отличается большой интенсивностью (доскообразный живот). При острых воспалительных процессах напряжение мышц в начале заболевания незначительно выражено, постепенно оно усиливается и очень сильно выражено после перфорации воспаленного органа. У всех больных, поступающих по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо обязательно производить тщательное обследование области паховых, бедренных каналов, пупка и областей локализации редких форм грыж живота (поясничной, промежностной, белой линии, седалищной, спигилиевой линии, запирательной и др.).

Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота, излившейся крови, желудочно-кишечного содержимого при перфорациях и разрывах полых органов. Большое значение имеет определение печеночной тупости, отсутствие которой свидетельствует о наличии пневмоперитонеума. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется равномерное повышение тимпанического тона и сглаженность печеночной тупости, притупление, изменяющееся при перемене положения больного.

При аускультации перистальтика кишок может быть усилена, с металлическим оттенком при механических формах острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишок. При разлитом гнойном перитоните шум кишок отсутствует в связи с развитием паралитической непроходимости кишок. Кивуль описал симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый при аускультации во время перкуссии живота в области раздутых петель кишок. Этот симптом характерен для острой механической непроходимости кишок «шум плеска» при поколачивании отмечается в расширенных петлях кишок и в желудке при нарушении проходимости (симптом Склярова).

Исследование мочевых органов. При осмотре обращают внимание на наличие отечности в поясничной области и области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клетчатки, опухолях, гидро- и пионефрозе может определяться выпячивание в поясничной области, при задержке мочи – переполненный и увеличенный мочевой пузырь над лобком. Определяется симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании поясничной области при сопутствующих изменениях мочи). Необходимо помнить, что болезненность в поясничной области может быть выражена при острых панкреатитах и ретроцекальных аппендицитах. При пальпации следует прежде всего исключить увеличение и подвижность почек. Больные, страдающие подвижной блуждающей почкой, нередко ошибочно поступают в хирургические отделения по поводу острого аппендицита или желчной колики. При задержке мочи мочевой пузырь пальпируется в виде болезненного шарообразного образования с выпуклой верхней границей, достигающей пупка. Обязательно проводить исследование прямой кишки для определения состояния предстательной железы, задней стенки мочевого пузыря. Нужно исследовать яички и семявыносяший проток. Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторная урография) показаны при наличии заболеваний и повреждений мочеполовой системы.

Исследование нервной системы необходимо проводить у тех больных, где подозреваются поражения нервной системы, симулируюших хирургические заболевания. При неврологическом исследовании прежде всего обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет. В дальнейшем последовательно производят исследование черепных нервов, объема активных движений конечностей, сухожильных рефлексов и чувствительности.

Гинекологическое исследование необходимо проводить у всех женщин, поступающих в хирургическое отделение. При влагалищном исследовании обращают внимание на характер выделений – кровянистые выделения наблюдаются при внематочной беременности, аборте, гнойные – при эндометритах, воспалении придатков матки. Производят тщательное бимануальное исследование матки и придатков. При воспалении матки и ее придатков определяют инфильтрацию и утолщение придатков, болезненность при смещении матки.

Исследование прямой кишки. При ректальном исследовании тщательно исследуют стенки прямой кишки, мочевой пузырь, предстательную железу и прямокишечно - пузырное (у женщин прямокишечно-маточное) углубление. При острой кишечной непроходимости определяются зияние прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, опухоли и т. д.). При воспалительных процессах в малом тазу (ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты дугласового пространства) определяется болезненность тазовой брюшины. Ректальное исследование позволяет также определить наличие опухолей прямой кишки.

При обследовании конечностей обращают внимание, прежде всего, на их положение и наличие деформаций. При осмотре удается определить характерные изменения в области перелома или вывиха, необычное положение конечности. При пальпации, которую следует производить очень осторожно, определяют наличие локальной болезненности и патологической подвижности. Обязательно измеряют длину и объем конечностей и ее отдельных частей (бедра, плеча). Для сравнения обязательно проводят измерение не только поврежденной, но и здоровой конечности. Определяют объем активных и пассивных движений в суставах. Для выяснения изменений в тазобедренном суставе определяют линию Розера – Нелатона, соединяющую седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость, В норме на этой линии расположен большой вертел. При вывихах и переломах шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху.

Лабораторные исследования. У больных, как правило, производят общий анализ крови и мочи. Обязательно исследование лейкоцитарной формулы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества полиморфноядерных нейтрофилоцитов (нейтрофилез), палочкоядерных и юных лейкоцитов свидетельствуют о воспалительном процессе. Исследование скорости оседания эритроцитов имеет значение для диагностики острых воспалительных процессов. При желудочно-кишечных и внутрибрюшинных кровотечениях обязательно исследование тромбоцитов, тромбоцитарной формулы и коагулограммы. При необходимости проводят биохимические исследования крови. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержание глюкозы в моче. Определение содержания диастазы в моче и крови проводят для диагностики острого панкреатита. Высокая диастазурия и диастаземия характерны для острого панкреатита. У тяжелобольных показано исследование в крови электролитов (калия, натрия и кальция), при механической желтухе – коагулограммы и содержание билирубина крови. При заболевании печени и почек дополнительно производят исследование содержания мочевины и остаточного азота крови. Следует предостеречь от увлечения и переоценки данных лабораторных методов исследования, которые имеют вспомогательное значение. Решающую роль имеет клиническое обследование больного.

Рентгеновское исследование является важным вспомогательным методом, дополняющим клиническое обследование больных, поступающих с хирургическими заболеваниями и повреждениями. Его применяют при острой кишечной непроходимости, перфорациях язв желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, повреждениях черепа, брюшной полости и конечностей. Иногда исследование проводят в операционной. Для уточнения диагностики инвагинаций тонкой кишки, заворотов желудка, внутренних ущемлений желудка и кишок показана рентгеноскопия желудка и кишок. При перфорациях желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, а также при повреждениях стенки полых органов при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости определяется наличие свободного газа под диафрагмой. При повреждениях печени и селезенки отмечается ограничение подвижности и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы. В нижних отделах брюшной полости в связи с внутрибрюшным кровотечением определяется свободная жидкость, перемещающаяся при изменении положения больного. При подозрении на мочекаменную болезнь производят обзорный снимок мочевых органов, при повреждениях почек, мочеточников и мочевого пузыря применяют внутривенную урографию. Особенно большое значение имеет рентгенологическое исследование при переломах костей. Для диагностики перелома проводят рентгенографию в двух проекциях.Применяются контрастное исследование бронхов, сосудов,сердца, газоконтрастное исследование (пневморен, пневмомедиастинум и др.).

Специальные методы исследования включают пункции, зондирование, биопсию, ультразвуковое исследование (чаще применяется при диагностике заболеваний органов брюшной полости) и зндоскопию. Пункции делают с диагностической целью при наличии жидкостей (экссудат, транссудант ) в полости плевры, перикарда, брюшной полости. Проводят пункции суставов, ограниченных абсцессов и гематом. Пунктат, полученный при пункции, тщательно осматривают и направляют для микроскопического и бактериологического исследования. Широко применяют биопсию с гистологическим исследованием участка измененной ткани или увеличенных лимфатических узлов. С помощью биопсии устанавливают характер опухоли, что имеет значение для объема и характера последующей операции. Срочную биопсию часто проводят во время операций по поводу опухолей.

Эндоскопические исследования производят с помощью специальных оптических приборов с волоконной оптикой. Эндоскопию применяют для исследования мочевой системы (цистоскопия, хромоцистоскопия), прямой кишки (ректороманоскопия), трахеи, бронхов (бронхоскопия), плевральной полости (торакоскопия), желудка и пищевода (гастродуодено- и эзофагоскопия), брюшной полости (лапароскопия). В трудных диагностических случаях, когда после всестороннего исследования нельзя полностью исключить тяжелое хирургическое заболевание, например, злокачественную опухоль и острое заболевание брюшной полости, применяют диагностические операции. Диагнозы регистрируют в амбулаторной карте и истории болезни. История болезни хирургического больного включает:1.Анамнез заболевания и жизни больного; 2.Данные объективного клинического обследования сердечно-сосудистой и нервной систем, пищеварительного тракта, мочеполовых органов, опорно-двигательного аппарата. Тщательно описывают данные обследования местных проявлений заболевания (1осus morbi), включающие: осмотр, перкуссию, пальпацию, выслушивание, измерения пульса и артериального давления. В истории болезни фиксируют лабораторные анализы (крови, мочи), данные рентгеновского и других специальных методов исследований. Особенностью истории болезни хирургических больных является необходимость строгой регистрации времени заболевания, поступления больных и операции, которые записывают на лицевой стороне истории болезни. История болезни должна вестись тщательно, так как она является юридическим документом, подтверждающим правильность лечения больного.

Мы поможем в написании ваших работ!