В каких социальных услугах нуждается:
I . Социально-бытовые услуги:
Организация помощи в проведении ремонта и уборки жилых помещений:
- удаление пыли с пола шваброй, мебели и окон;
- очистка от пыли ковровых покрытий пылесосом;
- мытье окон;
- вынос мусора и нечистот;
- уборка снега с прохожей части во дворе частного дома, где проживает получатель социальных услуг;
- чистка раковины и газовой плиты
II . Социально-медицинские услуги:
- оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг
III . Социально-правовые услуги:
- информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах.
(в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Томской области от 8 октября 2014 года № 127- ОЗ «Об организации социального обслуживания граждан в Томской области»)
21. Дополнительные сведения о гражданке: Валентина Михайловна проживает в неблагоустроенном деревянном доме. Прописана с сыном, но фактически проживает одна. Она находится в преклонном возрасте, имеет ряд возрастных заболеваний (гипертоническая болезнь II степени, хроническая недостаточность мозгового кровообращения и т.д.) из-за которых не может в полном объеме осуществлять все необходимые хозяйственно-бытовые действия в доме, во дворе дома, за пределами дома. Гражданка Синицина Валентина Михайловна, находясь в преклонном возрасте, имея ряд хронических возрастных заболеваний, действительно нуждается в частичном уходе и закреплении за ней социального работника для оказания всей необходимой помощи.
|
|
|
22. Заключение комиссии о признании гражданки нуждающейся в социальном обслуживании (либо отказе в социальном обслуживании): нуждается в социальном обслуживании на дому в соответствии с пунктом 1 части первой статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
/отказано в предоставлении социального обслуживания по причине ________________________________________________________/
Акт составлен:
Иванова Анна Сергеевна,
заведующая Кривошеинским отделением социальной помощи на дому ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста) (подпись)
_____________________________, социальный работник ____________
(фамилия, имя, отчество, (при наличии), должность специалиста)
(подпись)
|
|
|
Петрова Анна Юрьевна, специалист 2 категории по назначению МСП
специалист 1 категории по предоставлению МСП ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста) (подпись)
Дата «19» ноября 2015 г.
Информация, содержащаяся в акте, будет использована поставщиком социальных услуг только с целью предоставления социальных услуг Булыгина Валентина Михайловна ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданки) (подпись)
Дата «11» ноября 2016 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Департамент социальной защиты населения Томской области
от гр.: Иванов Сергея Ивановича
(Ф.И.О. гражданина)
|
|
|
дата рождения «02» октября 1952 г., 051-418-032 15,
(число, месяц, год) (СНИЛС гражданина)
паспорт 69 02 № 366901, выдан «22» марта 2002 г.
Отделом Внутренних дел Кривошеинского района Томской области
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Гражданство: Российское
636305 Томская область, Кривошеинский район,
с. Никольское, ул. Советская, д. № 87, кв. № 1
(сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)
8(38251) 3-42-01
(контактный телефон)
Заявление
О предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, оказываемые Областным государственным бюджетным учреждением «Центр социальной поддержки населения Кривошеинского района»
|
|
|
Нуждаюсь в социальных услугах:
| № п\п | Наименование социальной услуги | Периодичность предоставления |
| 1 | Социально-бытовые: - доставка дров в дом из поленницы; - уборка снега с прохожей части во дворе частного дома; - подметание двора; - очистка придворовой территории (метлой, веником, граблями); - удаление пыли с пола шваброй, мебели и окон; - очистка от пыли ковровых покрытий пылесосом или вручную шваброй; - мытье окон; - вынос мусора и нечистот; - мытье полов вне жилого помещения (веранда); - помощь в оплате жилого помещения и коммунальных услуг; - посев семян; - прополка грядок. | по запросу по запросу по запросу по запросу 2 раза в месяц 2 раза в месяц по запросу по запросу по запросу по запросу по запросу по запросу |
| 2 | Социально-медицинские: - оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. | по запросу |
| 3 | Социально-правовые: - информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах. | по запросу |
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
являюсь пенсионером по возрасту, проживаю один, постоянно болею (гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, одышка, проблемы со зрением). Не имею физической возможности в силу заболеваний в полном объеме вести домашнюю работу, содержать квартиру и двор в чистоте, а также вести работы на приусадебном участке.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации)
Условия проживания и состав семьи:
Проживаю один в кирпичном неблагоустроенном доме. Отопление печное (твердое топливо), вода в дом закачивается ручным насосом, слива нет, туалетная комната на улице.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. С Порядком предоставления социальных услуг ознакомлен.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: согласен.
(согласен(-на) /не согласен (-на)
_________________ (Иванов Сергей Иванович) «25» ноября 2015 г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
К заявлению прилагаются:
1) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
2) медицинское заключение лечебно-профилактического учреждения об отсутствии медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;
3) справка о составе семьи (с указанием даты рождения каждого совместно проживающего члена семьи и родственных отношений);
4) сведения о доходах гражданина (членов его семьи).
Дата добавления: 2018-10-25; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!