Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные
а. Глубокие сухожильные рефлексы (пекторальный, локтевой, брахио-радиальный, коленный и рефлекс с лодыжки) вызываются так же, как и у взрослых, рефлекс трицепса у новорожденных трудно вызвать.
Необходимо оценить, есть эти рефлексы, отсутствуют или асимметричные.
Мы часто видим, что коленный рефлекс до 8 месяцев сопровождается перекрестным аддукторным ответом у совершенно здоровых новорожденных, таким образом, клонус стопы вследствие стимуляции должен восприниматься как вариант нормы, это не ассоциируется ни с какими патологическими признаками, в том числе и с асимметрией рефлексов.
б. Примитивные, или архаичные, рефлексы. Для оценки неврологического статуса используется 5 наиболее распространенных рефлексов; их персистенция после месяцев жизни должна рассматриваться как патология.
Тонический шейный рефлекс: голову новорожденного, который лежит на спине, поворачивают в сторону: верхние конечности на этой стороне разгибаются, на противоположной стороне сгибаются. Рефлекс появляется с 35-й недели гестации и исчезает к 6 месяцам жизни. Патологические признаки: неистощаемый и стереотипный ответ, не изменяющийся при спонтанной двигательной активности.
Сосательный рефлекс: кончиками пальцев провести по медиальной части языка, ребенок захватывает пальцы и отмечается перемежающееся сосание.
Патологические признаки: слабость рефлекса или его отсутствие, движения не организованы, без пауз, пальцы захватываются неплотно.
|
|
|
Рефлекс Моро: новорожденный лежит на спине, специалист, осматривающий ребенка, приподнимает его спинку в верхней части более чем на 1 см от поверхности стола: новорожденный «открывает» (раскидывает) ручки (с 28 нед.), разгибает, разводит (с 32 нед.), потом сгибает (с 37 нед.), «обнимая» верхними конечностями туловища, и кричит (с 32 нед.). Патологические признаки: отсутствие рефлекса, асимметричность, повышенный рефлекс, стереотипный (повторяющийся), необычный.
Рефлекс ходьбы: новорожденного поддерживают в вертикальном положении под плечи, стопы опираются на поверхность стола, туловище подтягивается, и ребенок начинает «ходить». Патологический признак: сохранение рефлекса после 3 месяцев.
Подошвенный рефлекс: специалист, осматривающий ребенка, кладет ладонь на стопу, ребенок сгибает пальцы и «схватывает».
Симптомы поражения черепно-мозговых нервов
Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.
I. Обоняние (п. olfactorii ): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).
II. Зрение (п. options ): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света. С 26 недель ребенок мигает на свет, с 32 недель закрывает глаза, с 34 недель следит взглядом за красным шариком, с 36 недель реагирует нистагмом на кружение и с 37 недель следит глазами.
|
|
|
Патологические признаки:
•отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом. Часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокального повреждения мозга;
• маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед глазами дают основание подозревать слепоту;
• патологические изменения на глазном дне.
Ш. Глазомоторная функция (п. oculomotonus ): движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя фиксацию).
Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их движения, размер, симметрию, реакцию зрачка.
Патологические симптомы со стороны зрачков:
• асимметрия;
• одностороннее увеличение или уменьшение его размера;
• изменение реакции зрачка на свет.
IV . Трохлеарные нервы (п. trochlearis ): отвечают за наружные движения глаз,
проводится так же, как описано выше.
|
|
|
V . Тройничный нерв (п. trigeminus ): чувствительность лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса - гримаса на стимулированной стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев.
Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.
VI . Отведение (п. abducens ): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV.
Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз:
• дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении;
• ограничение движения глаз;
• горизонтальные и вертикальные подергивания;
• нистагм.
VII . Лицевой нерв (п. facialis ): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица.
Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с другими неврологическими симптомами.
VIII . Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis ): слух и ориентирование в пространстве; оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта).
Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкий вес при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
|
|
|
IX . Глоточно-гортанный нерв (п. glosso - pharyngeus ): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка); оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо координированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, глотания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого небавследствие легкого раздражения передней части миндалин.
X . Блуждающий нерв (п. vagus ): глотание, звуки (см. пункт IX).
Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосаний и глотания; важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими признаками, особенно с гипотонией.
XI . Добавочный нерв (п. accessorius ): движения головы и шеи; оценивается путем наблюдения за спонтанными движениями.
Патологические признаки: врожденная кривошея.
XII . Подъязычный нерв (п. hypogtossus ): движения языка; оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.
9. Первичные функции
Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:
Воздействие с окружающими и социальные контакты:
•Поведение.
•Чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки.
Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном ответе на стимуляцию необходимо учитывать: а) имеется латентный период между стимуляцией и ответом; б) снижение интенсивности реакции, если стимуляция повторяется (привыкание); в) возможность модуляции реакции; с другой стороны, неадекватная реакция без латентного периода привыкания и стереотипа может быть признаком корковых повреждений.
Автоматизмы
Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Нарушения со стороны этих функций обычно ассоциируются с серьезными неврологическими нарушениями и позволяют предположить стволовые и/или спинальные нарушения.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ
Тщательный анализ анамнеза и хорошо написанная история болезни вместе с тщательным осмотром новорожденного являются необходимым, но не достаточным условием для постановки диагноза. Как неврологические нарушения часто сказываются на постнатальной адаптации, так и общее состояние (кардиореспираторные и метаболические нарушения в особенности) и окружающая среда влияют на неврологический статус. Поэтому только повторный осмотр позволяет правильно оценить психомоторное развитие новорожденного. Наблюдение в динамике симптомов и признаков может дать ответ наследующие вопросы:
• Являются ли патологические признаки стабильными (не меняются день ото дня) или преходящими?
• Общее состояние остается стабильным или меняется (в течение часов, дней, недель)?
Учитывая это, предлагается рассмотреть три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке диагноза (Fanaroff, 1997):
А. Новорожденный выглядит нормальным при рождении (активный, громко кричит, У него хороший мышечный тонус, нормальная двигательная активность и реакция), «последствии состояние ухудшается: причины перинатальные и постнатальные — внутрижелудочковое кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипогликемия, инфекция, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены, метаболические или дегенеративные расстройства, ядерная желтуха.
Б. Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение, с изменением клинической картины: причины перинатальные и постнатальные — перинатальная асфиксия, родовая травма, ишемия или кровоизлияние, метаболические или Дегенеративные нарушения.
В. Состояние ребенка прирожденна тяжелое и без динамики: это свидетельствует, как правило,о пренатальном повреждении мозга, которое нередко трудно определить до рождения: наследственные заболевания и пороки развития, внутриутробная инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес-вирусная инфекция и др.), перинатальная гипоксия/ишемия и метаболические или дегенеративные заболевания.
Если ребенок родился здоровым, и в первую неделю жизни не отмечалось никаких патологическцх симптомов и признаков, некорректно и необоснованно объяснять любое ухудшение со стороны ЦНС перинатальными причинами.
Ранее были описаны неонатальные неврологические симптомы (Sarnat, 1976; Tison, 1995; Volpe, 1995), которые можно использовать в качестве ориентиров для диагностики и прогноза:
1.У новорожденного отмечаются возбудимость и/или судороги: беспокойство, повышенная возбудимость, повышенная двигательная активность, реакция на стимуляцию и вызывание рефлексов, непрекращающийся крик, плохой сон, нарушение питания тремор и/или судороги. Наиболее частые причины: гипоксически-ишемическая энцефалопатия (1-я стадия), бактериальная инфекция, гипогликемия, гипокальциемия, синдром отмены препаратов, которые получала мать.
2.У новорожденного отмечаются признаки угнетения ЦНС: сниженная активность плохо просыпается, локальная или общая гипотония, понижение спонтанной двигательной активности, реакция на стимуляцию и рефлексы, слабый крик или отсутствие крика, единичные или повторяющиеся апноэ. Наиболее частые причины: гипоксически ишемическая энцефалопатия (2-я стадия), инфекция, лекарственная терапия матери или ребенка, ядерная желтуха.
3. У новорожденного отмечаются признаки общей мышечной гипотонии: понижение как активного, так и пассивного тонуса туловища и конечностей. Это общий неспецифический признак ранней стадии поражения ЦНС (пункт 2). Тем не менее общая персистирующая гипотония дает основание подозревать поражение на том или ином уровне:
• Уровень ниже моторных нейронов (кортико-спинальный/бульбарный тракт, базальные ганглии, мозжечок, бульбоспинальный тракт): отсутствие фациальной гипотонии, глубокие сухожильные рефлексы повышены или нормальные, могут сочетаться с судорогами, гемипарезы и задержка развития.
• Уровень ниже мотонейроков (моторные ядра черепных нервов и клетки передних спинальных отростков). Позже вовлекается лицо, сухожильные рефлексы нормальные, поражение на уровне нервных сплетений.
• Периферические нервы: отсутствие гипотонии мышц лица, поражение дистальных отделов конечностей, снижение глубоких сухожильных рефлексов, сочетается с понижением чувствительности.
• Нейромышечное соединение: вовлекаются лицо и конечности, сухожильные рефлексы нормальные, может сочетаться с признаками миастении.
• Мышцы: различные варианты вовлечения лицевых мышц, преобладание проксимальной гипотонии, сухожильные рефлексы снижены. Внутриутробно отмечались понижение двигательной активности, многоводие, маловодие.
4.У новорожденного отмечается гипотония в верхней части туловища: поражение на уровне шеи или верхних конечностей; может сочетаться с пониженной активностью.
5.У новорожденного отмечаются гипертонус разгибателей: внутричерепная гипертензия является наиболее частой причиной.
6.У новорожденного отмечается асимметрия мышечного тонуса: на стороне гипотонии примитивные рефлексы снижены, часто наблюдаются судороги и симптомы угнетения ЦНС.
Если определены клинические признаки и симптомы, необходимо установить, в каком возрасте они появились, их взаимосвязь, развитие, и можно определить длительность и тяжесть неврологического повреждения:
• Средней тяжести: нарушение тонуса, но более чем дважды появление отдельных судорог, признаки угнетения ЦНС.
• Тяжелое состояние: повторяющиеся судороги и выраженные признаки угнетения ЦНС.
Оценка прогноза в первую неделю жизни и определение степени поражения мозга является очень сложной задачей клинициста, который поставлен перед необходимостью сообщать родителям о возможном исходе с неуверенностью.
Первые рекомендации должны быть очень осторожными, и необходимо объяснить, что только повторные осмотры ребенка и оценка клинической ситуации в развитии помогут лучше понять, что будет дальше, что надежная оценка должна быть дана до 8-12 месяцев скорригированного постнатального возраста (т.е. для недоношенных детей после 40 недель гестации), что влияние среды, которая окружает ребенка, родители и высококвалифицированная медицинская помощь являются важными факторами, влияющими на прогноз.
Таким образом, необходимо принимать во внимание следующее.
•Изолированные неврологические симптомы являются недостаточными для прогноза.
•Персистирующие нарушения при нескольких осмотрах и/или комбинация патологических признаков намного повышают точность прогноза, свидетельствуют о более тяжелых неврологических нарушениях.
•Для детей с очень низким весом при рождении персистирующие неврологические нарушения, наблюдающиеся при выписке, после оценки скорригированного возраста должны повышать настороженность в отношении неблагоприятного прогноза.
•И для доношенных, и для недоношенных детей постнатальный скорригированный) возраст 3 месяцев является ключевым этапом для прогностической оценки, так как именно в этом возрасте появляются признаки, которые необходимо оценить:
1) увеличивается окружность головы;
2) снижается тонус мышц шеи и верхних конечностей, рефлекс Моро и ладонный рефлекс исчезают;
3)появляется осознанная улыбка.
Недостаточный рост головы (при измерении ее окружности увеличение менее, чем на 2 стандартных отклонения, при использовании специальных таблиц) является настораживающим симптомом, особенно в сочетании с закрытием или расхождением швов и нарушениями со стороны мышечного тонуса, сохранением примитивных рефлексов, задержкой в развитии.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!