Критерии восстановления трудоспособности.
Показателями восстановления трудоспособности после ее временной утраты являются:
клинические признаки ремиссии артрита или уменьшение его активности до I степени;
восстановление объема движений при возможном сохранении болей в небольшом количестве суставов;
отсутствие или нерезкое нарушение функций пораженных органов и систем организма, достигнутое в результате проводимой патогенетической терапии.
Противопоказанные виды и условия труда.
Больным, страдающим воспалительными артритами или перенесшим их, противопоказаны следующие виды работ:
тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодический, связанный с перегрузкой пораженных суставов, а при наличии висцеритов - пораженных органов и систем; при поражении суставов верхних конечностей - работа, требующая выполнения точных и мелких движений; при поражении суставов нижних конечностей - связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах;
умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением;
работа, требующая пребывания в условиях с вынужденным длительным однообразным положением тела, фиксированными позами, вибрацией, сотрясением тела;
работа, требующая точных и мелких движений, значительных усилий мышц кистей, - при поражении мелких суставов рук (хирург, стоматолог, доярка, вышивальщица, кулинар и др.);
работа, требующая подъема и удержания предметов, - при поражении плечевых суставов (маляр, штукатур, стропальщик и др.);
|
|
|
работа, связанная с частыми наклонами туловища, - при значительном нарушении функции позвоночника со стойким корешковым синдромом;
работа, требующая напряжения зрения, - при сопутствующих поражениях глаз (программисты, корректоры, редакторы);
работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры или давления, значительная относительная влажность в помещениях и др.);
работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсическими веществами, другими профессиональными вредностями.
Показаниями для направления больных на МРЭК являются:
противопоказанные виды и условия труда для признания больных инвалидами на период рационального трудоустройства или переобучения;
длительное рецидивирующее течение РеА, развившееся после урогенитальной или кишечной инфекции, с высокой активностью иммунно-воспалительного процесса, вовлечением в процесс позвоночника, илеосакрального сочленения; системные проявления (кератодермия, афтозный стоматит и др.);
|
|
|
очевидный неблагоприятный клинический и трудовой прогноз при тяжелом течении заболевания с высокой активностью, быстрым прогрессированием и склонностью к генерализации процесса с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек, сопровождающемся выраженным нарушением функций, поражением локомоторного аппарата со значительным нарушением функций; отсутствие необходимого эффекта от лечения с использованием современных средств и методов, что приводит к ограничению жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) и необходимости осуществления мер социальной защиты.
При направлении на МРЭК больных с воспалительными артритами обязательными исследованиями являются.
общеклиническое исследование крови и мочи;
биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, общий белок и белковые фракции крови, креатинин, мочевая кислота (при подагрическом артрите);
иммунологическое исследование крови с определением содержания ревматоидных факторов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, компонентов комплемента;
|
|
|
рентгенография суставов.
Критерии инвалидности:
III группа инвалидности устанавливается больным с медленно прогрессирующим течением РА с редкими и непродолжительными обострениями, активностью I-II степени, без выраженных органных поражений и значительных нарушений функций пораженных суставов (I-II степени), работающим в профессиях среднего или тяжелого физического труда, либо умственного труда с высоким нервно-психическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации или уменьшении объема производственной деятельности в прежней профессии (ограничение способности к трудовой деятельности I степени). Критерием для определения III группы инвалидности в случае развития социальной недостаточности, которая требует социальной защиты или помощи, является также нерезко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетание:
способность к самообслуживанию I степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств);
способность к передвижению I степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния);
|
|
|
способность к обучению I степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).
Ограничение способности к обучению I степени может быть основанием для установления III группы инвалидности при сочетании с ограничениями одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.
II группа инвалидности устанавливается больным с быстро прогрессирующим течением РА с частыми рецидивами и высокой активностью, при выраженном нарушении функции суставов, при вовлечении в процесс легких, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов с выраженными и нарастающими функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от проводимой терапии; больным АС с быстро прогрессирующим течением заболевания, II-III степенью активности, выраженными изменениями шейного и грудного отделов позвоночника, поражением периферических суставов и висцеральными проявлениями, а также при осложнении стойким шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом; больным РеА с длительным рецидивирующим течением заболевания, высокой активностью иммуновоспалительного процесса, стойкими энтезопатиями (подпяточным бурситом, подошвенным фасциитом, ахиллобурситом), наличием поражений внутренних органов (миокардит, АВ-блокада, полиневрит, менингоэнцефалит) при неясном клинико-трудовом прогнозе; больным РеА, нуждающимся в социальной защите или помощи, у которых выявляется выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности, либо их сочетание:
способность к самообслуживанию II степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц);
способность к самостоятельному передвижению II степени (способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц);
Ограничение способности к обучению II и III степеней может быть основанием для определения II группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению II, III степени может обусловить необходимость установления II группы инвалидности.
I группа инвалидности устанавливается больным РеА с тяжелым поражением суставов с развитием костных анкилозов и фиксацией в функционально невыгодном положении, с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов, что приводит к резкому ограничению таких категорий жизнедеятельности, как способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению и полной зависимости от других лиц, к социальной недостаточности, требующей социальной защиты или помощи; больным с III степенью активности, резким нарушением функций тазобедренных суставов, ригидностью позвоночника, осложненной параличами, спинальными расстройствами, амилоидозом и хронической почечной недостаточностью II-III стадии, дистрофическими изменениями внутренних органов, что сопровождается невозможностью самообслуживания и приводит к необходимости постоянного постороннего ухода.
Диспансеризация.
В 1-ые 3 месяца после стационарного лечения наблюдаться у ревматолога ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца, в последующем 2 раза в год.
Другими специалистами по показанию.
ОАК, ОАМ, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко -1 раз в 3 месяца в первый год после установления диагноза, затем 2 раза в год.
РГ крестцово-подвздошных сочленений -1 раз в год при наличии сакроилеита. РГ дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных (боковая проекция)- в случае их поражения- 1 раз в год. Контроль исследования на наличие инфекции, вызвавшая суставной сидром, - ч/з 1,5- 2 месяца после завершения антибиотика терапии.
4. Первичный остеоартроз. Диагностические критерии. План обследования. Врачебная тактика. Лечение в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза. Диспансеризация
Первичный остеоартроз (ПОА) — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией суставов, а также развитием умеренно выраженного синовиита.
Причины первичного остеоартроза (ОА) окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.
Клиническая картина:
Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для любой локализации являются следующие:
Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. "Стартовые" боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Периодическое "заклинивание" сустава ("блокадная боль") — внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной "мышью". Крепитацией при движениях в суставе. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.
Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлягрена) – варианты остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов.
Клинические проявления: генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки), проксимальные межфаланговые суставы (бушаровские узелки) ; наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков; (боли и скованность различных отделов позвоночника; парастезии, снижение рефлексов при сдавливании остеофитами нервных волокон в межпозвоночных отверстиях; спондилоз шейного и поясничного отделов; различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантериит; тендовагиниты.
Классификация:
Патогенетические варианты: Первичный (идиопатический). Вторичный (обусловлен травмами, нарушениями статики, гиперпластичностью суставов, артритами и др.)
Клинические формы: полиостеоартроз: узелковый, безузелковый; олигоостеоартроз; моноартроз; В сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом.
Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); тазобедренные суставы (коксартроз); коленные суставы (гонартроз); другие суставы.
Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV.
Синовит: имеется или отсутствует.
Функциональная способность больного
Трудоспособность ограничена временем (ФН1)
Трудоспособность утрачена (ФН2)
Нуждается в постороннем уходе (ФН3)
Диагностические критерии: (Л.И. Беневоленская и соавт., 1998)
Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину дня. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.
Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).
Рентгенологические критерии: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты.
Лабораторные данные:
ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина. Анализ мочи — норма.
Рентгенологическое исследование суставов. Н.С. Косинская выделяет три клинико-рентгенологические стадии артроза:
I. – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты)
II. – Ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидными просветлениями в эпифизах.
III. – Деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение, суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные "мыши", субхондральные кисты.
Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence:
0 – отсутствие рентгенологических признаков;
I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;
II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;
III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV – грубые массивные остеофиты. суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.
Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000; нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.
План обследования.
Лабораторные методы обследования :
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, мочевины, глюкозы, СРБ*; активности АсАТ, АлАТ.
4. Исследование синовиальной жидкости (при наличии синовита после консультации врача-ревматолога)
5. Рентгенография пораженных суставов
6. Рентгенография органов грудной полости.
7. ЭКГ.
Инструментальные методы обследования:
1. УЗИ суставов
2. ФГДС
3. МРТ пораженных суставов (диагностика на ранней стадии)
4. Консультация врача травматолога-ортопеда
Тактика. При выборе схемы лечения деформирующего остеоартроза врач обязательно учитывает особенности заболевания и его стадию, общее состояние пациента и его возраст.
Лечение деформирующего остеоартроза тазобедренного и коленного сустава I – II стадии возможно проводить в амбулаторных условиях. Основной целью терапии является: уменьшение выраженности болевого синдрома; снижение активности асептического воспаления в тканях поврежденного сустава, улучшение в них процессов кровообращения и обмена веществ, нормализация подвижности нижней конечности.
Лечение ДОА:
1. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:
1.1 НПВС: ацеклофенак 200 мг/сут внутрь или диклофенак 100-150 мг/сут внутрь или в/м, или ибупрофен 1200-2400 мг/сут внутрь, или мелоксикам 15 мг/сут внутрь или в/м, или нимесулид 200-400 мг/сут внутрь, или целекоксиб 400 мг/сут внутрь, или этодолак 600-1200 мг/сут внутрь.Назначаются на 2-4 недели до уменьшения боли.
2. Опиоидный анальгетик:
трамадол 50-200 мг/сут внутрь или в/м (при отсутствии эффекта от применения НПВС)
3.При наличии факторов риска ЖК осложнений-ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг/сут или рабепразол 20-40 мг/сут, или лансопразол 30-60 мг/сут, или пантопразол 20-40 мг/сут, или эзомепразол 20-40 мг/сут и др.
4. Симптоматические лекарственные средства медленного действия (при I-II стадиях остеоартроза):
4.1. Хондроитина сульфат 1000-1500 мг/сут внутрь- 1,5 – 3 месяца 2 раза в год.
или
4.2.Хондроитина сульфат 200 мг в/м через день № 25
или
4.3. Глюкозамина сульфат 1500 мг/сут внутрь или по 2 мл в/м через день (6-8 инъекций 2 -3 раза в год)
5. Симтоматическая терапия:
5.1. Центральные миорелаксанты (при выраженном мышечном компоненте боли- коксартрозе): толперизон по 150 мг 3 раза в день внутрь и др.
5.2. Антиагреганты: пентоксифиллин (600-800 мг/сут) внутрь и др
5.3. Антидепрессанты (в рамках лечения хронического болевого синдрома):
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин 20 мг/сути др.
5.4. ГК внутрисуставно (не чаще 1-2 раза в год только при наличии синовита) или периартикулярно: бетаметазон 1-2 мл (5-10 мг) или триамциналон 40-80 мг или метилпреднизолон 40-80 мг (внутрисуставно не чаще 2-3 раз/год в один сустав)
6. ЛФК.
7. ФТЛ: электро-, тепло -, бальнео-, ультразвуко-, лазеротерапия курсами № 7-10 сеансов.
9. Массаж прилегающих групп мышц №10 (по показаниям).
10. Коррекция ортопедических нарушений
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!