Примеры формулировки диагноза
1. Острая ревматическая лихорадка, активность III степени. Первичный ревмокардит, митральный вальвулит, недостаточность митрального клапана II степени. Сердечная недостаточность I функционального класса. Ревматический полиартрит, кольцевидная эритема.
2. Повторная ревматическая лихорадка, активность III степени. Возвратный ревмокардит, сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз II степени, недостаточность аортального клапана I степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, III функционального класса.
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Тяжёлый сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз III степени, недостаточность аортального клапана II степени, аортальный стеноз I степени. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, III функционального класса.
Обследование
Обязательные и дополнительные лабораторные исследования
· клинический анализ крови
· общий анализ мочи
· общий билирубин крови
· АЛТ, АСТ, КФК-МВ, тропонины Т и I, общий белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, глюкоза, газы крови, pH, С-реактивный белок
· ревматоидный фактор, иммуноглобулины, LE-клетки, антинуклеарные антитела,
|
|
· антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Ro/SS-A (по показаниям)
· туберкулиновые пробы (по показаниям)
· антитела к цитоплазме нейтрофилов (протеаза 3)(по показаниям)
· антитела к антигену SCL-70 (по показаниям)
· серологические реакции на грибы и вирусы (по показаниям)
· кал на яйца глистов
· посев крови на стерильность
· определение гормонов щитовидной железы (по показаниям)
· иммунологические исследования на наличие возбудителей миокардита
· цитологическое исследование перикардиального выпота (по показаниям)
Обязательные и дополнительные инструментальные исследования
· эхокардиография, в том числе, чреспищеводная ЭХО-КГ, тканевое допплеровское исследование
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза
· электрокардиография
· сцинтиграфия миокарда
· рентгенография грудной клетки
· биопсия и гистологическое исследование перикарда (по показаниям)
· катетеризация сердца (по показаниям)
Консультации специалистов по показаниям: ревматолог, хирург, микробиолог, инфекционист, патоморфолог и др.
В ходе обследования необходимо исключить перикардиальный выпот, тампонаду сердца, ревматизм, туберкулез, системную красную волчанку, системную склеродермию, ХПН, первичные и вторичные опухоли перикарда и др.
|
|
Характеристика лечебных мероприятий
· диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Исключить алкоголь, баланс жидкости
· постельный режим в острую фазу заболевания
· противовоспалительная терапия (ибупрофен, аспирин)
· обезболивающие (анальгин, мелоксикам, ортофен, гистаминоблокаторы)
· антибактериальная, противовирусная, антимикробная терапия (по показаниям)
· дезинтоксикация (кристаллоиды, аскорбиновая кислота)
· улучшение микроциркуляции (аспирин, клопидогрель)
· лечение СН (иАПФ, диуретики)
· антикоагулянты (по показаниям) (гепарин, варфарин)
· инотропные средства (по показаниям)
· цитостатики, иммунодепрессанты (по показаниям) (преднизолон, циклоспорин)
· при наличии показаний – оперативное лечение (перикардиотомия, перикардиоцентез), гемодиализ, трансплантация сердца
Трехэтапное лечение больных ревматизмом
Этапы | Показания | Длитель-ность |
Стационар | Активная противовоспалительная и противоинфекционная терапия; начало бициллинопрофилактики и реабилитации. Назначаются антибиотики. Кроме того, используются: при остром и подостром течении – преднизолон в течение 4-6 нед., ацетилсалиновая кислота или индометацин, или вольтарен до конца стационарного лечения; при затяжном течении – ацетилсалициловая кислота и аминохинолиновые препараты или последние в сочетании с индометацином или вольтареном в течение всего периода пребывания в стационаре; при непрерывно-рецидивирующем течении – в фазу обострения лечение как при остром и подостром, а затем как при затяжном течении; при латентном течении – ацетилсалициловая кислота в сочетании с аминохинолиновыми препаратами. | 6-8 недель |
Поликлиника | Продолжение лечения активной фазы болезни после выписки из стационара, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика рецидивов и реабилитация. При остром и подостром течении назначается ацетилсалициловая кислота в течении месяца при остром и два месяца при подостром течении; при затяжном течении – ацетилсалициловая кислота и бруфен по 2 месяца в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (1-2 года) или последние в сочетании с индометацином или вольтареном (3-6 мес.); при непрерывно-рецидивирующем и латентном течении проводится лечение активной фазы заболевания по схеме терапии затяжного варианта течения. | От 1-1,5 мес. до 1-2 лет в зависимости от длительности активной фазы болезни |
Санаторий | Продолжение лечения активной фазы болезни по схеме поликлинического этапа, проведение вторичной профилактики рецидивов заболевания и реабилитация | 24 дня |
|
|
|
|
Медикаментозная терапия ревматизма
Препараты | Разовая доза | Показания | Побочное действие |
I. Салицилаты | |||
Натрий салицилово-кислый | 1-2 г | Активность I, реже при II-III степени в сочетании с глюкокортикоидами | Шум в ушах, ослабление слуха, диспептические явления, эрозии слизистой оболочки желудка развитием кровотечения |
Кислота ацетил-салициловая | 0,5-1 г | Активность I, реже при II-III степени в сочетании с глюкокортикоидами | Диспептические явления, иногда желудочное кровотечение |
II. Производные пиразолона | |||
Амидопирин | 0,5 г | Те же и при непереносимости салицилатов | Лейкопения, при длительном лечении агранулоцитоз |
Бутадион | 0,15 г | Те же и при преимущественном поражении суставов | Задержка жидкости, диспептические явления, боль в области желудка, лейкопения (до агранулоцитоза), гематурия |
III. Производные фенилпропионовой, фенил-индолуксусной, антраниловой и оксибензойной кислот | |||
Ибупрофен (бруфен) | 0,4 г | Активность I-II, реже III ст. (в сочетании с глюкокортикоидами), при непереносимости салицилатов и бутадиона | Иногда диспептические явления, метеоризм, кожные аллергические реакции |
Диклофенак-натри (вольтарен, ортофон) | 0,025-0,05 г | Активность II-Ш степени (в т. ч. в сочетании с глюкокортикоидами) и при непереносимости других антиревматических препаратов | Хорошо переносится, редко (особенно в начале лечения) боли в эпигастральной области, дислептические явления, легкое головокружение, кожные аллергические реакции |
Напроксен | 0,25 г | Активность I степени; реже при III ст. (в сочетании с глюкокортикоидами), при непереносимости салицилатов и бутадиона | Хорошо переносится, иногда изжога, боли в эпигастрии, головная боль, кожные аллергические реакции |
Индометацин (метиндол) | 0,025 г | Активность II-III степени (в т. ч. в сочетании с глюкокортикоидами) и преимущественное поражение сердца | Головная боль, головокружение, сонливость. Могут быть диспетические явления, боли в эпигастрии, кожные аллергические реакции |
Мефенаминовая кислота | 0,5 г | Активность I-II степени, при отсутствии язвенного анамнеза | Тошнота, боли в брюшной полости, понос, иногда кожный зуд, аллергические кожные высыпания |
Диокси- бензойная кислота | 0,5-1 г | Активность I степени; реже при II-III ст. (в сочетании с глюкокортикоидами) | Побочные явления такие же, как при применении салицилатов |
IV. Производные 4-аминохинолина | |||
Хингамин (делагил, резохин) | 0,25 г | Активность I степени, затяжное рецидивирующее и латентное течение, резистентность к другим препаратам. Назначается в течение не менее 6-12 мес. | Головокружение, головная боль, уменьшение аппетита, диспептические явления, боли в животе, умеренная лейкопения, поседение волос, дерматит, весьма редко -хлорохиновая ретинопатия |
Гидроксихлорохин (плаквенил) | 0,2 г | Те же, иногда лучше переносится, чем хингамин | Те же при длительном применении препарата |
V. Иммунодепрессивные препараты | |||
Азатиоприн (имуран) | 0,05 г | Активность II-III степени, непрерывно-рецидивирующее течение, высокая активность иммунного процесса, резистентное к обычной терапии; применяетсяч только в сочетании с преднизолоном и атибиотиками | Тошнота, рвота, потеря аппетита; при длительном лечении - гепатит, лейкопения с последующим развитием агранулоцитоза, активация инфекции |
VI. Глюкокортикостероиды | |||
Преднизон преднизолон | 0,005 г | Активность II-Ш степени, панкардит, внесердечные поражения, высокая активность иммунного процесса, недостаточность кровообращения II-Ш степени, не поддающаяся сердечным гликозидам, резис-тетность к нестероидным антиревматическим препаратам | Повышение аппетита, прибавка массы тела, округление лица, эйфория, повышенная возбудимость, расстройства сна; иногда возникают тяжесть и боли в эпигастральной области, изжога и развитие стероидной язвы желудка, повышение АД, гипергликемия, задержка натрия и воды в организме, обострение инфекций |
Метилпреднизолон (урбазон) | 0,004 г | Те же | Те же, но лучше переносится, чем преднизолон, практически не вызывает задержку натрия и воды |
Триамцинолом (кеналог) | 0,004 г | Те же; противопоказан при миопатии | Те же, хотя лучше переносится, чем другие аналоги глюкокортикоидов |
Дексаметазон | 0,005 г | Те же, что и для применения преднизолона и урбазона | Те же, однако мало влияет на обмен электролитов и обычно не вызывает задержки натрия и воды в организме |
Продолжительность стационарного лечения – 20-30 дней.
Требования к результатам лечения: купирование воспалительного процесса, коррекция симптомов сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, компенсация нарушенных функций сердечно-сосудистой системы.
ПОРОКИ СЕРДЦА
По МКБ Х: I 34 – неревматические поражения митрального клапана, I 35 – неревматические поражения аортального клапана, I 36 – неревматические поражения трехстворчатого клапана, I 37 – поражения клапана легочной артерии;
I 05 – ревматические болезни митрального клапана, I 06 – ревматические болезни аортального клапана, I 07 – ревматические заболевания трехстворчатого клапана, I 08 – поражения нескольких клапанов
Митральный стеноз:
• I 05.0 – ревматический;
• I 34.2 – неревматический (с уточнением этиологии).
Митральная недостаточность:
• I 05.1 – ревматическая;
• I 34.0 – неревматическая (с уточнением этиологии).
I 05.2 – комбинированный ревматический митральный порок:
• с преобладанием стеноза;
• с преобладанием недостаточности;
• без явного преобладания.
I 34.1 – пролапс митрального клапана
Аортальный стеноз:
• I 06.0 – ревматический;
• I 35.0 – неревматический (с уточнением этиологии).
Аортальная недостаточность:
• I 06.1 – ревматическая;
• I 35.1 – неревматическая (с уточнением этиологии).
Комбинированный аортальный порок:
• I 06.2 – ревматический;
• I 35.2 – неревматический (с уточнением этиологии);
• с преобладанием стеноза;
с преобладанием недостаточности;
• без явного преобладания.
Трикуспидальный стеноз:
• I 07.0 – ревматический;
• I 36.0 – неревматический (с уточнением этиологии).
Трикуспидальная недостаточность:
• I 07.1 – ревматическая;
• I 36.1 – неревматическая (с уточнением этиологии).
Комбинированный трикуспидальный порок:
• I 07.2 – ревматический;
• I 36.2 – неревматический (с уточнением этиологии).
I 37.0 – клапанный стеноз ЛА
I 37.1 – недостаточность клапана ЛА
I 37.2 – комбинированный порок клапана ЛА
Сочетанные пороки сердца:
• I 08.0 – митрально-аортальный;
• I 08.1 – митрально-трикуспидальный;
• I 08.2 – аортально-трикуспидальный;
• I 08.3 – митрально-аортально-трикуспидальный (с расшифровкой)
Клиническая классификация
I. Приобретенные.
1. По происхождению: а) ревматический; б) септический; в) сифилитический; г) атеросклеротический; д) травматический.
2. По характеру поражения клапанного аппарата:
а) изолированный:
недостаточность митрального (двустворчатого) клапана, или митральная недостаточность (в том числе относительная, органическая);
недостаточность клапана аорты, или аортальная недостаточность (в том числе относительная, органическая);
недостаточность трикуспидального (трехстворчатого) клапана, или трикуспидальная недостаточность (в том числе относительная, органическая);
недостаточность клапана легочной артерии; стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (левого венозного устья), или митральный стеноз;
cтеноз устья аорты, или аортальный стеноз; стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия (правого венозного устья), или трикуспидальный стеноз;
стеноз устья легочной артерии;
б) комбинированный: митральный, аортальный (необходимо указать преобладание или выраженность стеноза или недостаточности), трикуспидальный;
в) сочетанный: митрально-аортальный, митрально-трикуспидаль-ный, митрально-аортально-трикуспидальный (указать преобладание или выраженность того или иного порока).
3. Осложнения:
а) аритмии сердца (указать выраженную форму);
б) недостаточность кровообращения (указать характер и степень);
в) тромбоэмболии и инфаркты (указать локализацию и их последствия);
г) нарушение кровообращения в системе малого круга (гиперволемия, гипертензия и их комбинация).
4. Характер операции на сердце и ее последствия. При ревматическом пороке необходимо указать активность процесса, ее степень и характер поражения активным ревматизмом сердца и других органов и систем.
II. Врожденные.
1. По характеру порока:
а) изолированный: открытый артериальный (боталлов) проток, сужение легочной артерии ("синяя болезнь"), дефект межпредсердной перегородки, незаращение межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), коарктация аорты; врожденный аортальный стеноз;
б) сочетанный (комбинированный): триада Фалло, тетрада Фалло (сужение легочной артерии в сочетании с незаращением межжелудочковой перегородки, диспозицией аорты, гипертрофией правого желудочка), комплекс Эйзенменгера (незаращение межжелудочковой перегородки с диспозицией аорты), другие сочетания.
2. Осложнения:
а) эндокардит: абактериальный, бактериальный, подострый, септический;
б) тромбоэмболии (в том числе парадоксальные) и инфаркты (указать локализацию и последствия);
в) сердечная недостаточность (указать степень);
г) легочно-сердечная недостаточность (указать степень).
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!