Сопутствующая антитромботическая терапия ( ESC , 2009)
Антиагрегантные препататы.
Аспирин назначается в дозе 150-325 мг с переходом на поддерживающую дозу 75-100 мг/сутки.
Клопидогрель назначается в нагрузочной дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг/сутки. Лицам в возрасте 75 лет и старше рекомендуется стартовать сразу с поддерживающей дозы.
Ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов абциксимаб применяют у пациентов, у которых планируется выполнение механической (транскатетерной) коронарной реканализации. Препарат назначают внутривенно болюсно в дозе 0,25 мг/кг с переходом на внутривенное капельное введение в дозе 0,125 мкг/кг/мин на протяжении 12 часов.
Указанные антиагреганты назначаются совместно.
Прямые антикоагулянты.
Нефракционированный гепарин назначают внутривенно болюсно в дозе 60 Ед/кг с переходом на поддерживающую инфузию в дозе 12 Ед/кг на протяжении 24-48 часов. Целевое значение АЧТВ 50-70 секунд, которое должно быть проконтролировано через 3, 6, 12, 24 часа.
В качестве альтернативы могут быть применены низкомолекулярные гепарины и ингибиторы активированного Х-фактора.
Низкомолекулярный гепарин эноксапарин назначают внутривенно болюсно в дозе 30 мг с переходом на подкожное введение в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Максимальная продолжительность применения эноксапарина – 8 суток. Лицам в возрасте 75 лет и старше рекомендуется ведение эноксапарина в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 часов.
Селективный ингибитор активированного Х-фактора фондапаринукс назначается внутривенно болюсно в дозе 2,5 мг с переходом на подкожное введение препарата в дозе 2,5 мг один раз в сутки. Максимальная продолжительность применения фондапаринукса – 8 суток.
|
|
|
Применительно к лицам, переносящим острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST считается твёрдо доказанной польза антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов.
Рекомендуемые дозы антиагрегантов в терапии ОКС
без подъёма сегмента ST
| Препарат | Схема назначения |
| Аспирин | Начальная доза 160-500 мг (разжевать). Поддерживающая доза 75-250 мг/сутки внутрь |
| Тиклопидин | Начальная “нагрузочная” доза 500 мг внутрь. Поддерживающая доза по 250 мг 2 раза/сутки |
| Клопидогрель | Начальная “нагрузочная” доза 300 мг внутрь. Поддерживающая доза по 75 мг 1 раза/сутки |
Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов в терапии ОКС
без подъёма сегмента ST
| Препарат | Исследование, год | Дозировка |
| Эноксапарин | ESSENCE 1997 TIMI 1998 | 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки; общая продолжительность лечения 2-8 суток |
| Дальтепарин | FRIC 1997 FRISC 1999 | 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки; общая продолжительность лечения до 6 суток |
| Надропарин | FRAXIS 1999 | 86 МЕ/КГ в виде болюса, затем 86 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки; общая продолжительность лечения до 6 суток |
|
|
|
7. b-адреноблокаторы в терапии инфаркта миокарда (в соответствии с рекомендациями экспертов ACC / AHA , 2007)
Применение данного класса препаратов с первых часов оказания помощи при инфаркте миокарда обеспечивает снижение риска смерти на 13%, рецидива заболевания на 22%, фибрилляции желудочков на 15% в течение 30 суток от начала инфаркта миокарда.
Начало приема b-блокаторов показано при ОИМ в течение первых 24 ч, кроме больных, имеющих: признаки острой сердечной недостаточности (II степень и более по Killip); признаки низкого выброса левого желудочка; повышенный риск кардиогенного шока (возраст > 70 лет, САД < 120 мм рт.ст., синусовая тахикардия > 110 или ЧСС <60, увеличение промежутка времени после появления симптомов ОИМ); другие противопоказания для применения b-блокаторов (блокады сердца II и III степени, обострение бронхиальной астмы или др.).
Наличие у пациента синусовой тахикардии без признаков сердечной недостаточности в сочетании с повышенным АД и некупируемым болевым синдромом предполагает внутривенное введение b-блокатора.
Метопролол вводят внутривенно в дозе 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, затем с 5-минутными интервалами по 5 мг внутривенно до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин после последней инфузии назначают метопролол внутрь 50 мг каждые 6 часов, через 48 часов целесообразен перевод на метопролол сукцинат в суточной дозе 100-200 мг.
|
|
|
Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента (иАПФ)
Назначение ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов с первых часов ОИМ сопровождается: снижением общей смертности (наиболее отчётливо проявляется в первые недели – месяцы заболевания); улучшением систолической функции левого желудочка, числа госпитализаций, торможением ремоделирования левого желудочка (проявляется отчётливо в течение нескольких месяцев – лет лечения).
Назначение ингибиторов АПФ, блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов показано:
· в первые 24 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам с большим передним поражением (подъём сегмента ST более чем в двух грудных отведениях ЭКГ) и/или с клиническими признаками сердечной недостаточности при отсутствии гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.) либо других противопоказаний;
· больным инфарктом миокарда, а также больным перенесщим инфаркт миокарда, у которых отмечаются клинические признаки сердечной недостаточности и/или фракция выброса левого желудочка составляет менее 40%.
|
|
|
Пациентам с инфарктом миокарда, протекающим с низкой фракцией выброса, показано применения антагонистов рецепторов альдостерона (в частности, эплеренона), поскольку это не только улучшает структурно-функциональное состояние срдечно-сосудистой системы, но и прогноз.
Возможные дозы ингибиторов АПФ и иных средств, блокирующих РААС при инфаркте миокарда (ESC,2009)
| Исследование, препарат | Стартовая суточная доза | Целевая суточная доза |
| GISSI-3 лизиноприл | 5 мг | До 10 мг |
| SMILE зофеноприл | 7,5 мг | До 30 мг |
| AIRE рамиприл | 2,5 мг | До 5 мг |
| TRACE трандолаприл | 0,5 мг | До 4 мг |
| VALIANT валсартан | 20 мг | До 160 мг |
| OPTIMAAL лозартан | 12,5 мг | До 50 мг |
| EPHESUS эплеренон | 25 мг | До 50 мг |
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!