Относительные позиции психотерапевтических подходов
Когнитивная психотерапия и перспективы ее развития в России
(ВСТУПИТЕЛЬНАЯ СТАТЬЯ
РЕДАКТОРА-СОСТАВИТЕЛЯ)
А. Холмогорова*
Когнитивная психотерапия в последние два десятилетия завоевала высокий авторитет и получила значительное распространение в клинической и амбулаторной практике службы психического здоровья, как в США, так и в Европе. На любой масштабной международной конференции по психиатрии или психотерапии широко представлены доклады по этому направлению. В текущем году в России впервые была организована секция по когнитивной психотерапии в рамках Х итоговой конференции ЕАП. И хотя число докладов пока было не очень велико, стало понятно, что за пять лет, минувших со дня первого специального выпуска МПЖ по когнитивной психотерапии, это направление окрепло и обрело своих сторонников в нашей стране. Более того, можно сказать, что оно дало новый толчок исследованиям в области психотерапии, во многом способствуя росту научной фундированности и авторитета психотерапии как области знания и практики.
В 1997 году основателю когнитивной психотерапии А.Беку была вручена самая престижная премия в области психического здоровья в США. В поздравлении от комитета премии, в частности, отмечалось: “Высокая эффективность Вашего подхода позволила практикам-психотерапевтам обеспечить экономичную помощь высокого качества и оказать сильное влияние на общее направление развития всей службы психического здоровья. Большая честь для нас отметить Ваши выдающиеся заслуги и выразить Вам свое признание как одной из наиболее выдающихся фигур в психотерапии ХХ столетия. Мы надеемся, что служба психического здоровья ХХI века будет во многом определяться Вашим мудрым и гуманистическим подходом”.
|
|
|
В самом деле, по степени известности и авторитета А.Бека можно назвать Фрейдом второй половины ХХ века. Но если Фрейд акцентировал роль инстинктов, сближающих человека с животным, то в основе когнитивного подхода лежит, несомненно, важнейшее свойство человека, отличающее его от остального живого мира, – способность мыслить и рефлексировать собственное мышление. Наше мышление моделирует реальность вокруг нас, порой значительно ее искажая в направлении мрачных картин – то безысходности и бессмысленности, то опасности и катастрофы. Согласно Беку, именно неадекватная концептуализация реальности ведет к различным психическим нарушениям. Одним из его последователей был проведен эксперимент, в котором депрессивным и здоровым испытуемым тахистоскопически предъявлялся один и тот же набор слайдов, включавший картинки приятного и неприятного содержания. Задача заключалась в воспроизведении содержания слайдов после их полного предъявления. Как оказалось, здоровые люди адекватно воспроизводят пропорцию мрачных и веселых картинок, в то время как у больных при припоминании эта пропорция оказалась нарушена в сторону подчеркивания негативного содержания.
|
|
|
В процессе длительной практической психотерапевтической работы с депрессивными и тревожными больными А.Бек выявил у них наличие так называемых автоматических мыслей депрессивного и тревожного содержания. По форме эти мысли носили персеверирующий, повторяющийся характер, при этом они не были ясно представлены в сознании, и больные затруднялись дать отчет об этих мыслях при прямых вопросах. Работа с автоматическими мыслями – важнейший инструмент когнитивной психотерапии. По значимости его можно сравнить с методом свободных ассоциаций или анализом сновидений в психоанализе. Разработав техники выявления автоматических мыслей, Бек как бы изобрел зонд в бессознательные когнитивные процессы – первичные процессы мышления, не подчиняющиеся логике и рациональному началу. Длительный, совместный с пациентом анализ автоматических мыслей позволяет проникнуть в глубинные, плохо осознаваемые когнитивные структуры – различные представления, верования и установки, которые нередко приводят к специфическому искажению реальности.
|
|
|
Когнитивная психотерапия лишь в последние несколько лет обрела известность и начала пользоваться популярностью у нас в стране. Вместе с моей коллегой и постоянным партнером в научной и практической работе Н.Г.Гаранян мне посчастливилось пройти тренинг в Институте когнитивной психотерапии А.Бека, познакомиться с этим выдающимся человеком и увидеть своими глазами его виртуозную работу. Родители Бека родом из России, и он проявляет живой интерес к нашей стране, благодаря чему, учитывая нашу активную заинтересованность и первые попытки пропагандировать этот подход в России, и выделил нам стипендию на годичное обучение в своем институте. В данном номере МПЖ когнитивный подход уже представлен работами разных авторов, что говорит о росте его влияния в нашей стране.
В одной из статей (В.Ромек, г. Ростов) представлена бихевиоральная традиция, также пока недостаточно известная у нас. Бихевиоральный подход был ассимилирован в когнитивную терапию в качестве ее важнейшей составляющей. Конкретное лечение в рамках когнитивной психотерапии немыслимо без бихевиоральной диагностики и применения разнообразных поведенческих техник. Но при этом когнитивная психотерапия сохраняет свою специфику, которая заключена в том, что каждый акт поведения человека связывается с его мышлением: он рассматривается не только как реагирующий, но, прежде всего, как мыслящий человек. Из всех статей данного номера очевидно, насколько большое внимание в когнитивно-бихевиоральном подходе уделяется феноменологии – детальному изучению конкретного в каждой ситуации акта поведения и мышления конкретного человека. Расхожий миф о схематизме и формальности когнитивно-бихевиорального подхода развеивается при знакомстве с клинической практикой его представителей, в которой отводится особое внимание не только индивидуальности пациента, но и уникальности его ежедневного и ежечасного опыта переживания и поведения в самых разных ситуациях.
|
|
|
В будущем когнитивная психотерапия, на мой взгляд, должна занять достойное место среди других направлений, представленных в России. Для такого утверждения существуют, по меньшей мере, два основания: первое – теоретическая близость когнитивной психотерапии традициям отечественной психологии (см. соответствующую статью в этом номере); второе – заложенные в этом подходе высокие интегративные возможности (Alford , Beck, 1997).
Последнее делает когнитивную психотерапию особенно ценной в наших условиях, где дефицит устоявшихся традиций с жесткими границами и нетерпимостью к инакомыслию всех нас делает эклектиками, которые “всему учились понемногу”, и достаточно остро ставит вопрос об органичной и теоретически обоснованной интеграции разных школ и подходов.
Чрезмерное увлечение технологической стороной дела в последнее десятилетие привело к резкому падению интереса к теории, хотя именно продуктивные теоретические идеи дают толчок к возникновению новых техник.
Мне представляется, что сейчас самое время осмыслить ту пестроту школ и подходов, которая обрушилась на нас с Запада, под углом зрения собственных традиций и тех теоретических достижений, которые, несмотря на долгие годы стагнации и запретов, все же отличаются прогрессивностью и оригинальностью, продолжая сохранять эти черты даже на фоне бурно и беспрепятственно развивающейся западной психологической науки. Прежде всего, я хочу напомнить, что любая психотерапия, претендующая не только на снятие симптома, но и на повышение совладающего, адаптивного потенциала личности, т.е. на психопрофилактику, должна иметь свое представление о нормальном, здоровом развитии. То, какому именно представлению о нормальном развитии отдал предпочтение психотерапевт, определяет его стратегические цели. Если же осознанного выбора вообще не произошло, то психотерапевтическая работа будет происходить хаотично и наугад, либо механистически и репродуктивно воспроизводя заученный технологический образец. Поэтому осмысление теоретических моделей нормального развития, лежащих в основе различных школ, – важнейший шаг в самоопределении по отношению к этим школам и подходам.
Московская психологическая школа была заложена трудами Л.С.Выготского и С.Л.Рубинштейна. Следует подчеркнуть, что представления о нормальном развитии проработаны здесь на большой теоретической глубине. Обобщая взгляды этой школы на психическое развитие, можно сделать такое заключение: все развитие личности в целом происходит в процессе собственной активности человека, через осмысление себя в ней, в диалогическом, эмоциональном контакте с другим человеком как с личностью и представителем культурной традиции. Очевидно, такой взгляд задает стратегические цели психотерапии, во многом совпадающие с когнитивным подходом. Это, прежде всего, развитие рефлексии и способности к самостоятельному активному управлению своим мышлением и поведением. Подробный сопоставительный анализ когнитивной терапии и отечественной психологии будет представлен в специальной статье данного номера.
Помимо теоретической созвучности, важным ресурсом когнитивной психотерапии для ее развития на российской почве, как уже отмечалось, является ее высокий интегративный потенциал.
Существует точка зрения, согласно которой выходцы из хорнианской школы психоанализа Аарон Бек и Альберт Элис могли бы развивать свой подход и в рамках психоанализа, что привело бы к созданию его когнитивной модели. Однако в силу нетерпимости аналитического сообщества к инновациям и полного их отторжения, пионерам когнитивного подхода пришлось “примкнуть” к бихевиористам, где они, правда, тоже так до конца и не стали “своими”. В их модели содержится элемент, мало приемлемый для бихевиористов и сближающий эти подходы именно с психоанализом, – признание существования сложившихся в прошлом опыте глубинных и плохо осознаваемых базисных установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Так, у больного социофобией базисное представление о враждебности мира организует когнитивный процесс, направленный на отбор информации, подтверждающей равнодушие и недоброжелательность людей. Подобная организация когнитивного процесса обслуживается целым рядом когнитивных искажений, описанных А.Беком: 1) сверхобобщение (“не поздоровался, значит презирает”); 2) персонализация (“шепчутся – плохо говорят обо мне”); 3) негативное селектирование (“доброжелательная улыбка – случайность, хмурое лицо – обращено ко мне”).
Обращение к глубинным структурам, лежащим в основе таких мыслительных искажений, по словам одного из идеологов бихевиоризма К.Добсона, чуждо бихевиоральной теории и сближает когнитивную психотерапию с психоанализом. На схеме К.Добсона видно, что когнитивная психотерапия Бека и ее ответвление – структурная психотерапия – находятся ближе всего к психоаналитической теории объектных отношений.
Таблица 1
Относительные позиции психотерапевтических подходов
по шкале “внешнее – внутреннее”
(по К.Добсону, 1988)
| Фокус на внешних событиях, поведенческие изменения, ассоцианизм |
Классическое обуславливание
Оперантное обуславливание
Систематическая десенситизация
Скрытое обуславливание
Тренинг самоинструктирования (Michenbaum, 1977)
Терапия, направленная на решение проблем (D ' Zurilla & Goldfried, 1971)
Терапия самоконтроля
Тренинг стрессоустойчивости (Michenbaum, 1977)
Рациональная бихевиоральная терапия (Maultsby, 1984)
Рационально-эмотивная психотерапия (Ellis, 1962)
Когнитивная терапия (Beck, 1976; Beck , Rush , Shaw & Emery, 1979)
Интерперсональная терапия (Klerman, 1984)
Структурная когнитивная терапия (Guidano & Liotti, 1983)
Теория объектных отношений (психоанализ)
Когнитивная развивающая терапия (Mahoney, 1985)
Классический психоанализ
| Фокус на внутренних когнитивно-эмоциональных событиях, концептуально-познавательные изменения, конструктивизм |
Как видно из нижеследующей таблицы, когнитивная психотерапия действительно имеет много общего с теорией объектных отношений в плане представлений о структуре и динамике психического. Задача этой таблицы – сопоставить представления о психике в рамках основных направлений современной психотерапии, продемонстрировав их постепенное сближение (при этом магистральная линия ее развития связана с акцентированием когнитивной составляющей человеческой психики).
Таблица 2
Дата добавления: 2018-10-25; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!