Продолговатый мозг, локализация центров:

Продолговатый мозг, medulla oblongata, myelencephalon, bulbus cerebri, - является непосредственным продолжением краниального конца спинного мозга и поэтому сохраняет все морфологические структуры последнего.

Границы:

верхняя дорсальная - мозговые полоски, striae medullares, IV желудочка [см.раздел "Ромбовидная ямка"];

верхняя вентральная- задний край моста;

нижняя - перекрест пирамид, decussatio pyramidum, на уровне большого затылочного отверстия, или места выхода I пары спинномозговых нервов.

Внешнее строение.

Спереди, по средней линии, проходит fissura mediana anterior, а сзади - sulcus medianus posterior. По бокам к щели примыкают валикообразные выступы - пирамиды, pyramides, образованные волокнами tr. corticospinalis, которые в каудальном конце myelencephalon образуют частичный перекрест, decussatio pyramidum. При этом неперекрещенная часть волокон идет на своей стороне в передних, а перекрещенная - в боковых канатиках спинного мозга на противоположной стороне в виде tr. corticospinalis anterior et lateralis. Латеральнее пирамид находятся выпуклые овальные образования - нижние оливы, olivae inferiores, соответствующие боковым канатикам спинного мозга. Между пирамидами и оливами проходят sulci anterolaterals, продолжающиеся далее в одноименные борозды спинного мозга.

Из sulcus anterolateral выходят корешки подъязычного нерва,n. hypoglossus (XII).

Позади олив (из sulcus posterolateralis) выходят корешки языкоглоточного, n.glossopharyngeus (IX), блуждающего,n.vagus (X), добавочного, n.accessorius (XI) нервов.

Sulcus posterolateralis отделяет оливы от задних канатиков продолговатого мозга, переходящих внизу в одноименные канатики спинного, а вверху - в нижние ножки мозжечка, pedunculus cerebellaris inferior s. corpus resti-formis. Задние канатики с каждой стороны делятся sulcus intermedins posterior на два пучка: медиальный - нежный, fasciculus gracilis (Голля), и латеральный - клиновидный, fasciculus cuneatus (Бурдаха). Эти пучки заканчиваются соответствующими бугорками, tubercula gracila et cuneata. Данные утолщения обусловлены наличием в них nucleus gracilis et cuneatus (вторые нейроны путей Голля и Бурдаха).

Внутреннее строение.

Волокна подъязычного и блуждающего нервов делят продолговатый мозг на поперечном сечении на три отдела: вентральный, латеральный, задний.

Границы:

а) вентральный отдел: медиальная - средняя линия; латеральная - волокна n.hypoglossus (XII);

б) латеральный отдел: медиальная - волокна XII нерва; латеральная - волокна n. vagus (X);

в) задний отдел: медиальная - волокна X нерва; латеральная - дорсальная поверхность продолговатого мозга.

Вентральный отдел включает: tr.corticospinalis (пирамидный), fasciculus longitudinalis medialis, formatio reticularis - диффузное скопление разрозненных нейронов, пронизанное большим числом проходящих нервных волокон; межоливный слой, fibrae arcuatae internae, медиальную петлю, lemniscus medialis.

Латеральный отдел включает: oliva inferior - имеет форму изогнутой пластинки, открытой медиально (hilum) и nucl.olivaris accessorius medialis (от этих ядер через pedunculus cerebellaris inf. в мозжечок отходит tr .olivocerebellaris); tr.spinocerebellaris anterior (Goversi), а также - экстрапирамидные trr.rubro- (Monakov) и tectospinalis; двойственное ядро, nucl.ambiguus (X, XI) [см.раздел "Ромбовидная ямка"]

Задний отдел включает: nucleus gracilis (Golli), nucleus cuneatus (Burdachi), tr.spinocerebellaris posterior (Flech-sig'a), проходящий в pedunculus cerebellaris inferior, ядро спинномозгового пути тройничного нерва, nucl. tr.spinalis n.trigemini (V) и ядро одиночного пути, nucl. tr.solitarii (IX, X, XIII) [см.раздел "Ромбовидная ямка"].

Медиальная петля образуется следующим образом. Аксоны вторых нейронов путей Голля и Бурдаха идут в вентральном направлении, совершают перекрест (decussa-tio lemniscorum) и переходят на противоположную сторону, формируя lemniscus medialis. Часть аксонов до перекреста и образует межоливный слой, fibrae arcuatae internae.

 В продолговатом мозге выделяют:

а) жизненно важные центры дыхания, кровообращения, связанные с п.vagus (X);

б) центры рвотного и глотательного рефлексов;

в) ядра IX - XII черепномозговых nn.; formatio reticularis;

г) восходящие пути - tr.spinocerebellaris posterior et anterior, tr.olivocerebellaris, tr.bulbothalamicus.

д) нисходящие пути - tr.corticospinalis (пирамидный), trr.rubrospinalis et tectospinalis (экстрапирамидные).

Продолговатый мозг возник в связи с развитием органов гравитации и слуха, а также в связи с жаберным аппаратом, имеющим отношение к дыханию и кровообращению. Поэтому в нем заложены ядра серого вещества, имеющие отношение к равновесию, координации движений, а также к регуляции обмена веществ, дыхания и кровообращения.

1. Nucleus olivaris, ядро оливы, имеет вид извитой пластинки серого вещества, открытой медиально (hilus), и обусловливает снаружи выпячивание оливы. Оно связано с зубчатым ядром мозжечка и является промежуточным ядром равновесия, наиболее выраженным у человека, вертикальное положение которого нуждается в совершенном аппарате гравитации. (Встречается еще nucleus olivaris accessorius medialis.)

2. Formatio reticularis, ретикулярная формация, образующаяся из переплетения нервных волокон и лежащих между ними нервных клеток.

3. Ядра четырех пар нижних черепных нервов (XII —IX), имеющие отношение к иннервации производных жаберного аппарата и внутренностей.

4. Жизненно важные центры дыхания и кровообращения, связанные с ядрами блуждающего нерва. Поэтому при повреждении продолговатого мозга может наступить смерть.

 

152. промежуточный мозг, отделы, внутреннее строение, третий желудочек:

Промежуточный мозг (diencephalon) находится между большими полушариями мозга. Основную массу его составляют таламусы (thalamic зрительные бугры). Кроме того, к нему относятся структуры, расположенные позади таламусов, над и под ними, составляющие соответственно метаталамус (metatha/amus* забугорье), эпиталамус (epitha/amus, надбугорье) и гипоталамус (hypothalamus, подбугорье).

В состав эпиталамуса (надбугорья) входит шишковидное тело (эпифиз). С гипоталамусом (иодбугорьем) связан гипофиз. К промежуточному мозгу относятся также зрительные нервы, зрительный перекрест (хиазма) и зрительные тракты - структуры, входящие в состав зрительного анализатора. Полостью промежуточного мозга является III желудочек мозга - остаток полости первичного переднего мозгового пузыря, из которого в процессе онтогенеза формируется этот отдел мозга.

III желудочек мозга представлен узкой полостью, расположенной в центре головного мозга между таламусами, в сагиттальной плоскости. Через межжелудочковое отверстие (foramen intervcntriculare, монроево отверстие) он сообщается с боковыми желудочками, а через водопровод мозга - с четвертым мозговым желудочком. Верхнюю стенку III желудочка составляют свод (fornix) и мозолистое тело (corpus cattosum), а в задней ее части - образования забуго-рья. Передняя его стенка сформирована ножками свода, огграничивающими спереди межжелудочковые отверстия, а также передней мозговой спайкой и конечной пластинкой. Боковые стенки III желудочка составляют медиальные поверхности таламусов, в 75% они соединены между собой межталамическим сращением (adhesio interthalamica, или massa intermedia). Нижние части боковых поверхностей и дно III желудочка состоят из образований, относящихся к ги-поталамическому отделу промежуточного мозга.

Таламусы (thalami), или зрительные бугры, расположены по бокам III желудочка и составляют до 80% массы промежуточного мозга. Они имеют яйцевидную форму, приблизительный объем 3,3 куб. см и состоят из клеточных скоплений (ядер) и прослоек белого вещества. В каждом таламусе различают четыре поверхности: внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю.

Внутренняя поверхность таламуса образует боковую стенку III желудочка. От расположенного ниже подбугорья она отделена неглубокой гипоталами-ческой бороздой (sulcus hypothalamics), идущей от межжелудочкового отверстия к входу в водопровод мозга. Внутреннюю и верхнюю поверхности разграничивает мозговая полоска (stria medullaris thalami). Верхняя поверхность таламуса, как и внутренняя, свободна. Она прикрыта сводом и мозолистым телом, с которыми не имеет сращений. В передней части верхней поверхности таламуса расположен его передний бугорок, который иногда называют возвышением переднего ядра. Задний конец таламуса утолщен - это так называемая подушка таламуса (pulvinar). Наружный край верхней поверхности таламуса подходит к хвостатому ядру, от которого ее отделяет пограничная полоска (stria terminalis).

По верхней поверхности таламуса в косом направлении проходит сосудистая борозда, которую занимает сосудистое сплетение бокового желудочка. Эта борозда делит верхнюю поверхность таламуса на наружную и внутреннюю части. Наружная часть верхней поверхности таламуса покрыта так называемой прикрепленной пластинкой, составляющей дно центрального отдела бокового желудочка мозга.

Наружная поверхность таламуса прилежит к внутренней капсуле, отделяющей ее от чечевичного ядра и головки хвостатого ядра. За подушкой таламуса расположены коленчатые тела, относящиеся к метаталамусу. Остальная часть нижней стороны таламуса сращена с образованиями гипоталамической области.

Таламусы находятся на пути восходящих трактов, идущих от спинного мозга и ствола мозга к коре больших полушарий. Они имеют многочисленные связи с подкорковыми узлами, проходящими главным образом через петлю чечевичного ядра (ansa lenticularis).

В состав таламуса входят клеточные скопления (ядра), отграниченные друг от друга прослойками белого вещества. К каждому ядру подходят собственные афферентные и эфферентные связи. Соседние ядра формируют группы. Выделяют:

- передние ядра (nucii. anteriores) - имеют реципрокные связи с сосцевидным телом и сводом, известные как сосцсвидно-таламический пучок (пучок Вик д'Азира) с поясной извилиной, относящиеся к лимбической системе;

- задние ядра, или ядра подушки 6yipa (nucli posteriores) - связаны с ассоциативными полями теменной и затылочной областей; играют важную роль в интеграции различных видов поступающей сюда сенсорной информации;

- дорсальное боковое ядро (nuci dorsolateral) - получает афферентные импульсы от бледного шара и проецирует их в каудальные отделы поясной извилины;

- вентролатеральные ядра (nucli. ventrolaterals) - самые крупные специфические ядра, являются коллектором большинства соматосенсорных путей: медиальная петля, спиноталамические пути, тройнично-таламические и вкусовые пути, по которым проходят импульсы глубокой и поверхностной чувствительности и др.; отсюда нервные импульсы направляются в корковую проекционную соматосенсорную зону коры (поля I, 2, За и 36, по Бродману);

- медиальные ядра (nucli mediates) - ассоциативные, получают афферентные импульсы от вентральных и интраламинарных таламических ядер, гипоталамуса, ядер среднего мозга и бледного шара; эфферентные пути отсюда направляются в ассоциативные области префронтальной коры, расположенные впереди моторной зоны;

- внутрипластинчатые ядра (интраламинарные ядра, nucli. intralaminares) - составляют основную часть неспецифической проекционной системы таламуса; афферентные импульсы они получают частично по восходящим волокнам ретикулярной формации ствола нерва, частично по волокнам, начинающимся от ядер таламуса. Исходящие от этих ядер проводящие пути направляются в хвостатое ядро, скорлупу, бледный шар, относящиеся к экстрапирамидной системе, и, вероятно, в другие ядерные комплексы таламуса, которые затем направляют их во вторичные ассоциативные зоны коры мозга. Важной частью интраламинарного комплекса является центральное ядро таламуса, представляющее таламический отдел восходящей ретикулярной активирующей системы.

Таламусы являются своеобразным коллектором чувствительных путей, местом, в котором концентрируются все пути, проводящие чувствительные импульсы, идущие от противоположной половины тела. Кроме того, в переднее его ядро по сосцевидно-таламическому пучку поступают обонятельные импульсы; вкусовые волокна (аксоны вторых нейронов, расположенных в одиночном ядре) заканчиваются в одном из ядер вентролатеральной группы.

Таламические ядра, получающие импульсы от строго определенных участков тела и передающие эти импульсы в соответствующие ограниченные зоны коры (первичные проекционные зоны), называются проекционными, специфическими или переключающими ядрами. К ним относятся вентролатеральные ядра. Переключающие ядра для зрительных и слуховых импульсов заложены соответственно в латеральных и медиальных коленчатых телах, прилежащих к задней поверхности зрительных бугров и составляющих основную массу забу-горья.

Наличие в проекционных ядрах таламуса, прежде всего в вентролатеральных ядрах, определенного соматотопического представительства делает возможным при ограниченном по объему патологическом очаге в таламусе развитие расстройства чувствительности и сопряженных с этим двигательных нарушений в какой-либо ограниченной части противоположной половины тела.

Ассоциативные ядра, получая чувствительные импульсы от переключающих ядер, подвергают их частичному обобщению - синтезу; в результате из этих таламических ядер к коре большого мозга направляются импульсы, уже усложненные вследствие синтеза поступающей сюда информации. Следовательно, таламусы являются не только промежуточным центром переключения, но могут быть и местом частичной переработки чувствительных импульсов.

Кроме переключающих и ассоциативных ядер, в таламусах находятся, как уже упоминалось, интраламинарные (парафасцикулярное, срединное и медиальное, центральные, парацентральное ядра) и ретикулярные ядра, не имеющие специфической функции. Они рассматриваются как часть ретикулярной формации и объединяются под названием неспецифической диффузной таламической системы. Будучи связанной с корой больших полушарий и структурами лимбико-ретикулярного комплекса. Эта система принимает участие в регуляции тонуса и в "настройке" коры и играет определенную роль в сложном механизме формирования эмоций и соответствующих им выразительных непроизвольных движений, мимики, плача и смеха.

Таким образом, к таламусам по афферентным путям сходится информация практически от всех рецепторных зон. Эта информация подвергается существенной переработке. Отсюда к коре больших полушарий направляется лишь часть ее, другая же и, вероятно, большая часть принимает участие в формировании безусловных и, возможно, некоторых условных рефлексов, дуги которых замыкаются на уровне таламусов и образований стриопаллидарной системы. Таламусы являются важнейшим звеном афферентной части рефлекторных дуг, обусловливающих инстинктивные и автоматизированные двигательные акты, в частности привычные локомоторные движения (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, катание на коньках и т.п.).

Волокна, идущие от таламуса к коре больших полушарий мозга, принимают участие в формировании заднего бедра внутренней капсулы и лучистого венца и образуют так называемые лучистости таламуса - переднюю, среднюю (верхнюю) и заднюю. Передняя лучистость связывает переднее и отчасти внутреннее и наружное ядра с корой лобной доли. Средняя лучистость таламуса - самая широкая - связывает вентролатеральные и медиальные ядра с задними отделами лобной доли, с теменной и височной долями мозга. Задняя лучистость состоит главным образом из зрительных волокон (radiatio optica, или пучок Грациоле), идущих от подкорковых зрительных центров в затылочную долю, к корковому концу зрительного анализатора, расположенному в области шпорной борозды (Jissura calcarina). В составе лучистого венца проходят и волокна, несущие импульсы от коры больших полушарий к таламусу (корково-таламические связи).

153. прямая кишка, топография, строение стенки, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Прямая кишка - это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения - каловых масс и их эвакуация из организма.

Анатомия прямой кишки. Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ÷ 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием .

Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:

1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,

2. верхнеампулярный отдел,

3. среднеампулярный отдел,

4. нижнеампулярный отдел и

5. промежностный отдел.

Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.

  Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).

В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О'Бэ́рна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой - широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.

1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.

2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ÷ 3,5 см, толщина ~5 ÷ 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожей заднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).

3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ÷ 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярные образования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.

Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называется ампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называется заднепрохо́дным (анальным) каналом. Заднепрохо́дный канал имеет открывающееся наружу отверстие - задний проход (анус).

Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке. Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки. Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).

 

157. развитие головного мозга, мозговые пузыри и их производные:

Нервная трубка очень рано подразделяется на два отдела, соответствующие головному и спинному мозгу. Передний, расширенный ее отдел, представляющий зачаток головного мозга, как отмечалось, расчленяется путем перетяжек на три первичных мозговых пузыря, лежащих друг за другом: передний, prosencephalon, средний, mesencephalon, и задний, rhombencephalon. Передний мозговой пузырь замыкается спереди так называемой концевой пластинкой, lamina terminalis. Эта стадия из трех пузырей при последующей дифференцировке переходит в стадию пяти пузырей, дающих начало пяти главным отделам головного мозга. Одновременно с этим мозговая трубка изгибается в сагиттальном направлении. Прежде всего в области среднего пузыря развивается выпуклый в дорсальную сторону головной изгиб, а затем на границе с зачатком спинного мозга также выпуклый дорсально шейный изгиб. Между ними образуется в области заднего пузыря третий изгиб, выпуклый в вентральную сторону, — мостовой изгиб.

           Посредством этого последнего изгиба задний мозговой пузырь, rhombencephalon, делится на два отдела. Из них задний, myelencephalon, превращается при окончательном развитии в продолговатый мозг, а из переднего отдела, называемого metencephalon, развивается с вентральной стороны мост и с дорсальной стороны мозжечок. Metencephalon отделяется от лежащего впереди него пузырька среднего мозга узкой перетяжкой, isthmus rhombencephali. Общая полость rhombencephalon, имеющая на горизонтальном сечении вид ромба, образует IV желудочек, сообщающийся с центральным каналом спинного мозга. Вентральная и боковые стенки ее благодаря развитию в них ядер черепных нервов сильно утолщаются, дорсальная же стенка остается тонкой. В области продолговатого мозга большая часть ее состоит только из одного эпителиального слоя, срастающегося с мягкой оболочкой (tela choroidea inferior). Стенки среднего мозгового пузыря, mesencephalon, утолщаются при развитии в них мозгового вещества более равномерно. Вентрально из них возникают ножки мозга, а с дорсальной стороны — крыша среднего мозга. Полость среднего пузыря превращается в узкий канал — водопровод, соединяющийся с IV желудочком.

Более значительной дифференцировке и видоизменениям в форме подвергается передний мозговой пузырь, prosencephalon, который подразделяется на заднюю часть, diencephalon (промежуточный мозг), и переднюю, telencephalon (конечный мозг). Боковые стенки промежуточного мозга, утолщаясь, образуют таламусы (thalami). Кроме того, боковые стенки, выпячиваясь в стороны, образуют два зрительных пузырька, из которых впоследствии развиваются сетчатка глаз и зрительные нервы. Дорсальная стенка промежуточного мозга остается тонкой, в виде эпителиальной пластинки, срастающейся с мягкой оболочкой (tela choroidea superior). Сзади из этой стенки возникает выпячивание, за счет которого происходит шишковидное тело (corpus pineale). Полые ножки глазных пузырьков втягиваются с вентральной стороны в стенку переднего мозгового пузыря, вследствие чего на дне полости последнего образуется углубление, recessus opticus, передняя стенка которого состоит из тонкой lamina terminalis. Позади recessus opticus возникает другое воронкообразное углубление, стенки которого дают tuber cinereum, infundibulum и заднюю (нервную) долю hypophysis cerebri. Еще далее кзади в области diencephalon в виде одиночного возвышения закладываются парные corpora mamillaria. Полость промежуточного мозга образует III желудочек.

Telencephalon разделяется на срединную, меньшую, часть (pars mediana) и две большие боковые части — полушария большого мозга (hemispheria dextrum et sinistrum), которые у человека разрастаются очень сильно и в конце развития по величине значительно превосходят остальные отделы головного мозга. Полость pars mediana, являющаяся передним продолжением полости промежуточного мозга (III желудочек), по бокам сообщается посредством межжелудочковых отверстий с полостями полушарий, которые на развитом мозге носят название боковых желудочков. Передняя стенка, представляющая непосредственное продолжение lamina terminalis, в начале первого месяца эмбриональной жизни образует утолщение, так называемую комиссуральную пластинку, из которой впоследствии развиваются мозолистое тело и передняя комиссура.

В основании каждого полушария, внутри, образуется выступ, так называемая полосатая часть, из которой развивается полосатое тело, corpus striatum. Часть медиальной стенки полушарий остается в виде одного эпителиального слоя, который вворачивается внутрь пузырька складкой мягкой оболочки (plexus choroideus). На нижней стороне каждого полушария уже на 5-й неделе эмбриональной жизни образуется выпячивание — зачаток обонятельного мозга, rhinencephalon, которое постепенно отграничивается от стенки полушарий бороздкой, соответствующей fissura rhinalis lateralis. При развитии серого вещества (коры), а затем и белого в стенках полушария последнее увеличивается и образует так называемый плащ, pallium, лежащий над обонятельным мозгом и покрывающий собой не только таламусы, но и дорсальную поверхность среднего мозга и мозжечка.

 

158. развитие скелета нижней конечности, аномалии, особенности строения верхней и нижней конечности:

Развитие костей нижних конечностей. К моменту рождения бедренная кость состоит из хряща, костным является только диафиз. Синостозирование в длинных костях заканчивается в возрасте от 18 до 24 лет. Коленная чашка приобретает форму, характерную для взрослого, к 10 годам.

Развитие костей предплюсны происходит гораздо раньше костей запястья, ядра окостенения в них (в пяточной, таранной и кубовидной костях) появляются еще в утробном периоде. В клиновидных костях они возникают в 1-3-4 года, в ладьевидной – в 4,5 года. В 12–16 лет заканчивается окостенение пяточной кости.

Кости плюсны окостеневают позже костей предплюсны, в возрасте 3–6 лет. Окостенение фаланг стопы происходит на третьем-четвертом году жизни. Окончательное окостенение костей ног происходит: бедренной, большеберцовой и малоберцовой – к 20–24 годам; плюсневых – к 17–21 у мужчин и к 14–19 у женщин; фаланг – к 15–21 у мужчин и к 13–17 годам у женщин.

С 7 лет ноги растут быстрее у мальчиков. Наибольшее отношение длины ноги к туловищу достигается у мальчиков к 15 годам, у девочек – к 13 годам.

Стопа человека образует свод, который опирается на пяточную кость и передние концы плюсневых костей. Общий свод стопы составляют продольный и поперечный своды. Формирование свода стопы у людей произошло как результат прямохождения.

Для формирования свода стопы большое значение имеет развитие мышц ног, в частности тех из них, которые удерживают продольный и поперечный своды. Свод позволяет равномерно распределять тяжесть тела, действует, как пружина, смягчая сотрясение и толчки тела во время ходьбы. Он защищает от давления мышцы, сосуды и нервы подошвенной поверхности. Сглаживание свода (плоскостопие) развивается при длительном стоянии, переноске больших тяжестей, при ношении узкой обуви. Плоскостопие приводит к нарушениям осанки, механики ходьбы.

В патологический процесс может быть вовлечена только одна конечность (верхняя или нижняя), иногда — две (2 верхние/2 нижние или одна верхняя и одна нижняя), реже — все четыре конечности. Критическим периодом внутриутробного развития для возникновения аномалий конечностей является 3,5— 7-я неделя беременности. Если в это время на организм беременной женщины воздействовал какой-либо тератоген, возможно формирование нарушений нормального строения конечностей.

Редукционные пороки, в основе которых лежит остановка формирования или задержка в росте отдельных частей скелета. Редукционные пороки характеризуются аплазией (отсутствием) или гипоплазией (недоразвитием) определенных элементов костного скелета ребенка. Выделяют следующие виды.

1. Аксиальная эктромелия — это недоразвитие или отсутствие как дистальной, так и проксимальной (ближней к туловищу) частей конечностей. Обычно отсутствует одна из длинных костей (бедро или плечо, одна из костей голени или предплечья), а другие кости неразвиты.

2. Фокомелией (тюленеобразными конечностями) называют полное или частичное отсутствие проксимальных, т. е. более близких к туловищу, частей конечностей. Может встречаться как полная, так и неполная форма фокомелии. При полной форме фокомелии кисти или стопы прикрепляются сразу к туловищу — плеча и предплечья (или бедра и голени) нет. Конечности при этом по внешнему виду напоминают ласты тюленя, отсюда и второе название аномалии.

3. Амелией называют отсутствие всей конечности. У ребенка могут отсутствовать сразу две верхние конечности — абрахия, одна верхняя конечность — монобрахия или обе нижние конечности — апус, одна нижняя конечность — моноапус. На стороне отсутствующей конечности (конечностей) плечевой пояс или таз недоразвиты и деформированы.

4. Полидактилией называется врожденный порок, при котором вместо 5 пальцев на кистях и (или) стопах отмечается 6 и более (до 8—12, иногда даже еще больше) пальцев. Дополнительные пальцы могут быть развиты полностью или не полностью, соединяясь с нормальными пальцами в общий сустав или с помощью мягкотканой ножки.

5. Синдактилия — сращение нескольких пальцев, на стопах встречается в 4 раза чаще, чем на кистях. Не разделены обычно бывают II и III пальцы. Как правило, пальцы сращены друг с другом полностью, но посредством только мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и мышц).

6. Гигантизм конечностей — это врожденный порок опорно-двигательного аппарата, при котором отмечается одностороннее увеличение тела и конечности. Возможно увеличение в размерах конечности целиком или только отдельных ее частей. Различают также истинный и ложный гигантизм. При истинном гигантизме увеличиваются все анатомические компоненты конечностей. При гигантизме пальцев в патологический процесс могут вовлекаться один или несколько пальцев, чаще II или III.

7. Полимелия — врожденный порок, заключающийся в увеличении числа нижних конечностей, встречается крайне редко, обычно сочетается с пороками, не совместимыми с жизнью.

8. Сиреномиелия — слияние нижних конечностей, наряду с которым обычно наблюдается недоразвитие или отсутствие костей конечностей и таза. Сиреномиелия сочетается с отсутствием половых органов, почек, мочеточников, заращением ануса и прямой кишки.

9. Кампомелией называют искривление длинных трубчатых костей скелета (кости голени, бедра, плеча, предплечья). Для некоторых детей с ростом возможно самостоятельное исчезновение деформации. В том случае, если искривление само не выровнялось, применяют хирургическую коррекцию.

10. Врожденный вывих бедра является относительно редкой патологией у детей (3—4 случая на 1000 новорожденных), гораздо чаще встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава — у 14—15 на 1000 новорожденных. Дисплазия тазобедренного сустава развивается при нарушении взаиморасположения и нормального соотношения между суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины.

11. Врожденная косолапость — стойкое фиксированное неправильное положение стопы, при котором она обращена кнутри. Аномалия связана с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней группы связок, соответствующих мышц-сгибателей и мышечных сухожилий. Косолапость обычно двусторонняя.

 

159. развитие черепа в фило- и онтогенезе, возрастные половые и индивидуальные особенности черепа. Аномалии костей черепа, теория рассизма:

Череп проходит три стадии:

1) соединительно-тканевая;

2) хрящевая;

3)Костная.

Формирование кости длится в течение всей жизни. Череп развивается из жаберных дуг (висцеральный череп). Кости черепа по развитию делятся:

1) кости образующие мозговую капсулу. а) из соединительной ткани – теменные, лобные, верхняя часть чешуи затылочной, чешуя и барабанная часть височной кости. б) на основе хряща – клиновидная, затылочная (латеральная часть, нижняя часть чешуи, камен. ч . височной).

2) кости, развивающиеся в связи с носовой капсулой – а) из соед. ткани – слезная, носовая, сошник. б) на основе хряща – решетчатая и нижняя носовая раковина.

3) кости, развивающиеся из жаберных дуг. а) неподвижные – верхняя челюсть, небная кость, скуловая. б) подвижные – нижняя челюсть, подъязычная, слуховые.

Череп новорожденного отличается небольшой величиной костей лица, по сравнению с черепом. Другая особенность – роднички (fonticuli).Они располагаются на месте пересечения швов. Различают следующие роднички.

1)передний (fonticulus anterior) – располагается между швами: сагиттального, лобного и двух половинвенечного. Зарастает на втором году.

2)задний (fonticulus posterior) – между двумя теменными и затылочной. Зарастает на втором месяце после рождения.

3)клиновидный (fonticulus sphenoidalis) – между angulus sphenoidalis теменной кости, лобной кости, большого крыла клиновидной и чешуи височной. Зарастает на втором месяце.

4)сосцевидный (fonticulus mastoideus) – между angulus mastoideus теменной кости, пирамидой височной кости и чешуей затылочной). Отсутствуют швы между костями.

Отсутствует пневматизация воздухоносных костей. Различные бугры и гребни выражены слабо. Слаборазвиты челюсти.

Череп новорожденного отличается небольшой величиной костей лица сравнительно с костями черепа.

Другой особенностью черепа новорожденного являются роднички, fonticuli.

Череп новорожденного несет на себе следы всех 3 стадий окостенения, которые еще не завершились. Роднички и являются остатками первой, перепончатой стадии; они находятся на месте пересечения швов, где сохранились остатки неокостеневшей соединительной ткани. Наличие их имеет большое функциональное значение,так как дает возможность костям крыши черепа значительно смещается, благодаря чему череп во время родов приспосабливается к форме и величине родового канала. 

Различают следующие роднички:

1) передний родничок, fonticulus anterior, ромбовидной формы, находится по средней линии на месте перекреста четырех швов: сагиттального лобного и двух половин венечного; зарастает на втором году жизни;

2) задний родничок, fonticulus posterior, треугольной формы, находится на заднем конце сагиттального шва между двумя теменными костями спереди и чешуей затылочной кости сзади; зарастает на 2-ом месяце после рождения;

   3) боковые роднички, парные, по два с каждой стороны, причем передний называется клиновидным, fonticulus sphenoidalis, а задний - сосцевидным, fonticulus mastoideus. Клиновидный родничок раположен на месте схождения angulus sphenoidalis теменной кости, лобной кости, большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости; зарастает на 2 - 3-м месяце жизни.

Сосцевидный родничок находится между angulus sphenoidalis теменной кости, основанием пирамиды височной кости и чешуей затылочной кости. Клиновидный и сосцевидный роднички наблюдаются чаще у недоношенных детей, причем у доношенных иногда может отсутствовать и затылочный. У новорожденных отмечается отсутствие швов, слабое развитие диплоэ, невыраженность рельефа не только на внешней, но и на внутренней поверхности черепа.

Остатками второй хрящевой стадии развития черепа являются хрящевые прослойки между отдельными еще не слившимися частями костей основания, которых поэтому у новорожденного относительно больше, чем у взрослого.

Воздухоносные пазухи в костях черепа еще не развились. Вследствие слабого развития мускулатуры, которая еще не начала функционировать, различные мышечные бугры, гребни и линии выражены слабо. По той же причине, обусловленной отсутствием еще жевательной функции, слабо развиты челюсти: альвеолярные отростки почти отсутствуют, нижняя челюсть состоит из двух несросшихся половин. Вследствие этого лицо мало выступает вперед в сравнении с черепом и составляет лишь восьмую часть последнего, в то время как у взрослого эти отношения равны 1 : 4.

B зрелом возраcте нaблюдaeтcя oкостeнeниe швов чeрeпa вcлeдcтвиe прeврaщeния cиндecмoзoв мeжду кocтями cвoдa в cтенoз. B cтарocти кости чeрeпa нepeдкo cтaновятcя нecкoлькo тoньшe и лeгчe. B рeзультaтe выпaдeния зубoв и aтрoфии aльвeoлярнoгo крaя чeлюcтeй лицо укopaчивaeтcя, нижняя чeлюcть выдaeтcя кпeрeди при oднoврeмeннoм увeличeнии углa мeжду ee вeтвями и тeлoм. Oпиcaнныe вoзрacтныe измeнeния чeрeпa xopoшo oпрeдeляютcя при рeнтгeнoлoгичecкoм иccлeдoвaнии, чтo имeeт диaгнocтичecкoe знaчeниe. Taк, нa рeнтгeнoгрaммe чeрeпa нoвoрoждeннoгo виднo, чтo:

1) ряд кocтeй - лoбнaя, зaтылoчнaя, нижняя чeлюcть - нe cрocлиcь в eдинoe цeлoe;

2) oтcутcтвуeт пнeвмaтизaция вoздуxoнocных кocтeй;

3) пpoмeжутки мeжду кocтями кpыши, ocoбeннo в oблacти рoдничкoв, ocтaютcя ширoкими. Ha пeрeднeй рeнтгeнoгрaммe виднo прocвeтлeниe нa мecтe sutura frontalis, рaздeляющee нa двe чacти лoбную кocть, a тaкжe cлeд нeпoлнoгo cрaщeния oбeиx пoлoвин нижнeй чeлюcти. Ha зaднeй рeнтгeнoгpaммe видны прoмeжутки мeжду os interрarietale и нижнeй чacтью чeшуи зaтылoчнoй кocти, a тaкжe мeжду лaтeрaльными ee чacтями и чeшуeй. Ha бoкoвoм cнимкe зaмeтнo прocвeтлeниe, cooтвeтcтвующee sуnchondrosis sрhenoocciрitalis. Дaльнeйшиe вoзрacтныe измeнeния, видимыe нa peнтгeнoгрaммaх, cлeдующиe:

1. Отмeчaeтcя cpaщeниe oтдeльных чacтeй кocтeй в eдинoe цeлoe, a имeннo:

a) cлияниe oбeих пoлoвин нижнeй чeлюcти (1 - 2 гoдa);

б) cpaщeниe oбeих пoлoвин лoбнoй кocти нa мeстe sutura, frontalis (2 гoдa);

в) cрaщeниe вceх чacтeй зaтылoчнoй кocти;

г) cинocтoз бaзиляpнoй чacти зaтылочнoй c клинoвиднoй в eдиную ocнoвную кocть (os basilare) нa мecтe sуnchondrosis sрhenoocciрitalis; нacтуплeниeм этoгo cинocтoзa (18 - 20 лeт) зaкaнчивaeтcя рocт ocнoвaния чeрeпa в длину.

2. Иcчeзaют poднички и oбрaзуютcя швы c типичными зубчaтыми кoнтурaми (2 - 3 гoдa).

3. Boзникaeт и рaзвивaeтся пнeвмaтизaция кocтeй.

Рeнтгeнoлoгичecкий мeтoд являeтcя eдинcтвeнным мeтoдoм изучeния рaзвивaющихcя вoздухoнocных пaзух кocтeй чeрeпa нa живoм чeлoвeкe:

a) лoбнaя пaзухa зaмeчaeтcя нa рeнтгeнoгрaммe в кoнцe первогo гoдa жизни, пocлe чeгo пocтeпeннo увeличивaeтcя. B oдниx cлучaях oнa мaлa и нe выхoдит зa прeдeлы мeдиaльнoгo oтрeзкa arcus superciliaris; в других cлучaях рacпрocтрaняeтcя вдoль вceгo margo suрraorbitalis. Haблюдaeтcя и пoлнoe oтcутcтвиe ee;

б) ячeйки рeшeтчaтoй кocти зaмeчaютcя ужe в пepвыe гoды жизни;

в) вeрхнeчeлюcтнaя (гaймoрoвa) пaзухa виднa нa рeнтгeнoгрaммe нoвoрoждeннoгo в видe прocвeтлeния вытянутoй фoрмы вeличинoй c гoрoшину. Пoлнoгo рaзвития oнa дocтигaeт в пeриoд cмeны зубoв и oтличaeтcя знaчитeльнoй вaриaбeльнocтью;

г) o клинoвиднoй пaзухe гoвoрилocь вышe.

4. Cмeнa и выпадeниe зубoв.

5. Иcчeзнoвeниe швoв и cлияниe кocтeй друг c другoм, нaчинaющиecя в зрeлoм вoзрacтe.

Пoлoвые oтличия черепа. Мужcкoй чeрeп в cpeднeм бoльшe жeнcкoгo; eмкocть eгo приблизитeльнo нa 10% бoльшe eмкocти жeнcкoгo чeрeпa, чтo нaхoдитcя в зaвиcимocти oт пoлoвoй paзницы paзмeрoв тeлa. Пoвeрхнocть жeнcкoгo чeрeпa бoлee глaдкaя, тaк кaк мышeчныe нeрoвнocти нa нeм вырaжeны мeнee рeзкo. Haдбрoвныe дуги жeнcкoгo чeрeпa рaзвиты cлaбee, и лoб имeeт бoлee вeртикaльнoe нaпpaвлeниe, чeм у мужчины, a тeмя бoлee плocкoe. Инoгдa, oднaкo, пoлoвыe признaки нa чepeпe бывaют тaк cлaбo вырaжeны, чтo нe пoзвoляют c пoлнoй дocтoвepнocтью oпpeдeлить пo ним пoл cooтвeтcтвующeгo индивидуyмa, тeм бoлee, чтo приблизитeльнo в 20 % cлучaeв жeнcкиe чepeпa имeют eмкocть нe нижe cрeднeй eмкocти мyжcкoгo.

           При сопоставлении анатомических признаков представителей различных рас с ископаемыми останками предков человека — человекообразными обезьянами — оказывается, что у одних рас больше выражены некоторые морфологические признаки, общие с человекообразными предками. Действительно, например, у негроидов величина угла выступания челюстей (прогнатизм) приближается к этой величине у человекообразных обезьян, а по толщине губ, распределению на теле волосяного покрова и спиралеобразной форме волос негроиды значительно больше отличаются от обезьян, чем европеоиды. Расисты при обосновании расовой теории часто используют данные, характеризующие форму и величину черепной коробки. Они считают, что у «высших» рас высота черепной коробки больше, чем у «низших». При изучении черепов представителей различных рас оказалось, что этот признак не является доминирующим. У каждой расы можно встретить как очень большую высоту черепа, так и малую, однако психологический уровень развития этих людей одинаков. У некоторых народов, например эскимосов, североамериканских индейцев, северных китайцев и японцев, высота черепной коробки наибольшая. Этот факт показывает, что арийская долихоцефалическая «высшая» раса уступает по высоте черепа этим народам, а по емкости черепа (1378 мл) — бурятам (1496 мл) и эскимосам (1563 мл). Вариации форм борозд, извилин и цитомиелоархитектоники коры полушарий головного мозга встречаются в одинаковой степени у представителей всех рас. Не имеет также никакого значения для характеристики психики и интеллекта человека масса головного мозга. В среднем у представителей различных рас она колеблется от 1250 до 1550 г. Наукой доказано, что, как правило, у нормального человека головной мозг весит более 900 г. Встречаются случаи, когда масса мозга идиота составляет около 2000 г. Такие морфологические признаки, как последовательность синостозирования швов черепа, степень дифференцировки и развитие мимических мышц, форма гортани, строение ее мышц, форма стопы, не дают повода к заключению о преимуществах той или другой расы.

 

160. ребра и грудина, строение, развитие, движение ребер, мышцы, их иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Грудина, sternum, состоит из трех частей: верхней – рукоятка, manubrium sterni, средней – тело, corpus sterni, и нижней – мечевидный отросток, processus xiphoideus. На верхнем краю рукоятка имеет яремную вырезку, incesura ugularis; по бокам от нее на каждой стороне – по ключичной вырезке, incesura clavicularis. Нижний край рукоятки и верхний край тела образуют угол грудины, angulus sterni. На краю тела – реберные вырезки, incisurae costales.К низу тело грудины расширяется. Мечевидный отросток варьируется по своему виду и может иметь отверстие, быть раздвоенным, отогнутым в сторону и пр.

Ребра, costae, представляют узкие, изогнутые пластинки, состоящие в своей задней части из кости. На переднем конце костная часть срастается с хрящевой. На костном ребре различают задний и передний концы, а между ними – тело ребра, corpus costae. Задний конец несет реберную головку, caput costae. За головкой следует шейка ребра, collum costae. У места перехода шейки в тело ребра находится реберный бугорок, tulerculum costae. Латерально от бугорка изгиб ребра резко изменяется, в этом месте располагается угол ребра, angulus costae. На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего края замечается борозда, sulcus costae. На верхней поверхности первого ребра – tuberculum m. scaleni anterioris, за бугорком видна бороздка – sulcus a. subclaviae. Все ребра своими задними концами соединены с телами грудных позвонков (artt. capitus costae). Передними концами семь верхних ребер соединены с грудиной (artt. sternocostales) – это истинные ребра. X, IX, и VIII ребра присоединены к хрящу предыдущего ребра – ложные ребра.

Ребра XI и XII передними концами лежат свободно – колеблющиеся ребра. Величина и форма отдельных ребер зависит от формы грудной клетки и положения их по отношению к ней. Ребра стоят наклонено, значительно опускаясь к низу своими передними концами. Длина ребер увеличивается сверху вниз до VII ребра; VII и VIII – самые длинные. С VIII ребра вновь укорачиваются до XII ребра. В зависимости от овоидной формы грудной клетки ребра изогнуты по плоскости и по краю. Благодаря большой крутизне изгиба задней части ребер в грудной клетке по сторонам позвоночника сзади образуются продольные выпуклости, а изнутри – вогнутости, легочные борозды. Различают две формы XII ребер: саблеобразная (длинное ребро наклонено вниз), стилетообразная (маленькое короткое ребро, расположенное горизонтально). Грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним широким, оба конца косо срезаны: верхний – спереди и снизу кзади и к верху, а нижний – в противоположном направлении. Овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад. Передняя стенка, образованная грудиной, короче задней, в состав которой входит позвоночник. Грудная полость, cavum thoracis, имеет два отверстия: верхнее, apertura thoracis superior, и нижнее, apertura thoracis inferior, затянутое диафрагмой. Передний край нижнего отверстия имеет вырезку в форме угла, angulus infrasternalis, подгрудинный угол. Поперечный разрез грудной клетки превосходит передне-задний. Форма и величина грудной клетки подвержены индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что связано с образом жизни и профессией. Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую.

У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму (нижняя часть шире верхней, ребра мало наклонены). Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха – ее называют инспираторной. У людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка узкая и длинная – приобретает плоскую форму, при которой она уплощена в передне-заднем диаметре, так что передняя ее стенка стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха – ее называют экспираторной. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя данными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округлая. На форме грудной клетки сказываются социальные факторы. Например, у детей при недостатке питания, витаминов развивается рахит, при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает передне-задний размер, и грудина выступает вперед. У трубачей и стеклодувов грудная клетка становится широкой и выпуклой. У сапожников на передней стенки груди появляется углубление, и она становится впалой (воронкообразная грудь сапожников).

Движения грудной клетки: дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг оси, проходящей через шейку ребра, причем передние их концы приподнимаются и одновременно вместе с грудиной удаляются от позвоночника – грудная клетка расширяется в передне-заднем направлении. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. По окончании вдыхания, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и наступает выдыхание. Дыхательные движения производятся мышцами, прикрепляющимися на ребрах. Вдох осуществляют следующие мышцы: большая грудная мышца – m. pectoralis major (Инн. C V-VII Nn. pectoralis medialis et lateralis), малая грудная мышца – m.pectoralis minor (Инн. C VII-VIII, Nn. pectoralis medialis et lateralis), наружные межреберные мышцы – mm. intercostalis externi (Инн. Th I-XI Nn. intercostalis), лестничные мышцы – mm. scaleni (Инн. C II-VIII), грудино-ключично-сосцевидные мышцы – m. sterna leidomastoideus (n. accesstorius и С II). Выдох осуществляют такие мышцы: внутренние межреберные мышцы – mm. intercostales interni (Инн. Th I-XI Nn intercostales), подреберные мышцы – mm.subcostales (Инн. Th VIII-XI Nn intercostales), поперечная мышца груди – m. transversus thoracis (Инн. Th III-VI Nn intercostales), внутренняя косая мышца живота – m. obliquus internus abdominis (Инн Th V-VII и L I), поперечная мышца живота – m.transversus abdominis (Инн Th V-XII, L I), квадратная мышца поясницы – m.quadratus lumborum (Инн. Th.XII и L I-III). Вдоху содействует также широчайшая мышца спины – m.latissimus dorsi.

Кровоснабжение от a. thoracica interna: грудные ветви кровоснабжают грудину, передние межреберные ветви отходят в верхних пяти межреберных промежуткх в латеральном направлении к межреберным мышцам, мышечно-диафрагмальная артерия отдает межреберные ветви к мышцам пяти нижних межреберных промежутков.

Реберно-шейный ствол: a. intercostalis suprema разветвляется в первых двух межреберных промежутках, давая первую и вторую задние межреберные артерии.

Задние межреберные артерии по 10 сосудов с каждой стороны направляются в межреберные промежутки с 3 по 12. Межреберные артерии и нервы располагаются у нижнего края вышележащего ребра, это необходимо помнить при плевральной пункции, которая проводится по верхнему краю ребра, чтобы не повредить артерию и нерв.

Иннервация: межреберные нервы (nn. Intercostales) проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами.

 

161. ромбовидная ямка, проекция ядер чмн:

Ромбовидная ямка, fossa rhomboidea, представляет собой производное полости ромбовидного мозга. Она имеет четыре стороны: две верхних и две нижних.

В нижнем углу ямки находится вход в canalis centralis medullae spinalis. В верхнем углу имеется отверстие, ведущее в водопровод мозга (Сильвиев). Боковые углы ромбовидной ямки образуют латеральные карманы, recessus laterales ventriculi IV.

По средней линии через весь ромб, от верхнего угла к нижнему, идет срединная борозда, sulcus medianus. По бокам от нее находится парное возвышение, eminentia medialis. В верхних отделах возвышения есть лицевой холмик, colliculus facialis. Книзу eminentia medialis суживается, переходя в треугольник подъязычного нерва,trigoпит nervi hypoglossi. Латеральнее его нижней части лежит меньший по размеру trigonum nervi vagi.

В области латеральных карманов располагаются вестибулярные поля, areae vestibulares, от которых берут начало мозговые полоски, striae medullares ventriculi IV, делящие ромбовидную ямку на две части: верхнюю - мостовую и нижнюю - бульбарную.

Топография серого вещества.

Серое вещество ромбовидной ямки представлено ядрами черепномозговых нервов и ядрами пучков проводящих путей. Кроме того серое вещество выстилает поверхность самой ромбовидной ямки и стенки aqueductus Sylvii.

Проекция ядер черепномозговых нервов на поверхность ромбовидной ямки.

Сюда проецируются ядра нервов с V по XIII пару

V пара - тройничный нерв, п.trigeminus, имеет 4 ядра: одно двигательное и три чувствительных.

1) Двигательное ядро, nucl.motorius n.trigemini, располагается несколько выше colliculus facialis.

Функция: иннервирует жевательную мускулатуру.

2) Чувствительные ядра:

а) мостовое ядро, nucl.pontinus s.sensorius n.trigemini, проецируется выше и латеральнее двигательного.

Функция: болевая и температурная чувствительность кожи головы, слизистой носа, рта etc;

б) ядро спинномозгового тракта, nucl.spinalis n.trigemini, является продолжением мостового ядра на протяжении всего продолговатого мозга, вплоть до шейного отдела спинного мозга.

Функция: проприоцептивная чувствительность жевательных мышц и мышц дна рта.

в) среднемозговое ядро, nucl.mesencephalicus n.trigemini, проходит в покрышке среднего мозга, латеральнее Сильвиева водопровода.

Функция: проприоцептивная чувствительность жевательных мышц и мышц дна рта (аналогично nucl.spinalis).

VI пара - отводящий нерв, n.abducens, имеет одно двигательное ядро, nucl.n.abducentis, расположенное в глубине лицевого холмика, colliculus facialis.

VII пара - лицевой нерв, п.facialis, имеет одно двигательное ядро, пис1.n.facialis, находящееся несколько латеральнее colliculus facialis. Отростки клеток этого ядра на своем пути в толще моста образуют петлю, выпячивающуюся наружу в виде лицевого холмика. В излучине этих отростков и располагается nucl.n.abducentis.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв, n.vestibulo-cochlearis, слагается из двух частей: нерва улитки, n.cochlears, и нерва преддверия, n.vestibularis. Их ядра проецируются на латеральные углы ромбовидной ямки, в области area vestibularis.

Волокна n.cochlearis (pars cochlearis) заканчиваются в двух чувствительных ядрах: дорсальном, nucl.cocklearis dorsalis, и вентральном, nucl.cochlearis ventralis.

N. vestibularis (pars vestibularis) имеет четыре чувствительных ядра:

медиальное (главное) - Швальба; латеральное - Дейтерса; верхнее - Бехтерева; нижнее - Роллера.

IX пара - языкоглоточный нерв, n.glossopharyngeus, имеет три ядра:

1) чувствительное - ядро одиночного пути, nucl.tr.solitarius, (общее для IX, X, XIII пар) лежит в глубине trigonum nervi vagi и несколько латеральнее его;

2) двигательное - двойное ядро, nucl.ambiguus, (общее для IX, X, XI пар) - располагается выше trigonum nervi vagi et hypoglossi.

3) вегетативное (парасимпатическое) - нижнее слюноотделительное ядро, nucl.salivatorius inferior. Оно проецируется несколько латеральнее nucl.ambiguus

X пара - блуждающийнерв, п. vagus, имеет три ядра:

1) чувствительное - nucl.solitarius;

2) двигательное - nucl.ambiguus;

3) вегетативное (парасимпатическое) - дорсальное, nucl.dorsalis n. vagi, лежит в глубине trigonum nervi vagi.

XI пара - добавочный нерв, n.accessorius, имеет двигательные ядра: nucl.n.accessorii, которое тянется от верхних отделов спинного мозга до нижних отделов продолговатого, и nucl.ambiguus (IX, X, XI)

XII пара - подъязычный нерв, n.hypoglossus, имеет одно двигательное ядро, nucl.n.hypoglossi, проецирующееся в глубине trigonum n.hypoglossi.

ХШ пара - промежуточный нерв, n.intermedius, тесно связанный в своем ходе с лицевым нервом, имеет два

ядра:

1) вегетативное (парасимпатическое) - верхнее слюноотделительное ядро, nucl.salivatorius superior, проецирующееся немногим ниже ядра лицевого нерва;

2) чувствительное - nucl.solitarius (IX,X,XIII). Некоторые авторы рассматривают n.intermedius как pars intermedia n.facialis и поэтому относят два вышеописанных

ядра к n.facialis.

Резюме. В ромбовидной ямке выделяют следующие ядра:

1) двигательные: nucl.motorius n.trigemini (V), nucl.n.ab-ducentis (VI), nucl.п.facialis (VII), nucl.ambiguus (IX, X, XI), nucl.n.accessorii (XI), nucl.n.hypoglossi (XII);

2) чувствительные: nucl.pontinus, nucl.spinalis et me-sencephalicus n.trigemini (V), nucl. cochlear is dorsalis et ventralis (VIII), nucll.vestibulares medialis (Швальба), lateralis (Дейтерса), superior (Бехтерева), inferior (Роллера) (VIII), nucl.solitarius (IX, X, XIII);

3) вегетативные: nucl.salivatorius inferior (IX), nucl.salivatorius superior (XIII), nucl.dorsalis n.vagi (X). Все они - парасимпатические.

 

162. ротовая полость, преддверие рта, зубы, язык, мягкое небо, дужки, зев, миндалины:

Стенки ротовой полости (см. Атл.) - начальной части пищеварительного тракта - помимо скелетной основы включают мышцы. Полость ограничена сверху небом, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, по бокам - щеками, а спереди - губами, замыкающими ротовую щель (см. Атл.). Основу губ (labia) составляет круговая мышца рта, покрытая снаружи кожей, а с внутренней стороны - слизистой оболочкой. Красный цвет губ обусловлен просвечивающей сетью кровеносных сосудов. Щеки (buccae) изнутри высланы слизистой оболочкой; между ней и кожей находятся щечные мышцы и жировое тело. На внутренней поверхности щек, возле коренных зубов, открываются протоки слюнных желез. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, называется деснами (gingiva).

Ротовая полость делится на преддверие рта (щелевидное пространство между зубами и деснами, с одной стороны, щеками и губами - с другой) и собственно ротовую полость, почти полностью занятую языком, прилегающим к небу (palatum). Оно делится на твердое и мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто толстой и плотной слизистой оболочкой, которая прочно сращена с надкостницей нёбных отростков верхнечелюстной и нёбных костей и образует несколько поперечных валиков, задерживающих пищевой комок при движении языка вперед. Сзади твердое нёбо переходит в мягкое.

Мягкое нёбо в основном состоит из мышц и покрыто слизистой оболочкой. Свободно свисающая задняя часть (небная занавеска) посередине вытянута в небольшой выступ - язычок. Сокращаясь при глотании, мышцы поднимают и напрягают нёбо и этим отделяют носовую часть глотки от ротовой. По бокам мягкое нёбо переходит в две пары складок - нёбно-язычные, а за ними - нёбно-глоточные дужки, расположение которых явствует из их названий. Между складками с каждой стороны расположены нёбные миндалины - самые, крупные лимфоидные образования слизистой оболочки пищеварительного тракта (см. Атл.). При патологическом разрастании миндалины могут затруднять дыхание (и даже глотание). В таких случаях их частично удаляют.

Мягкое нёбо, нёбные складки и корень языка ограничивают зев, через который полость рта сообщается с полостью глотки (см. Атл.). В ротовой полости помещаются язык и зубы, в нее открываются три пары слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные.

Язык (lingua) - подвижный мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, богато снабженный сосудами и нервами (рис. 4.2). Язык передвигает пищу во время ее механической обработки - жевании, глотании, его рецепторы осуществляют оценку качеств пищи (вкуса, механических свойств, температуры и т.д.). Вместе с зубами он участвует в образовании звуков речи. В языке различают переднюю, свободную часть - кончик, тело, и заднюю - корень. Верхняя сторона языка называется спинкой. Когда кончик языка приподнят, видна складка слизистой оболочки, переходящая со дна ротовой полости на язык, - уздечка языка.

Слизистая оболочка спинки языка покрыта многослойным ороговевающим, а нижней части - неороговевающим эпителием. На спинке расположены мелкие выступы - сосочки (рис. 4.3). Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые занимают всю поверхность спинки. Большая их часть выполняет механорецепторную функцию. Между нитевидными сосочками по всей поверхности спинки разбросаны грибовидные сосочки. Особенно много их на кончике языка. На границе тела и корня языка в виде римской цифры V находится от 7 до 11 сравнительно крупных желобовидных сосочков. На вершине V-образной линии видно слепое отверстие - след заросшего протока щитовидной железы. Листовидные сосочки хорошо видны по краям языка. Последние три вида сосочков содержат вкусовые почки - группы клеток, воспринимающих вкусовые раздражения. Нижняя поверхность языка свободна от сосочков. На корне языка их тоже нет, но слизистая оболочка здесь неровная из-за скопления в ней лимфоидной ткани, образующей язычную миндалину (см. Атл.). По верхней поверхности тела языка проходит продольная срединная борозда, от которой в толщу языка идет тонкая соединительнотканная пластинка - перегородка языка.

Массу языка образуют поперечнополосатые мышцы - скелетные и собственные. К скелетным мышцам относятся подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная, положение которых ясно из названий (см. Атл.). Первая тянет язык вперед и вниз, вторая - назад и вниз, а третья - назад и вверх. Собственные мышцы языка образованы взаимно пересекающимися пучками, идущими в продольном, поперечном и отвесном направлениях; своим сокращением они изменяют форму языка. Верхняя и нижняя продольные мышцы (см. Атл.) укорачивают язык и приподнимают его кончик вверх; поперечная мышца уменьшает поперечный размер языка и делает его выпуклым; вертикальная мышца уплощает язык. Все мышцы языка иннервируются язычной ветвью подъязычного нерва (XII пара), кровоснабжаются язычной артерией. Иннервация рецепторных образований языка осуществляется ветвями лицевого и тройничного, а также языкоглоточного нервов.

В толще языка залегают мелкие железы, выделяющие белковый, слизистый или смешанный секрет. Протоки белковых желез открываются в щель желобовидных сосочков, а смешанных и слизистых желез - на верхней и нижней поверхности. Их секреторные отделы лежат в слизистой оболочке и мышцах языка. У старых людей происходит частичная атрофия желез и замена их жировой тканью.

Зубы (dentes). Зубы захватывают и измельчают пищу, кроме того, они способствуют чистоте и благозвучию речи. По функции и форме различают резцы, клыки, малые и большие коренные зубы. Общее число зубов у взрослых равно 32. В каждой половине верхней и нижней челюсти развиваются 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба. Это может быть выражено зубной формулой, в которой принято обозначать зубы одной стороны обеих челюстей:

2 1 2 3

2 1 2 3

Зубы расположены в ряд на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей (рис. 4.4). Из-за того, что верхняя челюстная дуга больше нижней, верхние зубы немного перекрывают нижние. Смыкание верхних резцов с нижними называется прикусом. При правильном прикусе верхние резцы занимают положение впереди от нижних, что усиливает их режущее действие.

Каждый зуб располагается в своей ячейке - лунке или альвеоле. Зубы прочно укреплены в альвеолах с помощью тонкой прослойки соединительной ткани (0,1-0,3 мм), которая называется периодонтом (см. ниже). Каждый зуб имеет выступающую из десны коронку, которая переходит в шейку (под десной), и корень, погруженный в зубную лунку челюсти (рис. 4.5). Большие коренные зубы на нижней челюсти имеют по два, а на верхней - по три корня, остальные зубы однокорневые. Внутри корня проходит канал, расширяющийся в полость зуба; они заполнены пульпой - рыхлой соединительной тканью с большим количеством мелких сосудов и нервных волокон. Сосуды и нервы входят в полость зуба через отверстие на верхушке корня.

Основная масса зуба построена из дентина, покрытого на коронке эмалью, а на шейке и корне цементом. Образуется дентин клетками, лежащими на границе с пульпой - одонтобластами. Они по функции напоминают остеобласты костной ткани. Ядро лежит в базальной части клетки, а в апикальной части образуется отросток, направленный к границе дентина и эмали. Вокруг отростков откладывается матрикс дентина (предентин), который постепенно обызвествляется: отростки оказываются замурованными в канальцах. По мере отложения дентина тело клетки отодвигается в сторону пульпы. Возможно, чувствительность дентина к раздражению (холодная, горячая пища и т.д.) связана со способностью отростков одонтобластов воспринимать и передавать его к базальной части клетки. На границе пульпы и дентина расположено большое количество нервных волокон.

Эмаль покрывает коронку зуба и наиболее развита у его вершины. Состоит эмаль преимущественно из неорганических солей (96%) и только 4% приходится на органические вещества. В связи с этим она обладает большой твердостью, но все же может стираться и давать трещины. В небольшой степени эмаль проницаема для некоторых веществ: аминокислот, ионов, витаминов и т.д. Состав и проницаемость эмали может изменяться при нарушении обмена веществ, дефиците в пище солей кальция, фосфора, фтора и избытке кислот и спирта. Снаружи эмаль покрывает тонкая кутикула, которая возле шейки зуба срастается с десной.

Цемент, как и дентин, представляет собой видоизмененную костную ткань, по сравнению с которой оба содержат значительно больше фосфата кальция. Цемент не содержит сосудов, его питание происходит диффузно со стороны периодонта. Различают бесклеточный цемент, покрывающий верхнюю часть корня, и клеточный (содержит клетки цементоциты), в нижней части корня. В цемент вплетены коллагеновые волокна периодонта, образующие периодонтальную связку. Другим концом эти волокна погружены в костную ткань челюстной лунки. Связка удерживает каждый зуб в его лунке и способна амортизировать давление при жевании. В периодонте находится большое количество нервных окончаний, чувствительных к давлению. Скорость обновления коллагена в связке высока. С возрастом эластичность и упругость периодонта снижается, корень зуба перестает соответствовать форме альвеолы. При авитаминозах, особенно недостатке витамина С, отравлениях организма ртутью, фтором, солями тяжелых металлов или воспалении периодонта соединительнотканные волокна разрушаются и зубы выпадают.

Зев, fauces - отверстие, которое соединяет ротовую полость с полостью глотки. Он ограничен сверху задним краем мягкого неба и язычка; сбоку - небно-языковой и небно-глоточной дужками, снизу - верхней поверхностью корня языка. В области зева расположено лимфоэпителиального кольца (Пирогова-Вальдейера), образованное небными, глоточных, языковым и трубных миндалин.

Миндалины (tonsillae) — скопления лимфоидной ткани в глотке. Различают парные небные и трубные, а также непарные язычную и глоточную миндалины (рис.).

Небные миндалины (первая и вторая миндалины) расположены между небно-язычной и небно-глоточной дужками в тонзиллярных нишах. Обращенная к стенке зева латеральная поверхность небных миндалин покрыта соединительнотканной капсулой, по которой находится слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки. От капсулы отходят перегородки (трабекулы), разделяющие небные миндалины на дольки. В трабекулах проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Свободная (медиальная) поверхность небных миндалин неровная, состоит из складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой лежат многочисленные лимфатические фолликулы. Здесь имеется 10—20 углублений — миндаликовых крипт, или лакун, открывающихся на поверхности миндаликовыми ямочками. Крипты значительно увеличивают площадь свободной поверхности миндалин. В норме в них содержится сапрофитная микрофлора, при патологии в криптах можно обнаружить большое количество патогенных микроорганизмов, гной и казеозно-гнойные массы (пробки). Наибольших размеров небные миндалины достигают в 8—13 лет, а после 30 лет претерпевают постепенную возрастную инволюцию.

Глоточная миндалина (третья миндалина, миндалина Пушки) находится в своде глотки, занимая верхнюю и отчасти заднюю стенки ее носовой части. Представлена несколькими поперечно расположенными складками слизистой оболочки, покрытыми реснитчатым эпителием. Строма глоточной М. соединена с глоточно-базилярной фасцией глотки.

Язычная миндалина (четвертая миндалина) расположена на корне языка кзади от желобовидных сосочков. Срединная борозда и перегородка языка делят язычную миндалину на две половины. Она имеет бугристую поверхность, неглубокие крипты, на дне которых открываются протоки слюнных желез, покрыта многослойным плоским эпителием.

Трубные миндалины (пятая и шестая миндалины) располагаются около глоточного отверстия слуховой (евстахиевой) трубы. По размерам они значительны уступают другим миндалинам.

 

163. седалищный нерв и его ветви, области иннервации:

N. ischiadicus, седалищный нерв - самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени.

В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра. Ветви седалищного нерва.

1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus, Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв (LIV, LМ, SI SIII), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, п. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени п. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы (рис. 315).

3. N. plantaris medialis, медиальный подошвенный нерв вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть ин-нервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV (рис. 316).

N. plantaris lateralis, латеральный подошвенный нерв идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннервирует посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви — глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis.

4. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к .обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. medianus и n. ulnaris на кисти.

 

164. селезенка, развитие, строение, связки, иннервация, кровоснабжение:

Селезенка, lien (греч. splen), представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган.

Развитие селезенки. Закладка селезенки происходит на 5-й неделе эмбриогенеза образованием плотного скопления мезенхимы. Последняя дифференцируется в ретикулярную ткань, прорастает кровеносными сосудами, заселяется стволовыми кроветворными клетками. На 5-м месяце эмбриогенеза в селезенке отмечаются процессы миелопоэза, которые к моменту рождения сменяются лимфоцитопоэзом.

В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец («кладбище» эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т. п.

Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же человека в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, масса около 170 г (100-200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки.

Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком. По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном.

В селезенке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diaphragmatica выпукла, она прилежит к диафрагме.

На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastrica находится продольно расположенный плоский участок, это - facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicocolicum; это - facies colica.

Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения). Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrolienale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа пищевода тянется складка брюшины (иногда отсутствует) - lig. phrenicolienale. Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между colon tranusversum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.

Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон.

Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, pulpa lienis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки - folliculi lymphatici lienales. Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.

Функция. В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.

Сосуды и нервы. Сравнительно с величиной органа селезеночная артерия отличается крупным диаметром. Близ ворот она распадается на 6-8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы.

Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены 1-го порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты. Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки. Количество сегментов варьирует в больших пределах - от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов.

В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент. Селезеночная вена впадает в v. portae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от plexus coeliacus проникают вместе с селезеночной артерией.

 

165. сердце, развитие, топография, строение, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые сливаются затем в одну трубку, расположенную в области шеи. Благодаря быстрому росту трубки в длину она образует S-образную петлю). Первые сокращения сердца начинаются в весьма ранней стадии развития, когда мышечная ткань едва различима. В S-образной сердечной петле различают переднюю артериальную, или желудочковую, часть, которая продолжается в truncus arteriosus, делящийся на две первичные аорты, и заднюю венозную, или предсердную, в которую впадают желточно-брыжеечные вены, vv. omphalomesentericae. В этой стадии сердце является однополостным, деление его на правую и левую половины начинается с образования перегородки предсердий. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два — левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен — в левом. Перегородка предсердий имеет в середине отверстие, foramen ovale, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочек также делится на две половины посредством перегородки, которая растет снизу по направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков. Снаружи соответственно границам перегородки желудочков появляются борозды, sulci interventriculares. Завершение формирования перегородки происходит после того, как truncus arteriosus в свою очередь разделится фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочный ствол. Перегородка, разделяющая truncus arteriosus на два ствола, продолжаясь в полость желудочка навстречу описанной выше перегородке желудочков и образуя pars membranacea septi interventriculare, завершает разделение полостей желудочков друг от друга.

Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови; правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер носит название систолы, расслабление их — диастолы.

           К правому предсердию примыкает первоначально sinus venosus, который составляется из трех пар вен: общей кардинальной вены, или кювьерова протока (приносит кровь со всего тела зародыша), желточной вены (приносит кровь из желточного мешка) и пупочной вены (из плаценты). В течение 5-й недели отверстие, ведущее из sinus venosus в предсердие, сильно расширяется, так что в конце концов стенка становится стенкой самого предсердия. Левый отросток синуса вместе с впадающим здесь левым кювьеровым протоком сохраняется и остается как sinus coronarius cordis. При впадении в правое предсердие sinus venosus имеет два венозных клапана, valvulae venosae dextra et sinistra. Левый клапан исчезает, а из правого развиваются valvula venae cavae inferioris и valvula sinus coronarii. В качестве аномалии развития может получиться 3-е предсердие, представляющее или растянутый венечный синус, в который впадают все легочные вены, или отделенную часть правого предсердия.

           Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем различают верхушку, apex, основание, basis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края — правый и левый, разделяющие эти поверхности.

Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8 — 9 см влево от средней линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место — вхождения верхней полой вены, в нижнем — нижней полой вены; сейчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, на левом краю основания — двух левых легочных вен. Передняя, или грудино-реберная, поверхность сердца, facies sternocostalis, обращена кпереди, вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. Венечной бороздой, sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и отделяет предсердия от желудочков, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. Идущая по facies sternocostalis передняя продольная борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, меньшую — левый.

Нижняя, или диафрагмальная, поверхность, facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная борозда, sulcus interventricularis posterior, которая отделяет поверхность левого желудочка (большую) от поверхности правого (меньшей). Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis. Края сердца, правый и левый, неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового отверстия, ostium atrioventriculare dextrum; между левым предсердием и левым желудочком — ostium atrioventriculare sinistrum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков.

Правое предсердие, atrium dextrum, имеет форму куба. Сзади в него вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula dextra. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, septum interatriale, поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, musculi pectinati. Вверху musculi pectinati оканчиваются гребешком, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует sulcus terminalis. Эта борозда указывает место соединения первичного sinus venosus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление — fossa ovalis, которое вверху и спереди ограничено краем — limbus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale, посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В !/з случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смещение артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его. Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке заметно небольшое возвышение, tuberculum intervenosum, позади верхнего отдела fossae ovalis. Считается, что он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ostium atrioventriculare dextrum.

От нижнего края отверстия v. cava inferior к limbus fossae ovalis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине, — valvula venae cavae inferioris. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через foramen ovale в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. cava inferior и ostium atrioventriculare dextrum, в правое предсердие впадает sinus coronarius cordis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца, самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, foramina vendrum minimorum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, valvula sinus corondrii. В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ostium atrioventriculare dextrum, ведет в полость правого желудочка.

Левое предсердие, atrium sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, auricula sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются musculi pectinati. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек, ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ostium atrioventriculare отдел и передневерхний отдел, ближайший к ostium trunci pulmonalis, — conus arteriosus, который продолжается в легочный ствол.

           Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra s. valva tricuspidalis, который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis. Свободными краями створки обращены^ в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, chordae tendineae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая по своей величине, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papillaris septalis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обыкновенно к передней створке. В случае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области conus arteriosus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trabeculae carneae.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полу лунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (valvula semilunaris anterior) и две — сзади (valvulae semilunares dextra et sinistra). На внутреннем свободном краю каждой заслонки имеется посередине маленький узелок, nodulus valvulae semilunaris, по сторонам от узелка тонкие краевые сегменты заслонки носят название lunulae valvulae semilunaris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок.

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2 — 3 раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5 — 8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще менее значительна (2 — 3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы, снабжено левым предсердно-желудочковым (митральным) клапаном, valva atrioventricularis sinistra (mitralis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (cuspis posterior), большая — справа и спереди (cuspis anterior). Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. Musculi papillares имеются в левом желудочке в числе двух — передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке valvae mitralis. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.

Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, valvula semilunaris posterior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, valvulae semilunares dextra et sinistra, — правую и левую сторону отверстия. Узелки на их свободных краях, noduli valvularum semilunarium aortae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола; имеются также lunulae valvularum semilunarium aortae.

Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranасеa. Pars membranacea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке.

Стенки сердца состоят из 3 оболочек: внутренней — эндокарда, средней — миокарда и наружной — эпикарда, являющегося висцеральным листком перикарда, pericardium. Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myocardium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, epicardium, представляет серозный покров. Внутренняя оболочка, эндокард, endocardium, выстилает полости сердца.

Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающей особым строением и функцией, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов, 2) экстракардиальных сплетений, 3) сплетений в самом сердце и 4) связанных со сплетением узловых полей.

Функционально нервы сердца делятся на 4 вида (И. П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus и ветвей truncus sympathicus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius,— от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicale inferius или ganglion cervicothoracicum и nn. cardiaci thoracici от грудных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci cervicales superiores), грудного (rami cardiaci thoracici) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci cervicales inferiores). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы — поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем — к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения:

1) поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;

2) глубокое, plexus cardiacus profundus, между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.

Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.

Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.

Артерии сердца — аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца.

Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные — одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева.

Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

1. Вены системы венечного синуса, sinus coronarius cordis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coronarius впадают следующие вены: а) v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius; б) v. posterior ventriculi sinistri — один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius или в v. cordis magna; в) v. obliqua atrii sinistri — небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий остаток левой полой вены; г) v. cordis media лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius; д) v. cordis parva — тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

2. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores,— небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

3. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, — очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени желудочков.

В сердце различают 3 сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды; он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии.

Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка; далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам либо к узлам корня левого легкого.

 

166. серое и белое вещество на срезах больших полушарий мозга, базальные ядра, расположение и значение проводников во внутренней капсуле:

В состав обонятельного мозга, как наиболее филогенетически древней части, входят: обонятельная доля, парагипокампальная извилина, зубчатая извилина, сводчатая извилина, крючок.

В каждом полушарии выделяют четыре доли: лобная, теменная, височная и затылочная.

В полушарии выделят три поверхности: нижнюю, медиальную и верхнелатеральную.

Выделяют также и три полюса (самые выступающие части полушарий): лобный, затылочный и височный.

В каждом полушарии находится латеральный желудочек, являющийся полостью полушария и заполненный ликвором. В каждом из желудочков выделяют передний рог, расположенный в лобной доле, задний рог, расположенный в затылочной доле, нижний рог в толще височной доли и центральную часть. Боковые желудочки через отверстия сообщаются с полостью III желудочка, куда и оттекает ликвор.

Серое вещество больших полушарий представлено так называемыми базальными ядрами: скоплением нервных клеток в глубине полушарий.

В ядрах больших полушарий, или базальных ядрах, выделяют хвостатое ядро, чечевицеобразное, ограду и миндалевидное ядро. Между ядрами расположены капсулы белого вещества. Первые три из перечисленных ядер относятся к полосатому телу (соrpus striatum)

Ядра стриопаллидарной системы получают топографически упорядоченные проекции от всех нолей коры и через таламус оказывают влияние на обширные области лобной коры. Иными словами, полосатое тело обеспечивает подготовку движений, а моторная кора — их точность и экономичность. Хвостатое ядро имеет головку, тело и хвост. Чечевицеобразное ядро по форме сходно с чечевичным зерном, связано с хвостатым ядром. В нем выделяют три ядра: скорлупу, медиальный и латералный бледный шар. Головка хвостатого ядра и скорлупа являются филогенетически более новыми образованиями, относятся к neostriatum.

Бледный шар (является филогенетически более старым образованием. Его дорсальная часть вовлечена в «экстраиирамидный моторный цикл» управления позой и инициации движений. Он связан нервными путями с двигательной корой, красным ядром и мозжечком.

Ограда — тонкая пластинка серого вещества, расположена латеральное от скорлупы и отделена от нее наружной капсулой. Ограда связана с дорсомедиальным таламусом и миндалевидным телом.

           Миндалевидное тело, или просто «миндалина», располагается в толще височного полюса полушария. Различают базально-латеральную часть и корково-медиальную часть. Первая имеет отношение к формированию памяти, интеграции вегетативных реакций при стрессе и др., вторая — принимает участие в формировании концевой полоски, связана с сексуальными запахами и половым поведением. Переднее миндалевидное поле расположено вблизи переднего продырявленного вещества, здесь заканчивается латеральный обонятельный тракт и начинается диагональная полоска Брока; активирует реакции защиты, страха и агрессии. Таким образом, миндалевидное тело оказывает влияние на некоторые вегетативные функции и эмоциональное поведение человека.

 

167. серозные полости, отношение серозных оболочек к органам:

Общая характеристика брюшины

Брюшина представляет собой серозную оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и покрывающую органы, расположенные в этой самой большой серозной полости тела человека.

Брюшина, покрывающая стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфологически различных слоев: 1) мезотелий; 2) пограничная и базальная мембрана; 3) поверхностный волнистый коллагеновый слой; 4) поверхностная, диффузная эластическая сеть; 5) глубокая продольная эластическая сеть; 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Кроме того, в брюшине имеется сплетение ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосудов, жировых долек и толстых коллагеновых пучков.

Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины располагаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластическую сеть (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять слоев брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов.

Особенности строения брюшины позволяют ей сохранять гладкую мезотелиальную поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. При этом меняются размер и форма клеток мезотелия, пучки коллагеновых и эластических волокон расправляются или приобретают более извилистую форму.

Строение и функциональные особенности брюшины, покрывающей разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковы.

В брюшине печени наиболее хорошо развиты переплетения пучков коллагеновых малорастяжимых волокон. В брюшине селезенки, объем которой резко изменяется, преобладают эластические волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластических и коллагеновых волокон соединяются в спирали, обвивающие стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ей исключительную эластичность.

В брюшине большого сальника нет дифференцированных, волокнистых слоев. Непосредственно под пограничной мембраной (2-й слой брюшины) имеется рыхлое переплетение коллагеновых пучков и небольшого количества эластических волокон. Здесь же расположены многочисленные кровеносные сосуды, вокруг которых имеются обильные скопления клеток, способных к фагоцитозу (так называемые «млечные пятна» или «периадвентициальные скопления»). При возникновении воспалительного процесса клеточные элементы сальника, способные к фагоцитозу, быстро и в большом количестве перемещаются к очагу воспаления.

В париетальной брюшине глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой особенно толст, что делает более прочной пристеночную брюшину.

Отличительной особенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных участков, покрывающих так называемые «насасывающие люки». В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находится лишь тончайшая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. В области люков эти слои приобретают особое строение. Клетки мезотелия очень малы, и между ними образуются мельчайшие отверстия, способные значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. В пограничной мембране также образуются многочисленные отверстия. Поверхностный волнистый коллагеновый слой имеет крупные отверстия между пучками волокон. Через отверстия во всех этих трех слоях брюшины над люками могут свободно проходить взвешенные в полостной жидкости клетки и мелкие частицы. В просветах «люков» лимфатические сосуды, сеть которых в диафраг-мальной брюшине особенно хорошо выражена, непосредственно примыкают к перфорированным слоям истонченных участков брюшины.

Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет «люков» меняется, что обеспечивает их насасывающее действие. Дыхательные движения диафрагмы способствуют также перемещению жидкости со взвешенными в ней частицами по лимфатическим сосудам в субплевральное лимфатическое сплетение. Обратному движению жидкости препятствуют клапаны лимфатических сосудов.

«Всасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного углубления у женщин. Деятельность этих «люков» зависит от сокращений гладких мышечных волокон, связанных с брюшиной малого таза.

В результате старческих изменений брюшины, особенно при различных ее поражениях, ко -личество активно действующих «всасывающих люков» уменьшается. Изменяется и возможность всасывания из брюшной полости.

Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важные особенности. В одних — она характеризуется значительно развитыми и лежащими поверхностно сетями кровеносных сосудов, в других — более развиты и поверхностнее лежат лимфатические сети. В связи с особенностями строения сосудистых сетей, функциональных свойств самих сосудов и специфическими чертами строения всех слоев брюшина представляет собой своеобразный барьер между полостью брюшины и руслом кровеносных и лимфатических сосудов. Деятельность этого барьера неодинакова в разных частях брюшины.

Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкий кишечник, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) имеют, напротив, преобладающее развитие лимфососудов. Остальные отделы брюшины (желудка, париетальной) имеют такое соотношение сети кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены. В транссудирующих участках брюшины поверхностно расположены главным образом кровеносные сосуды, а лимфатические — глубже. В связи с этим часть транссудата из поверхностно расположенных кровеносных капилляров попадает в брюшную полость. Всасывающие участки брюшины имеют поверхностно расположенные сети лимфатических сосудов, которые препятствуют выходу транссудата в полость брюшины и способствуют отведению жидкости. В циркуляции жидкости особенно большую роль выполняют «насасывающие люки», встречающиеся только на всасывающих участках брюшины.

В патологических условиях соотношение всасывания и транссудации может резко изменяться и «всасывающие» участки на какой-то период становятся «транссудирующими», и наоборот.

В начальной стадии перитонита транссудация преобладает во всех участках брюшины. При кро во потере, после введения в кровь гипертонических растворов всасывание полостной жидкости происходит всеми отделами брюшины. Всасывание кристаллоидов идет в кровеносные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси переходят только в лимфатические.

Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластические свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины, при воспалительном процессе инфекционного происхождения на поверхности брюшины скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию соприкасающихся листков брюшины в области ее поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг находящихся в ней дренажей, тампонов и других инородных тел. Вокруг органов, пораженных воспалительным процессом, также могут образовываться спайки, отграничивающие очаг воспаления от остальных отделов брюшной полости. Эти свойства брюшины широко используются в брюшной хирургии. Однако во многих случаях после операций в брюшной полости образование спаек, особенно обширных, является нежелательным.

В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спаечная болезнь). Сращения органов между собой и стенками брюшной полости на большом протяжении резко нарушают деятельность полых органов, нарушают их перистальтику, вызывают различную непроходимость кишечника.

Брюшина обладает хорошо выраженными антибактериальными свойствами. Она способна справиться даже с массивной однократной инфекцией. Но всякое повреждение брюшины при воздействии на нее механических, физических, химических факторов снижает ее защитные свойства.

 

168. сетчатая оболочка глаза, проводящий путь зрительного анализатора:

Сетчатка, или сетчатая оболочка, retina, — самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, прилегающая к сосудистой оболочке на всем ее протяжении вплоть до зрачка. В противоположность остальным оболочкам она происходит из эктодермы (из стенок глазного бокала; см. о развитии глаза) и сообразно своему происхождению состоит из двух частей: наружной, содержащей пигмент, pars pigmentosa, и внутренней, pars nervosa, которая разделяется по своей функции и строению на два отдела: задний несет в себе светочувствительные элементы — pars optica retinae, а передний их не содержит. Граница между ними обозначается зубчатым краем, margo serrata, проходящим на уровне перехода choroidea в orbiculus ciliaris ресничного тела. Pars optica retinae почти совершенно прозрачна и только на трупе мутнеет. При рассматривании у живого посредством офтальмоскопа глазное дно кажется темно-красным благодаря просвечиванию сквозь прозрачную сетчатку крови в сосудистой оболочке. На этом красном фоне на дне глаза видно беловатое округлое пятно, представляющее место выхода из сетчатки зрительного нерва, который, выходя из нее, образует здесь так называемый диск зрительного нерва, discus n. optici, с кратерообразным углублением в центре (excavatio disci). При осмотре зеркалом хорошо также видны исходящие из этого углубления сосуды сетчатой оболочки. Волокна зрительного нерва, лишившись своей миелиноврй оболочки, распространяются от диска во все стороны по pars optica retinae. Диск зрительного нерва, имеющий около 1,7 мм в диаметре, лежит несколько медиально (в сторону носа) от заднего полюса глаза. Латерально от него и вместе с тем немного в височную сторону от заднего полюса заметно в форме овального поля 1 мм в поперечнике так называемое пятно, macula, окрашенное у живого в красно-коричневый цвет с точечной ямкой, fovea centralis, посредине. Это место наибольшей остроты зрения.

В сетчатке находятся светочувствительные зрительные клетки, периферические концы которых имеют вид палочек и колбочек. Так как они расположены в наружном слое сетчатки, примыкая к пигментному слою, то световые лучи, чтобы достичь их, должны пройти через всю толщу сетчатки. Палочки содержат в себе так называемый зрительный пурпур, который придает розовый цвет свежей сетчатой оболочке в темноте, на свету же он обесцвечивается. Образование пурпура приписывают клеткам пигментного слоя. Колбочки не содержат зрительного" пурпура. Нужно отметить, что в macula находятся только колбочки, а палочки отсутствуют. В области диска зрительного нерва светочувствительных элементов нет, вследствие чего это место не дает зрительного ощущения и потому называется слепым пятном.

Сосуды сетчатки. Сетчатая оболочка имеет свою собственную систему кровеносных сосудов. Она снабжается артериальной кровью из особой веточки от a. ophthalmica — центральной артерии сетчатки, a. centralis retinae, которая проникает в толщу зрительного нерва еще до выхода его из глазницы, а затем направляется по оси нерва к центру его диска, где разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Разветвления a. centralis retinae простираются до margo serrata. Вены вполне соответствуют артериям и называются также с подстановкой только слова «venula». Все венозные ветви сетчатки собираются в v. centralis retinae, которая идет вместе с одноименной артерией покоси зрительного нерва и вливается в v. ophthalmica superior или в sinus cavernosus.

 

169. симпатический отдел вегетативной НС:

Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга на уровне СVIII, ThI — LIII, в substantia intermedia lateralis. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы внутренних органов, органов чувств (глаза), железы. Кроме того, здесь располагаются сосудодвигательные и потоотделительные центры. Считают (и это подтверждается клиническим опытом), что различные отделы спинного мозга оказывают влияние на трофику, терморегуляцию и обмен веществ.

Периферический отдел симпатической части образуется прежде всего двумя симметричными стволами, trunci sympathici dexter, et sinister, расположенными по бокам позвоночника на всем его протяжении от основания черепа до копчика, где оба ствола своими каудальными концами сходятся в одном общем узле. Каждый из этих двух симпатических стволов слагается из ряда нервных узлов первого порядка, соединяющихся между собой посредством продольных межузловых ветвей, rami intergan-glionares, состоящих из нервных волокон. Кроме узлов симпатических стволов (ganglia trunci sympathici), в состав симпатической системы входят указанные выше ganglia intermedia.

Симпатический ствол, начиная с верхнего шейного узла, содержит также элементы парасимпатической части вегетативной и даже анимальной нервных систем.

Отростки клеток, заложенных в боковых рогах тораколюмбального отдела спинного мозга, выходят из спинного мозга через передние корешки и, отделившись от них, идут в составе rami communicantes albi к симпатическому стволу. Здесь они или соединяются синапсом с клетками узлов симпатического ствола, или же, пройдя через его узлы без перерыва, достигают одного из промежуточных узлов. Это так называемый преганглионарныи путь. От узлов симпатического ствола или (если там не было перерыва) от промежуточных узлов отходят безмиелиновые волокна постганглионарного пути, направляющиеся к кровеносным сосудам и внутренностям.

Поскольку симпатическая часть имеет соматическую часть, она связана со спинномозговыми нервами, обеспечивающими иннервацию сомы. Эта связь осуществляется посредством серых соединительных ветвей, rami communicantes grisei, которые представляют собой участок постганглионарных волокон на протяжении от узлов симпатического ствола до n. spinalis. В составе rami communicantes grisei и спинномозговых нервов постганглионарные волокна распространяются в сосудах, железах и мышцах, поднимающих волосы кожи туловища и конечностей, а также в скелетной мускулатуре, обеспечивая ее трофику и тонус.

Таким образом, симпатическая часть соединяется с анимальной нервной системой посредством двоякого рода соединительных ветвей: белых и серых, rami communicantes albi et grisei. Белые соединительные ветви (миелиновые) имеют в своем составе преганглионарные волокна. Они идут от центров симпатической части через передние корешки к узлам симпатического ствола. Поскольку центры лежат на уровне грудных и верхних поясничных сегментов, то и rami communicantes albi имеются лишь в пределах от I грудного до III поясничного спинномозгового нерва. Rami communicantes grisei, постганглионарные волокна, обеспечивают вазомоторные и трофические процессы сомы; они соединяют симпатический ствол со спинномозговыми нервами на всем его протяжении. Шейный отдел симпатического ствола имеет связь и с черепными нервами. Следовательно, все сплетения анимальной нервной системы содержат в составе своих пучков и нервных стволов волокна симпатической части, чем подчеркивается единство этих систем.

 

170. слепая кишка, аппендикс, топография, строение, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7—7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 — 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25 % случаев).

3. Медиальное положение (17 —20 % случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Иннервация червеобразного отростка

Источники симпатической иннервации: верхнее брыжеечное сплетение, слепокишечное сплетение (расположено выше и кнутри от илеоцекального угла на 1 см), нижнее брыжеечное сплетение, аортальное сплетение.

Источником парасимпатической иннервации является правый ствол вагуса. Илеоцекальные нервы имеют две формы ветвления: магистральную и рассыпную. Чаще всего нервы сопровождают одноименные кровеносные сосуды.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20 — 50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores).

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

 

171. соединение ключицы и лопатки, движения и мышцы плечевого пояса, их иннервация, кровоснабжение и лимф узлы:

Ключица — единственная кость, соединяющая пояс верхней конечности с костями туловища. Ее грудинный конец вставлен в ключичную вырезку грудины, образуя articulatio sternoclavicularis, и имеет седловидную форму (рис. 121). Благодаря discus articularis, представляющему преобразованную os episternale низших животных, формируется шаровидный сустав. Сустав укрепляется четырьмя связками: сверху расположена межключичная связка (lig. interclaviculare) — проходит над яремной вырезкой между грудинными концами ключицы; снизу реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare) развита лучше других. Она начинается от ключицы и прикрепляется к I ребру. Имеются также передняя и задняя грудино-ключичные связки (ligg. sternoclavicularia anterius et posterius). При смещении пояса верхней конечности движения осуществляются в этом суставе: по вертикальной оси — вперед и назад, вокруг сагиттальной оси — вверх и вниз. Возможно вращение ключицы вокруг фронтальной оси. При объединении всех движений акромиальный конец ключицы описывает круг.

Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis) соединяет акромиальный конец ключицы с акромионом лопатки, образуя плоский сустав (рис. 122). В суставе очень редко (1% случаев) встречается диск. Сустав укрепляется lig. acromioclaviculare, которая находится на верхней поверхности ключицы и перекидывается на акромион. Вторая связка (lig. coracoacromiale), расположенная между акромиальным концом ключицы и основанием клювовидного отростка, находится вдали от сустава и удерживает ключицу у лопатки. Движения в суставе незначительные. Смещение лопатки вызывает смещение и ключицы.

Собственные связки лопатки не имеют отношения к суставам и возникли в результате утолщения соединительной ткани. Наиболее хорошо развита клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale), плотная, в форме арки, в которую упирается большой бугорок плечевой кости при отведении руки более чем на 90°. Короткая верхняя поперечная связка лопатки (lig. transversum scapulae superius) перекидывается над вырезкой лопатки, иногда в пожилом возрасте окостеневает. Под этой связкой проходит надлопаточная артерия.

1. Дельтовидная мышца, m. deltoideus - расположена под кожей, в дельтовидной области над плечевым суставом. Она имеет форму треугольника, вершина которого обращена к плечевой кости; передним краем граничит с m. pectoralis major и отделяется от него бороздой, sulcus deltoideopectoralis. Мышца берет начало от латеральной поверхности ключицы, акромиального отростка лопатки и лопаточной ости, соответственно в нем выделяют три части: pars clavicularis, pars acromialis и pars spinalis. Пучки его направляются в сторону и вниз и прикрепляются к tuberositas deltoidea плечевой кости.
Функция: дельтовидная мышца в значительной степени способствует укреплению плечевого сустава. Pars clavicularis отводит плечо вперед и немного пронирует его; pars acromialis отводит плечо снаружи к горизонтальной плоскости, a pars spinata отводит руку назад и немного ее супинирует.
Кровоснабжение: аа. circumflexa humeri posterior, thoraco acromialis, profunda brachii.Иннервация: n. axillaris (C V-C VI).
2. Надостная мышца, m. supraspinatus, занимает одноименную ямку лопатки, покрыта m. trapezius. Берет начало от стенок fossa supraspinata и надостной фасции, проходит под acromion и lig. coracoacromiale, прикрепляется к передней части большого бугорка плечевой кости и капсулы плечевого сустава.
Функция: отводит плечо вместе с дельтовидной мышцей, натягивает капсулу плечевого сустава.
Кровоснабжение: аа. suprascapularis, circumflexa scapulae.Иннервация: n. suprascapularis (С V-C VI).
3. Подостная мышца, m. infraspinatus - покрыта дельтовидной и трапециевидной мышцой. Берет начало от fossa infraspinata
и пидостной фасции, прикрепляется к средней части большого бугорка плечевой кости и капсулы плечевого сустава.
Функция: поднятую руку отводит назад и возвращает плечо снаружи, предотвращает защемлению капсулы.
Кровоснабжение: аа. circumflexa scapulae, suprascapulaiis.Иннервация: n. suprascapularis (С V-C VI).
4. Малая круглая мышца, m. teres minor-покрыт m. deltoideus. Произрастает на дорзальный стороне лопатки от латерального края, прикрепляется к задней части большого бугорка плечевой кости.
Функция: возвращает плечо снаружи, оттягивает капсулу плечевого сустава.
Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae.Иннервация: n. axillaris (С V-C VI).
5. Большая круглая мышца, m. teres major - расположена ниже малой круглой, спереди трехглавой мышцы плеча. На живом человеке эта мышца хорошо определяется под кожей при отведении плеча и прилегании его к туловищу. Берет начало от внешнего края нижнего угла лопатки и подостной фасции, прикрепляется к crista tuberculi minoris.
Функция: возвращает плечо к середине и приближает к туловищу.
Кровоснабжение: a. subscapularis.Иннервация: n. subscapularis (С V-C VII).
6. Подлопаточная мышца, m. subscapularis - расположена на передней поверхности лопатки, имеет значительную подъемную силу.
Берет начало от fossa subscapularis и одноименной фасции, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и в капсулы плечевого сустава.
Функция: возвращает плечо к середине и приводит его к туловищу, действуя изолированно, являются пронатором плеча.
Кровоснабжение: a. subscapularis.Иннервация: n. subscapularis.

Плечевые лимфатические узлы располагаются по ходу плечевых вен. Лимфатические сосуды плечевого пояса и верхней конечности впадают справа в правый подключичный ствол, слева - в левый подключичный лимфатический ствол.

 

172. соединение костей черепа, черепные швы. Височно-нижнечелюстной сустав, строение, форма, мышцы, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Соединения между костями че­репа представляют главным образом синдесмозы: швы на черепах взрослых и межкостные пере­понки (роднички) на черепах ново­рожденных, что отражает развитие костей свода черепа на почве соеди­нительной ткани и связано с его преимущественной функцией защи­ты. Почти все кости крыши черепа, за исключением чешуи височной кости, соединяются при помощи зубчатого шва, sutura serrdta. Чешуя височной кости соединяется с чешуйчатым краем теменной кости по­средством чешуйчатого шва, sutura squamosa. Кости лица при­легают друг к другу сравнительно ровными краями, sutura plana. Швы обозначаются по имени двух соединяющихся друг с другом костей, на­пример sutura sphenofrontalis, sphenoparietalis и т. п. На основании черепа имеются синхондрозы из волокнистого хряща, находящегося в щелях между костями: synchondrosis petrooccipitalis, между пирамидой височной кости и pars basilaris затылочной кости, затем synchondrosis sphenopetrosa на месте fissure sphenopetrosa, synchondrosis sphenoethmoidalis на месте соединения клиновидной кости с решетчатой. В молодом возрасте встречаются еще synchondrosis sphenooccipitalis между телом клиновидной кости и pars basilaris затылочной и синхондрозы между четырьмя частями затылочной кости. Синхондрозы основания черепа есть остатки хрящевой ткани, на почве кото­рой развиваются кости основания, что связано с его функцией опоры, защиты и движения.

Кроме постоянных швов и синхондрозов, у некоторых людей встречаются еще добавочные, непостоянные, в частности лобный, или методический, шов, sutura frontalis, metopica — 9,3 %, при несращении обеих половин чешуи лобной кости.

В швах наблюдаются непостоянные кости черепа: кости родничков, т fontieulorum и кости швов, ossa suturalia. Единственным диартрозом на черепе является парный височно-нижнечелюстной сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав, articulacio temporomandibularis, образуется caput mandibulae и fossa mandibularis височной кости. Сочленяющиеся поверхности дополняются лежащим между ними внутрисуставным волокнистым хрящом, discusus articularis, который своими краями срастается с капсулой сустава и разгораживает суставную полость на два обособленных отдела. Суставная капсула прикрепляется по краю fossa mandibularis до fissura petrotympanica, заключая в себе tuberculum articulare, а внизу охватывает collum mandibulae. Около височно-нижнечелюстного сустава находятся 3 связки, из которых непосредственное отношение к суставу имеет только lig. laterale, идущая на боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти. Она тормозит движение суставной головки кзади. Остальные две связки (lig. sphenomandibulare et lig. stylomandibulare) лежат в отдалении от сустава и представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующие как бы петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно, поэтому представляют одно комбинированное сочленение. Височно-нижне-челюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям, но благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях. Движения, которые совершает нижняя челюсть, таковы: 1) опускание и поднятие нижней челюсти с одновременным открыванием и закрывание рта; 2) смещение ее вперед и назад и 3) боковые движения (ротация нижней челюсти вправо и влево, как это бывает при жевании). Первое из этих движений совершается в нижнем отделе сустава, между discus articularis и головкой нижней челюсти.

Движения второго рода происходят в верхнем отделе сустава. При боковых движениях (третий род) головка нижней челюсти вместе с диском выходит из суставной ямки на бугорок только на одной стороне, тогда как головка другой стороны остается в суставной впадине совершает вращение вокруг вертикальной оси.

Возможны небольшие круговые движения в 3 плоскостях.

Жевательная мышца m. masseter начинается двумя частями (поверхностной и глубокой) от скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти и ее углу.

Височная мышца m. temporalis начинается от височной поверхности большого крыла основной кости и чешуи височной кости, пучки образуют мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

Медиальная крыловидная мышца m. pterygoideus medialis начинается от стенок крыловидной ямки основной кости и прикрепляется к бугристости крыловидной мышцы нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца m. pterygoideus lateralis — верхняя головка начинается от подвисочной поверхности и подвисочного гребня основной кости и прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску; нижняя головка начинается от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка основной кости и прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти.

Чувствительные волокна, иннервирующие сустав, выходят из ушно-височной и жевательной ветви V3 (из нижнечелюстной ветви тройничного нерва). Собственно сустав имеет только чувствительную иннервацию.[6]

           Снабжение сустава артериальной кровью осуществляется из бассейна наружной сонной артерии, преимущественно из поверхностной височной артерии. Другие ветви наружной сонной артерии, обеспечивающие кровоснабжение сустава: глубокая ушная артерия, передняя барабанная артерия, восходящая глоточная артерия, и верхнечелюстная артерия.

           Венозный отток осуществляется в венозную сеть rete articulare mandibulae, которая оплетает сустав, а далее — в v.retromandibularis.

 

173. сосудистая оболочка глаза:

Сосудистая оболочка глазного яблока, tunica vasculosa bulbi, богатая сосудами, мягкая, темноокрашенная от содержащегося в ней пигмента оболочка, лежит тотчас под склерой. В ней различают три отдела: собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.

1. Собственно сосудистая оболочка, choroidea, является задним, большим отделом сосудистой оболочки. Благодаря постоянному передвижению choroidea при аккомодации здесь между обеими оболочками образуется щелевидное лимфатическое пространство, spatium perichoroideale.

2. Ресничное тело, corpus ciliare, — передняя утолщенная часть сосудистой оболочки, располагается в форме циркулярного валика в области перехода склеры в роговицу. Задним своим краем, образующим так называемый ресничный кружок, orbiculus ciliaris, ресничное тело непосредственно продолжается в choroidea. Место это соответствует 6га serrata сетчатки (см. ниже). Спереди ресничное тело соединяется с наружным краем радужки. Corpus ciliare впереди от ресничного кружка несет на себе около 70 тонких, радиарно расположенных беловатого цвета ресничных отростков, processus ciliares.

Вследствие обилия и особого устройства сосудов ресничных отростков они выделяют жидкость — влагу камер. Эту часть ресничного тела сравнивают с plexus choroideus головного мозга и рассматривают как сецернирующую (от лат. secessio — отделение). Другая часть — аккомодационная — образована непроизвольной мышцей, m. ciliaris, которая залегает в толще ресничного тела кнаружи от processus ciliares. Эта мышца делится на 3 порции: наружную меридиональную, среднюю радиальную и внутреннюю циркулярную. Меридиональные волокна, образующие главную часть ресничной мышцы, начинаются от sclera и оканчиваются сзади в choroidea. При своем сокращении они натягивают последнюю и расслабляют капсулу хрусталика при установке глаза на близкие расстояния (аккомодация). Циркулярные волокна помогают аккомодации, продвигая переднюю часть цилиарных отростков, вследствие чего они бывают особенно развиты у гиперметропов (дальнозорких), которым приходится сильно напрягать аппарат аккомодации. Благодаря эластическому сухожилию мышца после своего сокращения приходит в исходное положение и антагониста не требуется.

 

174. спинной мозг, оболочки, внутренне строение, проводящие пути:

Спинной мозг, medulla spinalis (греч. myelos), лежит в позвоночном канале и у взрослых представляет собой длинный (45 см у мужчин и 41-42 см у женщин), несколько сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху (краниально) непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу (каудально) оканчивается коническим заострением, conus medullaris, на уровне II поясничного позвонка. Знание этого факта имеет практическое значение (чтобы не повредить спинной мозг при поясничном проколе с целью взятия спинномозговой жидкости или с целью спинномозговой анестезии, надо вводить иглу шприца между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков). От conus medullaris отходит книзу так называемая концевая нить, filum terminale, представляющая атрофированную нижнюю часть спинного мозга, которая внизу состоит из продолжения оболочек спинного мозга и прикрепляется ко II копчиковому позвонку.

Спинной мозг на своем протяжении имеет два утолщения, соответствующих корешкам нервов верхней и нижней конечностей: верхнее из них называется шейным утолщением, intumescentia cervicalis, а нижнее - пояснично-крестцовым, intumescentia lumbosacralis. Из этих утолщений более обширно пояснично-крестцовое, но более дифференцировано шейное, что связано с более сложной иннервацией руки как органа труда.

Образовавшимися вследствие утолщения боковых стенок спинномозговой трубки и проходящими по средней линии передней и задней продольными бороздами: глубокой fissura mediana anterior, и поверхностной, sulcus medianus posterior, спинной мозг делится на две симметричные половины - правую и левую; каждая из них в свою очередь имеет слабо выраженную продольную борозду, идущую по линии входа задних корешков (sulcus posterolateralis) и по линии выхода передних корешков (sulcus anterolateralis). Эти борозды делят каждую половину белого вещества спинного мозга на три продольных канатика: передний - funiculus anterior, боковой - funiculus lateralis и задний - funiculus posterior. Задний канатик в шейном и верхнегрудном отделах делится еще промежуточной бороздкой, sulcus intermedius posterior, на два пучка: fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus. Оба эти пучка под теми же названиями переходят вверху на заднюю сторону продолговатого мозга.

Внутреннее строение спинного мозга. Спинной мозг состоит из серого вещества, содержащего нервные клетки, и белого вещества, слагающегося из миелиновых нервных волокон.

А. Серое вещество, substantia grisea, заложено внутри спинного мозга и окружено со всех сторон белым веществом. Серое вещество образует две вертикальные колонны, помещенные в правой и левой половинах спинного мозга. В середине его заложен узкий центральный канал, canalis centralis, спинного мозга, проходящий во всю длину последнего и содержащий спинномозговую жидкость.

Центральный канал является остатком полости первичной нервной трубки. Поэтому вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга, а в области conus medullaris заканчивается расширением - концевым желудочком, ventriculus terminalis. Серое вещество, окружающее центральный канал, носит название промежуточного, substantia intermedia centralis. В каждой колонне серого вещества два столба: передний, columna anterior, и задний, columna posterior. На поперечных разрезах спинного мозга эти столбы имеют вид рогов: переднего, расширенного, cornu anterius, и заднего, заостренного, cornu posterius. Поэтому общий вид серого вещества на фоне белого напоминает букву «Н».

Серое вещество состоит из нервных клеток, группирующихся в ядра, расположение которых в основном соответствует сегментарному строению спинного мозга и его первичной трехчленной рефлекторной дуге. Первый, чувствительный, нейрон этой дуги лежит в спинномозговых узлах, периферический отросток которого начинается рецепторами в органах и тканях, а центральный в составе задних чувствительных корешков проникает через sulcus posterolateralis в спинной мозг. Вокруг верхушки заднего рога образуется пограничная зона белого вещества, представляющая собой совокупность центральных отростков клеток спинномозговых узлов, заканчивающихся в спинном мозге.

Клетки задних рогов образуют отдельные группы или ядра, воспринимающие из сомы различные виды чувствительности, - соматически-чувствительные ядра. Среди них выделяются: грудное ядро, nucleus thoracicus (columna thoracica), наиболее выраженное в грудных сегментах мозга; находящееся на верхушке рога студенистое вещество, substantia gelatinosa, а также так называемые собственные ядра, nuclei proprii. Заложенные в заднем роге клетки образуют вторые, вставочные, нейроны. В сером веществе задних рогов разбросаны также рассеянные клетки, так называемые пучковые клетки, аксоны которых проходят в белом веществе обособленными пучками волокон. Эти волокна несут нервные импульсы от определенных ядер спинного мозга в его другие сегменты или служат для связи с третьими нейронами рефлекторной дуги, заложенными в передних рогах того же сегмента. Отростки этих клеток, идущие от задних рогов к передним, располагаются вблизи серого вещества, по его периферии, образуя узкую кайму белого вещества, окружающего серое со всех сторон. Это собственные пучки спинного мозга, fasciculi proprii. Вследствие этого раздражение, идущее из определенной области тела, может передаваться не только на соответствующий ей сегмент спинного мозга, но захватывать и другие. В результате простой рефлекс может вовлекать в ответную реакцию целую группу мышц, обеспечивая сложное координированное движение, остающееся, однако, безусловнорефлекторным.

Передние рога содержат третьи, двигательные, нейроны, аксоны которых, выходя из спинного мозга, составляют передние, двигательные, корешки. Эти клетки образуют ядра эфферентных соматических нервов, иннервирующих скелетную мускулатуру, - соматически-двигательные ядра. Последние имеют вид коротких колонок и лежат в виде двух групп - медиальной и латеральной. Нейроны медиальной группы иннервируют мышцы, развившиеся из дорсальной части миотомов (аутохтонная мускулатура спины), а латеральной - мышцы, происходящие из вентральной части миотомов (вентролатеральные мышцы туловища и мышцы конечностей); чем дистальнее иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки. Наибольшее число ядер содержится в передних рогах шейного утолщения спинного мозга, откуда иннервируются верхние конечности, что определяется участием последних в трудовой деятельности человека. У последнего в связи с усложнением движений руки как органа труда этих ядер значительно больше, чем у животных, включая антропоидов.

Таким образом, задние и передние рога серого вещества имеют отношение к иннервации органов животной жизни, особенно аппарата движения, в связи с усовершенствованием которого в процессе эволюции и развивался спинной мозг. Передний и задний рога в каждой половине спинного мозга связаны между собой промежуточной зоной серого вещества, которая в грудном и поясничном отделах спинного мозга, на протяжении от I грудного до II-III поясничных сегментов особенно выражена и выступает в виде бокового рога, cornu laterale. Вследствие этого в названных отделах серое вещество на поперечном разрезе приобретает вид бабочки. В боковых рогах заложены клетки, иннервирующие вегетативные органы и группирующиеся в ядро, которое носит название columna intermediolateralis. Нейриты клеток этого ядра выходят из спинного мозга в составе передних корешков.

Б. Белое вещество, substantia alba, спинного мозга состоит из нервных отростков, которые составляют три системы нервных волокон:

- Короткие пучки ассоциативных волокон, соединяющих участки спинного мозга на различных уровнях (афферентные и вставочные нейроны).

- Длинные центростремительные (чувствительные, афферентные).

- Длинные центробежные (двигательные, эфферентные).

Первая система (коротких волокон) относится к собственному аппарату спинного мозга, а остальные две (длинных волокон) составляют проводниковый аппарат двусторонних связей с головным мозгом. Собственный аппарат включает серое вещество спинного мозга с задними и передними корешками и собственными пучками белого вещества (fasciculi proprii), окаймляющими серое в виде узкой полосы. По развитию собственный аппарат является образованием филогенетически более старым и потому сохраняет примитивные черты строения - сегментарность, отчего его называют также сегментарным аппаратом спинного мозга в отличие от остального несегментированного аппарата двусторонних связей с головным мозгом.

Таким образом, нервный сегмент - это поперечный отрезок спинного мозга и связанных с ним правого и левого спинномозговых нервов, развившихся из одного невротома (невромера). Он состоит из горизонтального слоя белого и серого вещества (задние, передние и боковые рога), содержащего нейроны, отростки которых проходят в одном парном (правом и левом) спинномозговом нерве и его корешках.

В спинном мозге различают 31 сегмент, которые топографически делятся на 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. В пределах нервного сегмента замыкается короткая рефлекторная дуга. Так как собственный сегментарный аппарат спинного мозга возник тогда, когда еще не было головного, то функция его - это осуществление тех реакций в ответ на внешнее и внутреннее раздражения, которые в процессе эволюции возникли раньше, т. е. врожденных реакций. Аппарат двусторонних связей с головным мозгом филогенетически более молодой, так как возник лишь тогда, когда появился головной мозг. По мере развития последнего разрастались кнаружи и проводящие пути, связывающие спинной мозг с головным. Этим объясняется тот факт, что белое вещество спинного мозга как бы окружило со всех сторон серое вещество. Благодаря проводниковому аппарату собственный аппарат спинного мозга связан с аппаратом головного мозга, который объединяет работу всей нервной системы. Нервные волокна группируются в пучки, а из пучков составляются видимые невооруженным глазом канатики: задний, боковой и передний. В заднем канатике, прилежащем к заднему (чувствительному) рогу, лежат пучки восходящих нервных волокон; в переднем канатике, прилежащем к переднему (двигательному) рогу, лежат пучки нисходящих нервных волокон; наконец, в боковом канатике находятся и те и другие. Кроме канатиков, белое вещество находится в белой спайке, comissura alba, образующейся вследствие перекреста волокон спереди от substantia intermedia centralis; сзади белая спайка отсутствует.

Задние канатики содержат волокна задних корешков спинномозговых нервов, слагающиеся в две системы:

- Медиально расположенный тонкий пучок, fasciculus gracilis.

- Латерально расположенный клиновидный пучок, fasciculus cuneatus. Пучки тонкий и клиновидный проводят от соответствующих частей тела к коре головного мозга сознательную проприоцептивную (мышечно-суставное чувство) и кожную (чувство стереогноза - узнавание предметов на ощупь) чувствительность, имеющую отношение к определению положения тела в пространстве, а также тактильную чувствительность.

Боковые канатики содержат следующие пучки:

А. Восходящие.

К заднему мозгу:

- tractus spinocerebellaris posterior, задний спинно-мозжечковый путь, располагается в задней части бокового канатика по его периферии;

- tractus spinocerebellaris anterior, передний спинно-мозжечковый путь, лежит вентральнее предыдущего. Оба спинно-мозжечковых тракта проводят бессознательные проприоцептивные импульсы (бессознательная координация движений).

К среднему мозгу:

- tractus spinotectalis, спинно-покрыщечный путь, прилегает к медиальной стороне и передней части tractus spinocerebellaris anterior.

 К промежуточному мозгу:

- tractus spinothalamics lateralis прилегает с медиальной стороны к tractus spinocerebellaris anterior, тотчас позади tractus spinotectalis. Он проводит в дорсальной части тракта температурные раздражения, а в вентральной - болевые;

- tractus spinothalamicus anteriror s. ventralis аналогичен предыдущему, но располагается кпереди от соименного латерального и является путем проведения импульсов осязания, прикосновения (тактильная чувствительность). По последним данным, этот тракт располагается в переднем канатике.

Б. Нисходящие.

От коры большого мозга:

- латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) lateralis. Этот тракт является сознательным эфферентным двигательным путем.

От среднего мозга:

- tractus rubrospinalis. Он является бессознательным эфферентным двигательным путем.

От заднего мозга:

- tractus olivospinalis, лежит вентральнее tractus spinocerebellaris anterior, вблизи переднего канатика. Передние канатики содержат нисходящие пути.

От коры головного мозга:

- передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) anterior, составляет с латеральным пирамидным пучком общую пирамидную систему.

От среднего мозга:

- Тractus tectospinalis, лежит медиальнее пирамидного пучка, ограничивая fissura mediana anterior. Благодаря ему осуществляются рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях - зрительно-слуховой рефлекторный тракт.

Ряд пучков идет к передним рогам спинного мозга от различных ядер продолговатого мозга, имеющих отношение к равновесию и координации движений, а именно:

- от ядер вестибулярного нерва - tractus vestibulospinalis - лежит на границе переднего и бокового канатиков;

- от formatio reticularis - tractus reticulospinalis anterior, лежит в средней части переднего канатика;

- собственно пучки, fasciculi proprii, непосредственно прилегают к серому веществу и относятся к собственному аппарату спинного мозга.

 

175. спинномозговой нерв и его ветви:

Спинномозговые нервы (nn. spinales) представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы, которые созданы слиянием двух корешков спинного мозга — заднего (чувствительного) и переднего (двигательного) (рис. 133). На уровне межпозвоночного отверстия они соединяются и выходят, делясь на три или четыре ветви: переднюю, заднюю, менингеальную белую соединительные ветви; последние соединяются с узлами симпатического ствола. У человека находится 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют 31 паре сегментов спинного мозга (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковых нервов). Каждая пара спинномозговых нервов иннервирует определенный участок мышц (миотом), кожи (дерматом) и костей (склеротом). На основании этого выделяют сегментарную иннервацию мышц, кожи и костей.

           Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок (двигательный), radix ventralis (anterior, motoria), образован аксонами мотонейронов, тела которых находятся в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), radix dorsalis (posterior, sensoria), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) нейронов. Тела псевдоуниполярных чувствительных нейронов располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле, ganglion spinаle. Этот узел прилежит к заднему корешку спинномозгового нерва и образует его расширение. Направляющиеся в спинной мозг (центральные) аксоны псевдоуниполярных нейронов заканчиваются синапсами на нейронах задних рогов спинного мозга или направляются к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.

Спинномозговые нервы, после выхода из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventralis (anterior), заднюю ветвь, r. dorsalis (posterior); менингеальную ветвь, r. meningeus; белую соединительную ветвь, r. commiinicans albus. Последняя отходит только от VIII шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов (CVIII - ThI-XII - LII).

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, как правило, являются смешанными ветвями. Они имеют как эфферентные, так и афферентные волокна и иннервируют кожу (чувствительная иннервация) и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Исключением является задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва. Она не содержит чувствительных волокон, но содержит только двигательные волокна.

Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов образуют сплетения, plexus. От сплетений отходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.

Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга.

Белые соединительные ветви содержат предганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.

Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), rr. communicantes (grisei). Соединительные ветви состоят из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к кровеносным сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатым мышцам, ко всем другим тканям. По этим эфферентным волокнам от регуляторов нервной системы поступают сигналы, управляющие структурами и функциями всех этих перечисленных объектов

 

176. кортиев орган, проводящий путь слухового анализатора:

Кортиев орган — рецепторная часть слухового анализатора, расположенная внутри перепончатого лабиринта. В процессе эволюции возникает на основе структур органов боковой линии. Воспринимает колебания волокон, расположенных в канале внутреннего уха, и передаёт в слуховую зону коры больших полушарий, где и формируются звуковые сигналы. В кортиевом органе начинается первичное формирование анализа звуковых сигналов.

Расположение

Кортиев орган располагается в спирально завитом костном канале внутреннего уха — улитковом ходе, заполненном эндолимфой и перилимфой. Верхняя стенка хода прилегает к т. н. лестнице преддверия и называется рейснеровой перепонкой; нижняя стенка, граничащая с т. н. барабанной лестницей, образована основной перепонкой, прикрепляющейся к спиральной костной пластинке.

Структура и функции

К. о. расположен на основной перепонке и состоит из внутренних и наружных волосковых клеток, внутренних и наружных опорных клеток (столбовых, клеток Дейтерса, Клаудиуса, Гензена), между которыми находится туннель, где проходят направляющиеся к основаниям волосковых клеток отростки нервных клеток, лежащих в спиральном нервном ганглии. Воспринимающие звук волосковые клетки располагаются в нишах, образуемых телами опорных клеток, и имеют на поверхности, обращенной к покровной перепонке, по 30—60 коротких волосков. Опорные клетки выполняют также трофическую функцию, направляя поток питательных веществ к волосковым клеткам.

Функция Кортиева органа — преобразование энергии звуковых колебаний в процесс нервного возбуждения.

 

177. стволовая часть головного мозга:

Ствол головного мозга (truncus encephali) часть основания головного мозга, содержащая ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других). С. г. м. имеет длину около 7 см, состоит из среднего мозга, моста (варолиева моста) и продолговатого мозга и располагается позади ската внутреннего основания черепа до края большого затылочного отверстия. Простирается между полушариями большого мозга и спинным мозгом.

Средний мозг (mesencephalon) образован вентрально левой и правой ножками мозга, дорсально — четверохолмием, состоящим из верхних и нижних холмиков; краниально граничит с промежуточным мозгом, каудально переходит в мост, посредством верхних ножек мозжечка соединяется с мозжечком. Из среднего мозга выходят III и IV пары черепных нервов.

Мост (pons) — средняя утолщенная часть ствола мозга — в дорсолатеральном направлении образует средние ножки мозжечка, каудально граничит с продолговатым мозгом. Вентральную поверхность продолговатого мозга образуют пирамиды и лежащие дорсолатерально от них оливы. На дорсальной поверхности продолговатого мозга различают клиновидный и нежный бугорки, нижние ножки мозжечка. Дорсальная поверхность моста и продолговатого мозга образует дно IV желудочка — ромбовидную ямку. Из моста выходят V—VIII пары черепных нервов, из продолговатого мозга — IX, X, XII пары.

На поперечных срезах ствола мозга в вентродорсальном направлении различают основание, покрышку, части желудочковой системы (водопровод среднего мозга и IV желудочек), крышу среднего мозга (четверохолмие) и крышу IV желудочка. Основание представлено основаниями ножек мозга, вентральной частью моста и пирамидами продолговатого мозга, образовано волокнами двигательных путей: корково-мозжечковых и пирамидных (см. Пирамидная система). Покрышка состоит из ядер черепных нервов (III—XII пар), ретикулярной формации, чувствительных восходящих путей (см. Проводящие пути), ядер и проводящих путей экстрапирамидной системы (Экстрапирамидная система).

Двигательные и парасимпатические ядра черепных нервов (Черепные нервы) находятся в медиальной части покрышки. Ядра нервов мышц глазного яблока (III, IV, VI пары), а также иннервирующей мышцы языка (XII пары) располагаются вблизи средней линии, вентрально от водопровода мозга и дна IV желудочка. Парасимпатические ядра VII, IX и Х черепных нервов (верхнее и нижнее слюноотделительные, дорсальное ядро блуждающего нерва) лежат латеральнее двигательных, а добавочное глазодвигательное ядро (центр аккомодации) занимает в комплексе ядер III пары дорсальное положение. Двигательные ядра нервов висцеральных дуг (V, VII, IX, Х пары) залегают вентральнее парасимпатических ядер ствола и иннервируют жевательные и мимические мышцы, мускулатуру глотки и гортани.

Чувствительные ядра ствола занимают боковые части покрышки. Ядро одиночного пути (VII, IX и Х пары), расположенное в продолговатом мозге, принимает интероцептивные импульсы от вкусовых сосочков языка, слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода и желудка, от рецепторов легких, сонного тельца, дуги аорты и правого предсердия. Мостовое и спинномозговое ядра V пары принимают экстероцептивные импульсы от кожи головы и лица, конъюнктивы глазного яблока, от слизистой оболочки полости рта, носа, придаточных пазух и барабанной полости. В среднемозговое ядро V пары приходят импульсы от проприоцепторов мышц головы. Улитковые и вестибулярные ядра принимают посредством VIII пары черепных нервов импульсы от кортиева органа и статокинетического аппарата.

Ретикулярная формация, залегающая между ядрами черепных нервов и проводящими путями, каудально переходит в промежуточное вещество спинного мозга, ростально достигает подталамической области и внутрипластинчатых ядер таламуса. Латеральные (сенсорные и ассоциативные) и медиальные (эффекторные) части ретикулярной формации вместе с ядрами черепных нервов образуют сложные функциональные системы (дыхательный и сосудодвигательный центры), регулируют тонус мышц и обеспечивают сохранение позы, интегрируют сложные рефлексы (рвотный, глотательный), участвуют в обработке и модуляции первичной афферентной информации (эндогенная анальгетическая система), оказывают влияние на кору головного мозга (активирующая восходящая система).

Левую и правую части продолговатого мозга снабжают кровью ветви позвоночных артерий: с вентральной поверхности — медиальные и латеральные мозговые и передние спинномозговые артерии, с дорсолатеральной — нижние задние мозжечковые артерии. Ветви основной артерии обеспечивают кровью мост (мостовые артерии, ножки мозга (среднемозговые артерии) и крышу среднего мозга (верхние мозжечковые и задние мозговые артерии).

 

179. вспомогательные аппараты мышцы, фасции, влагалища, сумки:

К вспомогательным аппаратам мышц относят: фасции, волокнистые и синовиальные влагалища сухожилий, синовиальные сумки, мышечные блоки и сесамовидные кости.

Фасции, fascia (лат. fascia - повязка) - это плотные соединительнотканные оболочки, которые окутывают отдельные мышцы, группы мышц и их сухожилия, некоторые органы и сосудисто-нервные пучки. Они являются своеобразными приложениями между костным скелетом и местом прикрепления отдельных мышечных пучков. Фасции ограничивают все мышцы, кроме мимических, и образуют для них футляры. Фасции представляют опору для мышц, сосудов, нервов и удерживают мышцы и сухожилия в определенном положении, разделяющие группы мышц и органы, ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции образуют утолщения между группами мышц, которые получили названия межмышечных перегородок, septum intermuscular. Иногда мышца берет начало от фасции или прикрепляется к ней. Фасции способствуют сокращению мышц в определенном направлении и препятствуют смещению ее в сторону. Слабость или повреждение фасций тазового дна является одним из факторов, обусловливающих выпадение прямой кишки или матки. При возникновении воспалительных очагов фасции выполняют роль биологического барьера и препятствуют распространению воспалительного экссудата на соседние мышцы или участки. Фасции используется в хирургии как пластический материал при операциях на суставах и черепе. Различают подкожную, или поверхностную фасцию, fascia superficialis, и глубокую, или собственную, fascia propria.

Влагалища сухожилий, vagina tendinis, могут быть волокнистыми и синовиальными. Волокнистые или костно-волокнистые влагалища сухожилий находятся в дистальных отделах конечностей вокруг наиболее подвижных участков длинных сухожилий (например, мышц - разгибателей пальцев кисти). Волокнистые влагалища способствуют удержанию сухожилий у костей и суставов, а также движениям сухожилий в определенном направлении. Синовиальные влагалища сухожилий, так как волокнистые, окружающих сухожилия в местах наибольшего их смещения и прилегание к костям и капсул суставов. Каждое синовиальное влагалище II-V пальцев образовано двумя синовиальными листками: внешним и внутренним. Внутренний висцеральный листок непосредственно облегает сухожилие со всех сторон, оставляя узкую полоску на задней поверхности сухожилия. У краев этой полоски внутренний листок заворачивается и переходит в наружный или париетальный, ограничивающий сухожилие над внутренним листком. На месте перехода висцерального листка в париетальных образуется удвоение синовиальной оболочки, которое получило название брижейки сухожилия, mesotendineum. В ней проходят сосуды и нервы, питающие сухожилие, повреждение ее может привести к омертвению сухожилия. Щелеобразные полости синовиальных влагалищ пальцев сплющенные, а по бокам расширены, получившее название боковых пазух синовиальных влагалищ. В них находится синовиальная жидкость (synovia), которая способствует эластичному скольжению сухожилий.

Синовиальные сумки, bursa synovialis, находятся под мышцами и сухожилиями на поверхности костей и в местах наибольшего трения. Синовиальные сумки встречаются около суставов, они сочетаются с полостью суставов и заполненные синовиальной жидкостью.

 

180. строение сустава, классификация суставов по форме и функциям:

Суставы — подвижные соединения костей скелета с наличием щели между сочленяющимися костями. Сустав является одним из видов сочленения костей; другой вид сочленения — непрерывное соединение костей (без суставной щели) — носит название синартроза. Суставы выполняют одновременно опорную и двигательную функции.

Основными элементами сустава являются суставные поверхности (концы) соединяющихся костей, суставные сумки, выстланные изнутри синовиальной оболочкой (см.), и суставные полости (рис. 1). Кроме этих основных элементов, образующих сустав, имеются еще и вспомогательные образования (связки, диски, мениски и синовиальные сумки), встречающиеся не во всех суставах.

Концы сочленяющихся костей (эпифизы) составляют твердую основу сустава и благодаря своей структуре выдерживают большие нагрузки. Гиалиновый хрящ толщиной 0,5—2 мм, покрывающий суставные поверхности и очень прочно связанный с костью, обеспечивает более полное прилегание концов костей во время движения и выполняет функцию амортизатора в опорных суставах.

Суставная сумка замыкает полость сустава, прикрепляясь по краям суставных поверхностей соединяющихся костей. Толщина этой капсулы различна. В одних суставах она туго натянута, в других — свободна. В капсуле различают два слоя: внутренний синовиальный и наружный фиброзный, состоящий из плотной соединительной ткани. В ряде мест фиброзный слой образует утолщения — связки (см.). Наряду со связками, являющимися частью капсулы, в укреплении суставов принимают участие и внесуставные и внутрисуставные связки. Суставы дополнительно укрепляются проходящими мышцами и их сухожилиями.

Суставная полость в виде щели содержит небольшое количество синовиальной жидкости, которая вырабатывается синовиальной оболочкой и представляет собой прозрачную тягучую жидкость желтоватого цвета. Она служит как бы смазкой суставных поверхностей, уменьшая трение при движениях в суставах.

Вспомогательный аппарат сустава наряду со связками представлен внутрисуставными хрящами (мениски, диски, суставная губа), которые, располагаясь между суставными концами костей или по краю сустава, увеличивают площадь соприкосновения эпифизов, делают их более соответственными друг другу и играют большую роль в подвижности суставов.

           Одноосные суставы.

1. Цилиндрический сустав, art. trochoidea. Цилиндрическая суставная поверхность, ось которой располагается вертикально, параллельно длинной оси сочленяющихся костей или вертикальной оси тела, обеспечивает движение вокруг одной вертикальной оси - вращение, rotatio; такой сустав называют также вращательным.

 

2. Блоковидный сустав, ginglymus (пример - межфаланговые сочленения пальцев). Блоковидная суставная поверхность его представляет собой поперечно лежащий цилиндр, длинная ось которого лежит поперечно, во фронтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси сочленяющихся костей; поэтому движения в блоковидном суставе совершаются вокруг этой фронтальной оси (сгибание и разгибание). Направляющие бороздка и гребешок, имеющиеся на сочленовных поверхностях, устраняют возможность бокового соскальзывания и способствуют движению вокруг одной оси. Если направляющая бороздка блока располагается не перпендикулярно к оси последнего, а под некоторым углом к ней, то при продолжении ее получается винтообразная линия. Такой блоковидный сустав рассматривают как винтообразный (пример - плечелоктевой сустав). Движение в винтообразном суставе такое же, как и в чисто блоковидном сочленении. Согласно закономерностям расположения связочного аппарата, в цилиндрическом суставе направляющие связки будут располагаться перпендикулярно вертикальной оси вращения, в блоковидном суставе - перпендикулярно фронтальной оси и по бокам ее. Такое расположение связок удерживает кости в их положении, не мешая движению.

Двухосные суставы.

1. Эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea (пример - лучезапястный сустав). Сочленовные поверхности представляют отрезки эллипса: одна из них выпуклая, овальной формы с неодинаковой кривизной в двух направлениях, другая соответственно вогнутая. Они обеспечивают движения вокруг 2 горизонтальных осей, перпендикулярных друг другу: вокруг фронтальной - сгибание и разгибание и вокруг сагиттальной - отведение и приведение. Связки в эллипсовидных суставах располагаются перпендикулярно осям вращения, на их концах.

2.Мыщелковый сустав, articulatio condylaris (пример - коленный сустав). Мыщелковый сустав имеет выпуклую суставную головку в виде выступающего округлого отростка, близкого по форме к эллипсу, называемого мыщелком, condylus, отчего и происходит название сустава. Мыщелку соответствует впадина на сочленовной поверхности другой кости, хотя разница в величине между ними может быть значительной. Мыщелковый сустав можно рассматривать как разновидность эллипсовидного, представляющую переходную форму от блоковидного сустава к эллипсовидному. Поэтому основной осью вращения у него будет фронтальная. От блоковидного мыщелковый сустав отличается тем, что имеется большая разница в величине и форме между сочленяющимися поверхностями. Вследствие этого в отличие от блоковидного в мыщелковом суставе возможны движения вокруг двух осей. От эллипсовидного сустава он отличается числом суставных головок. Мыщелковые суставы имеют всегда два мыщелка, расположенных более или менее сагиттально, которые или находятся в одной капсуле (например, два мыщелка бедренной кости, участвующие в коленном суставе), или располагаются в разных суставных капсулах, как в атлантозатылочном сочленении. Поскольку в мыщелковом суставе головки не имеют правильной конфигурации эллипса, вторая ось не обязательно будет горизонтальной, как это характерно для типичного эллипсовидного сустава; она может быть и вертикальной (коленный сустав). Если мыщелки расположены в разных суставных капсулах, то такой мыщелковый сустав близок по функции к эллипсовидному (атлантозатылочное сочленение). Если же мыщелки сближены и находятся в одной капсуле, как, например, в коленном суставе, то суставная головка в целом напоминает лежачий цилиндр (блок), рассеченный посередине (пространство между мыщелками). В этом случае мыщелковый сустав по функции будет ближе к блоковидному.

3.Седловидный сустав, art. sellaris (пример - запястно-пястное сочлене ние I пальца). Сустав этот образован 2 седловидными сочленовными поверхностями, сидящими "верхом" друг на друге, из которых одна движется вдоль и поперек другой. Благодаря этому в нем совершаются движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (отведение и приведение). В двухосных суставах возможен также переход движения с одной оси на другую, т. е. круговое движение (circumductio).

Многоосные суставы.

1. Шаровидные. Шаровидный сустав, art. spheroidea (пример - плечевой сустав). Одна из суставных поверхностей образует выпуклую, шаровидной формы головку, другая - соответственно вогнутую суставную впадину. Теоретически движение может совершаться вокруг множества осей, соответствующих радиусам шара, но практически среди них обыкновенно различают три главные оси, перпендикулярные друг другу и пересекающиеся в центре головки: 1) поперечную (фронтальную), вокруг которой происходит сгибание, flexio, когда движущаяся часть образует с фронтальной плоскостью угол, открытый кпереди, и разгибание, extensio, когда угол будет открыт кзади; 2) переднезаднюю (сагиттальную), вокруг которой совершаются отведение, abductio, и приведение, adductio; 3) вертикальную, вокруг которой происходит вращение, rotatio, внутрь, pronatio, и наружу, supinatio. При переходе с одной оси на другую получается круговое движение, circumductio. Шаровидный сустав - самый свободный из всех суставов. Так как величина движения зависит от разности площадей суставных поверхностей, то суставная ямка в таком суставе мала сравнительно с величиной головки. Вспомогательных связок у типичных шаровидных суставов мало, что определяет свободу их движений. Разновидность шаровидного сочленения - чашеобразный сустав, art. cotylica (cotyle, греч. - чаша). Суставная впадина его глубока и охватывает большую часть головки. Вследствие этого движения в таком суставе менее свободны, чем в типичном шаровидном суставе; образец чашеобразного сустава мы имеем в тазобедренном суставе, где такое устройство способствует большей устойчивости сустава.

2. Плоские суставы, art. plana (пример - artt. intervertebrales), имеют почти плоские суставные поверхности. Их можно рассматривать как поверхности шара с очень большим радиусом, поэтому движения в них совершаются вокруг всех трех осей, но объем движений вследствие незначительной разности площадей суставных поверхностей небольшой.

По числу суставных поверхностей различают:

1.Простой сустав (art. simplex), имеющий только 2 суставные поверхности, например межфаланговые суставы.

2.Сложный сустав (art. composite), имеющий более двух сочленовных поверхностей, например локтевой сустав. Сложный сустав состоит из нескольких простых сочленений, в которых движения могут совершаться отдельно. Наличие в сложном суставе нескольких сочленений обусловливает общность их связок.

3.Комплексный сустав (art. complexa), содержащий внутрисуставной хрящ, который разделяет сустав на две камеры (двухкамерный сустав). Деление на камеры происходит или полностью, если внутрисуставной хрящ имеет форму диска (например, в височно-нижнечелюстном суставе), или неполностью, если хрящ приобретает форму полулунного мениска (например, в коленном суставе).

4.Комбинированный сустав представляет комбинацию нескольких изолированных друг от друга суставов, расположенных отдельно друг от друга, но функционирующих вместе. Таковы, например, оба височно-нижнечелюстных сустава, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и др. Так как комбинированный сустав представляет функциональное сочетание двух или более анатомически отдельных сочленений, то этим он отличается от сложного и комплексного суставов, каждый из которых, будучи анатомически единым, слагается из функционально различных соединений.

 

181. тазобедренный сустав, строение, форма, мышцы. Иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

           Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

Тазобедренный сустав окружен мощным слоем мышц. Наибольшая их масса располагается по передненаружной и задней поверхностям тазобедренного сустава. За счет мышц осуществляется движение вокруг трех главных осей: сгибание-разгибание, приведение-отведение, вращение, а также сложные комбинации, получаемые при сложении этих движений.

Из мышц, берущих начало на позвоночнике и тазе, большая поясничная, грушевидная и большая ягодичная прикрепляются к бедренной кости и обеспечивают движения в тазобедренном суставе. Большая поясничная мышца, соединяясь с подвздошной, прикрепляется к малому вертелу и сгибает бедро, а при фиксированной ноге - поясничный отдел позвоночника и наклоняет таз вместе с туловищем вперед. К внутренней поверхности большого вертела прикрепляется внутренняя запирательная мышца, берущая начало от краев запирательного отверстия. При выходе из малого седалищного отверстия к ней присоединяются верхняя и нижняя близнецовые мышцы, которые также прикрепляются к большому вертелу и вместе с грушевидной мышцей ротируют бедро кнаружи. Наружные мышцы таза располагаются в ягодичной области и на его латеральной поверхности и следуют от костей тазового пояса к бедренной кости. Они образуют три слоя: поверхностный (большая ягодичная и напрягатель широкой фасции бедра), средний (средняя ягодичная, квадратная мышца бедра, внетазовые части грушевидной, внутренней запирательной мышцы и обе близнецовые мышцы) и глубокий (малая ягодичная и наружная запирательная мышцы).

Очень мощная большая ягодичная мышца имеет широкое начало от гребня подвздошной кости, задней поверхности крестца и копчика, крестцово-бугорной связки, проходит косо вниз и кнаружи и прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости. Часть ее пучков идет поверх большого вертела и переходит в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции. Основная функция мышцы заключается в разгибании бедра и ротации его кнаружи. Кроме того, отдельные пучки принимают участие в отведении бедра (передневерхний пучок) и удерживают коленный сустав в разогнутом положении за счет напряжения широкой фасции бедра. Задненижние пучки приводят бедро и одновременно ротируют его кнаружи.

Средняя ягодичная мышца идет от подвздошной кости и широкой фасции книзу, переходит в сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и наружной поверхности большого вертела. Малая ягодичная мышца располагается под средней, она начинается на наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к передненаружной поверхности большого вертела. Эти мышцы отводят бедро, их передние пучки обеспечивают его внутреннюю ротацию, задние - наружную.

Напрягатель широкой фасции начинается от передневерхней ости подвздошной кости и прилежащей к нему части гребня, переходит на границе верхней и средней трети бедра в подвздошно-большеберцовый тракт, который прикрепляется своим дистальным отделом к наружному мыщелку большеберцовой кости. Эта мышца сгибает бедро, стабилизирует коленный сустав в разогнутом положении. Кроме того, она является питающей ножкой при использовании участка крыла подвздошной кости для пластического замещения в области тазобедренного сустава (при асептическом некрозе головки бедренной кости, дисплазии и др.).

Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца обеспечивают наружную ротацию бедра.

 

182. тазовые кости, их соединение, таз в целом, возрастные и половые особенности, размеры:

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).

В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4—10°).

1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroiliaca ventralia, сзади — ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca. Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici sacrales et lumbales. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз, symphysis piibica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу facies symphysitis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае — lig. pubicum superius и на нижнем — lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.

3. Lig. sacrotuberal и lig. sacrospinal — две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с tuber ischii, вторая — со spina ischiadica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.

4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, — фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

Таз как целое

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий — большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий — малый таз, pelvis minor. Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linea terminalis, образованная мысом promontrorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cavum pelvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior, ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера.

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior — distantia spinarum, равное 25 — 27 см.

2. Расстояние между двумя crista iliaca — distantia cristarum, равное 28-29 см.

3. Расстояние между двумя trochanter major — distantia trochanterica, равное 30 — 32 см.

Затем определяют наружный прямой размер:

4. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20 — 21 см. Для определения истинного прямого размера таза {conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого

размера 9,5 — 10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica — размер, равный обычно 11 см (рис. 53).

5. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей (боковая конъюгата) равно 14,5—15 см.

6. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5—15 см) делят distantia cristarum (29 см) пополам или вычитают из него 14—15 см.

7. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.

8. При измерении прямого размера выхода малого таза (9—11 см) ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12—12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica, образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°.

В первой половине внутриутробного периода таз в основном состоит из хрящевой ткани, костная ткань представлена лишь ядрами окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей. К моменту рождения значительная часть костей таза представлена ещё хрящом, ядра окостенения подвздошных, седалищных и лонных костей находятся на значительном расстоянии друг от друга.

Наиболее бурно процессы окостенения протекают в период полового созревания. В это время появляются добавочные ядра окостенения, происходит синостоз костей, образующих вертлужную впадину, более ярко выявляются половые различия, отчетливее выступает неровность контуров костей в зонах роста.

Половые различия в строении и формировании таза начинают выявляться с первых лет жизни. В первые 3 года таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. Скелетотопия верхнего края подвздошной кости у мальчиков первых 3 лет жизни на 2-7 мм выше аналогичного показателя у девочек. Поперечный размер большого таза мальчиков на 3-6 мм превышает таковой у девочек, подвздошная кость их на 4-5 мм шире, чем у девочек. Начиная с 4-6 летнего возраста темп роста костей таза девочек ускоряется, а к 10 годам таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков.

В 10-12 летнем возрасте таз большинства девочек примерно на 10 мм выше таза мальчиков, поперечный размер большого таза на 12-30 мм больше, чем у мальчиков, поперечный размер малого таза девочек так же превышает таковой у мальчиков. Подвздошная кость девочек на 10-13 мм шире, чем у мальчиков. В 16-18 летнем возрасте, с наступлением полового созревания юношей, темпы окостенения таза у них ускоряются и половые различия сглаживаются.

Ярко проявляются различия в размерах нижнего лонного угла. Уже к концу 1-го года жизни нижний лонный угол таза большинства девочек на 4° шире, чем у мальчиков. К 4-6 годам эта разница достигает 18-20°. До 10-12 летнего возраста разница колеблется в пределах 12-33°. В 13-15 летнем возрасте нижний лонный угол таза девочек на 28-40° шире, чем у мальчиков, а начиная с 16-18 летнего возраста эта разница доходит до 50°.

Демонстративным признаком половых различий в формировании таза является более раннее возникновение у девочек добавочных точек окостенения подвздошных и седалищных костей и формирований вертлужных впадин. К 13-15 годам жизни выявляются незначительные половые различия в размерах симфиза. К 16-18 годам это различие выражено отчетливо. Ширина симфиза девушек к этому времени на 1-2 мм меньше, чем у юношей. Симфиз таза юношей на 4-5 мм выше, чем у девушек.

 

183. толстая кишка, топография, строение:

Intestinum crassum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum — поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens — нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum — сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum — прямая кишка и 7) canalis analis — заднепроходный (анальный) канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.

Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocblica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) tenia oment'alis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

Haustra coli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на Уб) самой кишки.

Appendices epiploicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4 — 5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicaei содержат в себе жировую ткань.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semi-lunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболоч-к а состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7—7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 — 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой. 2. Латеральное положение (около 25 % случаев). 3. Медиальное положение (17 —20 % случаев). 4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Colon ascendens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexura coli dextra, переходя в colon transversum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus и quadratus lumborum, а выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

Colon transversum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25 — 30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходящей — около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas. Необходимо отметить большую изменчивость положения colon transversum; хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.

Colon descendens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет; реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко-подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

Rectum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30 — 40 см.

Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо — греч. proktos; отсюда название воспаления — proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5 — 9 см. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректосигмо-видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 — 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversdles recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3 — 7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5 — 6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, т. sphincter ani internus, высотой 2 — 3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale.

 

 

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20 — 50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores).

От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-обо-дочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pi. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (п. vagus; для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анималь-ным нервом — n. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

 

185. тонкая кишка,отделы, строение стенок, иннервация кровоснабжение, лимф узлы:

Intestinum tenue (от греч. enteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enteritis), тонкая кишка, начинается у pylorus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого.

Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25 — 30 см; 2) jejunum, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ileum, подвздошная, — остальные 3/s- Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Двенадцатиперстная кишка

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontdlis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I —II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки.

На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens — с правой почкой, pars horizontalis проходит между а. и v. mesentericae seperiores спереди и aorta и v. cava inferior — сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylorus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars aescendens пересекается спереди корнем Ьрыжеики поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestinum tenue mesenteriale, так как весь этот отдел в отличие от duodenum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejunum, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на это было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jejunum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogastrium и hypogastrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — diverticulum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5 — 7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestinales. Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, plicae circulares. Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (bulbus) и продольная plica longitudinalis duodeni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; plica longitudinalis duodeni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papilla duodeni major. На papilla duodeni major открываются одним общим отверстием желчевынося-щий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ampulla hepatopancreatica. Проксимально от papilla duodeni major находится второй сосочек меньшей величины — papilla duodeni minor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы).

По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подсли-зистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glandulae intestinales; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glandulae duodenales, которые в отличие от glandulae intestinales располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, folliculi lymphatici splitarii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, folliculi lymphatici aggregati.

Folliculi lymphatici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно. Folliculi lymphatici aggregati имеются только в ileum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20 — 30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна, местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

 Серозная оболочка, tunica serosa, охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Артерии тонкой кишки, aa. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из aa. panereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.

 

186. топография брюшины выше ободочной кишки. Малый сальник:

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).

Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.

           Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.

Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний

           Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок — ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок — ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20—25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.

Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух — большого сальника и двух — поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.

В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.

Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3—4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу — брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади — париетальной брюшиной, сверху — диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху — печенью, сзади — lig. hepatorenale, снизу — lig. duodenorenale.

           Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

 

187. топография брюшины ниже ободочной кишки, большой сальник:

Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18—22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа— восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху — брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально — нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально — брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть — мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6—8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) — более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati-cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел. Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

 

188. топография центров вегетативной НС:

Симпатические центры расположены в боковых рогах серого вещества спинного мозга, в его грудных и поясничных сегментах. От их клеток отходят симпатические волокна, которые в составе передних корешков, спинномозговых нервов и их веточек направляются к узлам симпатического ствола. Правый и левый симпатические стволы расположены вдоль всего позвоночного столба. Они представляют собой цепочку утолщений (узлов), в которых находятся тела симпатических нервных клеток. К ним и подходят нервные волокна от центров спинного мозга. Отростки же клеток узлов идут к внутренним органам в составе вегетативных нервов и сплетений.

Парасимпатические центры расположены в стволе головного мозга и в крестцовых сегментах спинного мозга. Отростки их нейронов идут, как правила, непосредственно до органов, а уже в их стенках находятся тела последних в этой цепочке нервных клеток с очень короткими отростками. Парасимпатические центры мозгового ствола через черепные нервы контролируют органы головы, шеи, а посредством блуждающего нерва — и органов грудной и брюшной полостей. Волокна от крестцовых центров идут по тазовым вегетативным сплетениям к органам таза и брюшной полости.

 

 

189. трахея и бронхи, развитие, строение, топография, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

На границе VI—VII шейных позвонков гортань переходит в трахею, trachea; у мужчин этот уровень ниже, у женщин – выше. В трахее различают шейную часть, pars cervicalis и грудную часть, pars thoracica. Трахея занимает положение впереди пищевода и в грудной полости – позади крупных сосудов. Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см.

На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи, bronchi principales dexter et sinister. Место разветвления трахеи на два бронха получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae. С внутренней стороны место разделения представляет собой вдающийся в полость трахеи полулунный выступ – киль трахеи, carina tracheae.

 Главные бронхи асимметрично расходятся в стороны: правый более короткий (3 см), но более широкий отходит от трахеи под тупым углом (над ним залегает непарная вена); левый бронх длиннее (4-5 см), более узкий и отходит от трахеи почти поп прямым углом (над ним проходит дуга аорты).

Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи трахеи, cartilagines tracheales. Их задние концы соединяются при помощи мягкой перепончатой стенки, прилежащей к пищеводу и образующей заднюю стенку трахеи и главных бронхов, так называемую перепончатую стенку, paries membranaceus. Число хрящей трахеи 16-20; правого бронха – 6-8 и левого – 9-12. Хрящи между собой соединяются кольцевыми связками (трахеальными), ligg. anularia (tracheatia), которые кзади переходят в перепончатую стенку трахеи и бронхов. В составе перепончатой стенки трахеи и бронхов, кроме того, имеются гладкие мышечные волокна продольного и поперечного направления, образующие мышцу трахеи, m. traсhealis.

Наружная поверхность трахеи и бронхов покрыта соединительнотканной оболочкой, tunica adventitia. Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при помощи подслизистой основы, tela submucosa, довольно рыхло соединяется с хрящами.

Слизистая оболочка трахеи лишена складок, покрыта, как и в гортани, многорядным призматическим реснитчатым эпителием и содержит много слизистых желез трахеи, glandulae tracheales; в слизистой оболочке бронхов это бронхиальные железы, glandulae bronchiales. Как те, так и другие залегают преимущественно в подслизистой основе в области межхрящевых промежутков и перепончатой стенки трахеи и бронхов, а также в меньшем количестве позади хрящей.

Иннервация: rr. tracheales от n. laryngeus recurrens (ветвь n. vagus) и truncus sympathicus, rr. bronchiales anteriores et posteriores (n. vagus).

Кровоснабжение: rr. tracheales (из а. thyroidea inferior), rr. bronchiales (из aorta thoracica и a. thoracica interna). Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, окружающие трахею, и затем в v. thyroidea inferior, а по vv. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos. Лимфатические сосуды отводят

лимфу в nodi lymphatici cervicales profundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales). 

 

199. третья ветвь тройничного нерва, область ветвления:

Третья ветвь тройничного нерва. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей.

А. Мышечные ветви:

К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки.

2. N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва — chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самрго n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности).

3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus (см. выше).

4. N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секреторные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, к коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и к коже виска.

В области третьей ветви тройничного нерва имеются два узелка, относящихся к вегетативной системе, через посредство которых происходит главным образом иннервация слюнных желез. Один из них — ganglion oticum, ушной узел представляет небольшое кругловатое тело, расположенное под foramen ovale на медиальной стороне n. mandibularis. К нему приходят парасимпатические секреторные волокна в составе n. petrosus minor, являющегося продолжением n. tympanicus, происходящего из языкоглоточного нерва. Волокна эти прерываются в узле и идут к околоушной железе через посредство n. auriculotemporalis, с которым ganglion oticum находится в соединении. Другой узелок, ganglion submandibular поднижнечелюстной узел, располагается у переднего края m. pterygoideus medialis, поверх поднижнечелюстной слюнной железы, под n. lingualis. Узел связан ветвями с n. lingualis. Через посредство этих ветвей идут к узлу и оканчиваются в нем волокна chorda tympani; продолжением их служат исходящие из ganglion submandibularis волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

 

191. цито-миелоархитоника коры и ассоциативной системы волокон белого вещества в учениях павлова о локализации функций:

Вот что говорит он о проекции рецепторов в кору головного мозга.

«Каждый периферический рецепторный аппарат имеет в коре центральную, специальную, обособленную территорию, как его конечную станцию, которая представляет его точную проекцию. Здесь благодаря особенной конструкции, может быть более плотному размещению клеток, более многочисленным соедине­ниям клеток и отсутствию клеток других функций, происходят, образуются сложнейшие раздражения (высший синтез) и совер­шается их точная дифференцировка (высший анализ). Но дан­ные рецепторные элементы распространяются и дальше на очень большое расстояние, может быть по всей коре». С этим выводом, основанном на обширных экспериментально-физиологических 'исследованиях, вполне согласуются новейшие морфологические данные о невозможности точного разграничения корковых цито-архитектонических полей.

 

Следовательно, функции анализаторов (или, иными словами, работу первой сигнальной системы) нельзя связывать только с корковыми проекционными зонами (ядрами анализаторов). Тем более нельзя узко локализовать сложнейшие, чисто челове­ческие функции — функции второй сигнальной системы.

И.П. Павлов следующим образом определяет функции сиг­нальных систем человека. «Всю совокупность высшей нервной деятельности я пред­ставляю себе так. У высших животных, до человека включи­тельно, первая инстанция для сложных соотношений организма с окружающей средой есть ближайшая к полушариям подкорка с ее сложнейшими безусловными рефлексами (наша терминоло­гия), инстинктами, влечениями, аффектами, эмоциями (разно­образная, обычная терминология). Вызываются эти рефлексы относительно немногими безусловными внешними агентами. От­сюда — ограниченная ориентировка в окружающей среде и вме­сте с тем слабое приспособление.

Вторая инстанция—большие полушария… Тут возникает при помощи условной связи (ассоциации) новый принцип дея­тельности: сигнализация немногих, безусловных внешних аген­тов бесчисленной массой других агентов, постоянно вместе с тем анализируемых и синтезируемых, дающих возможность очень большой ориентировки в той же среде и тем же гораздо большего приспособления. Это составляет единственную сигнали­зационную систему в животном организме и первую в человеке.

В человеке прибавляется… другая система сигнализации, сиг­нализация первой системы—речью, ее базисом или базальным компонентом — кинестетическими раздражениями речевых органов. Этим вводится новый принцип нервной деятельности — от­влечение и вместе обобщение бесчисленных сигналов предше­ствующей системы, в свою очередь опять же с анализированием и синтезированием этих первых обобщенных сигналов — прин­цип, обусловливающий безграничную ориентировку в окружаю­щем мире и создающий высшее приспособление человека — на­уку, как в виде общечеловеческого эмпиризма, так и в ее спе­циализированной форме».

Работа второй сигнальной системы неразрывно связана с функциями всех анализаторов, потому невозможно предста­вить локализацию сложных функций второй сигнальной системы в каких-либо ограниченных корковых полях.

Значение наследства, оставленного нам великим физиологом, для правильного развития учения о локализации функций в коре головного мозга исключительно велико. И.П. Павловым зало­жены основы нового учения о динамической локализации функ­ций в коре. Представления о динамической локализации пред­полагают возможность использования одних и тех же корковых структур в разнообразных сочетаниях для обслуживания раз­личных сложных корковых функций.

Сохраняя ряд упрочившихся в клинике определений и истол­кований, мы попытаемся внести в наше изложение некоторые коррективы в свете учения И.П. Павлова о нервной системе и ее патологии.

Так, прежде всего нужно рассмотреть вопрос о так называе­мых проекционных и ассоциационных центрах. Привычное пред­ставление о двигательных, чувствительных и других проекцион­ных центрах (передней и задней центральных извилинах, зрительных, слуховых центрах и др.) связано с понятием о до­вольно ограниченной локализации в данной области коры той или иной функции, причем этот центр непосредственно связан с нижележащими нервными приборами, а в последующем и с периферией, своими проводниками (отсюда и определение — «проекционный»). Примером такого центра и его проводника является, например, передняя центральная извилина и пирамид­ный путь; fissura calcarina и radiatio optica и т.д. Проекционные центры ассоциационными путями связаны с другими центрами, с поверхностью коры. Эти широкие и мощные ассоциационные пути и обусловливают возможность сочетанной деятельности различных корковых областей, установления новых связей, фор­мирования, следовательно, условных рефлексов.

«Ассоциационные центры», в отличие от проекционных, не­посредственной связи с нижележащими отделами нервной си­стемы и периферией не имеют; они связаны только с другими участками коры, в том числе и с «проекционными центрами». Примером «ассоциационного центра» может служить так назы­ваемый «центр стереогнозии» в теменной доле, расположенный кзади от задней центральной извилины (рис. 65). В заднюю центральную извилину через таламо-кортикальные пути посту­пают отдельные раздражения, возникающие при ощупывании рукой предмета: тактильные, формы и величины (суставно-мы­шечное чувство), веса, температуры и т.д. Все эти ощущения через посредство ассоциационных волокон передаются из зад­ней центральной извилины в «стереогностический центр», где сочетаются и создают общий чувственный образ предмета. Связи «стереогностического центра» с остальными территориями коры позволяют отождествить, сопоставить этот образ с имевшимся уже в памяти представлением о данном предмете, его свойствах, назначении и т.д. (т. е. осуществляется анализ и синтез вос­приятия). Данный «центр», следовательно, непосредственной связи с нижележащими отделами нервной системы не имеет и связан ассоциационными волокнами с рядом других полей коры головного мозга.

Деление центров на проекционные и ассоциационные пред­ставляется нам неправильным. Большие полушария представ­ляют собой совокупность анализаторов для анализа, с одной стороны, внешнего мира и, с другой, внутренностных процессов. Воспринимающие центры коры представляются весьма услож­ненными и территориально крайне распространенными. Верхние слои коры больших полушарий, по сути говоря, целиком заняты воспринимающими центрами или, по терминологии И.П. Пав­лова, «мозговыми концами анализаторов»[29].

От всех долей, от нижних слоев коры идут уже эфферентные проводники, соединяющие корковые концы анализаторов с ис­полнительными органами через посредство подкорковых, стволо­вых и спинальных аппаратов. Примером такого эфферентного проводника является пирамидный путь — этот вставочный нейрон между кинестетическим (двигательным) анализатором и периферическим двигательным нейроном.

 

192. солнечное чревное сплетение, формирование, строение, ветви:

Солнечное сплетение, чревное сплетение, совокупность нервных элементов, концентрирующихся в брюшной полости вокруг начала чревной и верхней брыжеечных артерий человека. В состав солнечного сплетения входят правый и левый чревные узлы, непарный верхний брыжеечный узел, большой и малый внутренностные нервы и многие другие, которые отходят от узлов в разные стороны наподобие лучей солнца (отсюда название). Узлы солнечного сплетения состоят из многоотростчатых нервных клеток, на телах и отростках которых заканчиваются синапсами разветвления преганглионарных волокон, прошедших без перерыва узлы пограничного симпатического ствола. Нервы солнечного сплетения, помимо чувствительных и парасимпатических волокон, содержат многочисленные постганглионарные симпатические волокна, которые являются отростками клеток его узлов и иннервируют железы и мускулатуру сосудов диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, селезёнки, почек с надпочечниками и других органов.

 

193. шейное сплетение, строение, топография, иннервация:

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (СI - CIV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius m. levator scapulae, m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные.

Кожные ветви шейного сплетения.

1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области.

2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход.

3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.

4. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные ветви.

1. К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores.

2. Radix inferior ansae cervicalis, отходит от СII-СIII, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с radix superior, отходящим от n. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis.

Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus.

3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (от СIII и CIV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с n. accessorius.

Смешанные ветви.

N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме.

Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой.

N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

 

194. шейный отдел симпатического ствола, узлы, ветви:

Каждый из двух симпатических стволов подразделяют на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный (или брюшной) и крестцовый (или тазовый).

Шейный отдел простирается от основания черепа до шейки I ребра; располагается позади сонных артерий на глубоких мышцах шеи. В его состав входят три шейных симпатических узла: верхний, средний и нижний.

           Ganglion cervicale superius является самым крупным узлом симпатического ствола, имея длину около 20 мм и ширину 4 — 6 мм. Лежит он на уровне II и части III шейных позвонков позади внутренней сонной артерии и медиально от п. vagus.

Ganglion cervicale medium небольшой величины, располагается обыкновенно в месте перекреста a. thyroidea inferior с сонной, артерией, нередко отсутствует или может распадаться на два узелка.

Ganglion cervicale inferius довольно значительной величины, расположен позади начальной части позвоночной артерии; нередко сливается с I, а иногда и II грудным узлом, образуя общий шейно-грудной, или звездчатый, узел, ganglion cervicothoracicum s. ganglion stellatum.

От шейных узлов отходят нервы для головы, шеи и груди. Их можно разделить на восходящую группу, направляющуюся к голове, на нисходящую — опускающуюся к сердцу, и группу для органов шеи.

Нервы для головы отходят от верхнего и нижнего шейных узлов и делятся на группу, проникающую в полость черепа, и группу, подходящую к голове снаружи.

1. Первая группа представлена n. caroticus internus, отходящим от верхнего шейного узла, и п. vertebralis, отходящим от нижнего шейного узла. Оба нерва, сопровождая одноименные артерии, образуют вокруг них сплетения: plexus caroticus interims и plexus vertebralis; вместе с артериями они проникают в полость черепа, где анастомозируют между собой и дают ветви к сосудам мозга, оболочкам, гипофизу, стволам III, IV, V, VI пар черепных нервов и барабанному нерву.

Plexus caroticus intenus продолжается в plexus cavernosus, которое окружает a. carotis interna на участке прохождения ее через sinus cavernosus.

Ветви сплетений распространяются, кроме самой внутренней сонной артерии, также по ее разветвлениям. Из ветвей plexus caroticus internus следует отметить п. petrosus profundus, который присоединяется к n. petrosus major и вместе с ним образует n. canalis pterygoidei, подходящий через одноименный канал к ganglion pterygopalatinum.

2. Вторая группа симпатических нервов головы, наружная, составляется двумя ветвями верхнего шейного узла, nn. carotid externi, которые, образовав сплетение вокруг наружной сонной артерии, сопровождают ее разветвления на голове. От этого сплетения отходит стволик к ушному узлу, gangl. oticum; от сплетения, сопровождающего лицевую артерию, отходит ветвь к поднижнечелюстному узлу, gangl. submandibulare.

Через посредство ветвей, входящих в сплетения вокруг сонной артерии и ее ветвей, верхний шейный узел дает волокна к сосудам (вазоконст-рикторы) и железам головы: потовым, слезной, слизистым и слюнным, а также к мышцам волос кожи и к мышце, расширяющей зрачок (см. «Орган зрения»), m. dilatator pupillae. Центр расширения зрачка, centrum ciliospinale, находится в спинном мозге на уровне от VIII шейного до II грудного сегмента.

Органы шеи получают нервы от всех трех шейных узлов; кроме того, часть нервов отходит от межузловых участков шейного отдела симпатического ствола, а часть — от сплетений сонных артерий.

Веточки от сплетений следуют по ходу ветвей наружной сонной артерии, носят одноименные названия и вместе с ними подходят к органам, в силу чего число отдельных симпатических сплетений равно числу артериальных ветвей. Из нервов, отходящих от шейной части симпатического ствола, отмечают гортанно-глоточные ветви от верхнего шейного узла — rami laryngopharyngei, которые частью идут с n. laryngeus superior (ветвь n. vagi) к гортани, частью спускаются к боковой стенке глотки; здесь они вместе с ветвями языкоглоточного, блуждающего и верхнего гортанного нервов образуют глоточное сплетение, plexus pharyngeus.

Нисходящая группа ветвей шейной части симпатического ствола представлена nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior, отходящими от соответствующих шейных узлов. Шейные сердечные нервы спускаются в грудную полость, где вместе с симпатическими грудными сердечными нервами и ветвями блуждающего нерва участвуют в образовании сердечных сплетений (см. иннервацию сердца).

 

195. экстрапирамидная система, базальные узлы, внутренняя капсула:

Экстрапирамидная система (лат.: extra — вне, снаружи, в стороне + pyramis, греч.: πϋραμίς — пирамида) — совокупность структур (образований) головного мозга, участвующих в управлении движениями, поддержании мышечного тонуса и позы, минуя кортикоспинальную (пирамидную) систему. Структура расположена в больших полушариях и стволе головного мозга.

Экстрапирамидные проводящие пути образованы нисходящими проекционными нервными волокнами, neurofibrae projectiones descendens, по происхождению не относящимися к гигантским пирамидным клеткам (клеткам Беца) коры больших полушарий мозга. Эти нервные волокна обеспечивают связи мотонейронов подкорковых структур (мозжечок, базальные ядра, ствол мозга) головного мозга со всеми отделами нервной системы, расположенными дистальнее.

Экстрапирамидная система состоит из следующих структур головного мозга:

 

базальные ганглии

красное ядро

интерстициальное ядро

тектум

чёрная субстанция (см. Средний мозг)

ретикулярная формация моста и продолговатого мозга

ядра вестибулярного комплекса

мозжечок [1]

премоторная область коры [2]

полосатое тело [2]

Экстрапирамидная система — эволюционно более древняя система моторного контроля [1] по сравнению с пирамидной системой. Имеет особое значение в построении и контроле движений, не требующих активации внимания.[2] Является функционально более простым регулятором по сравнению с регуляторами пирамидной системы. [3]

Экстрапирамидная система осуществляет непроизвольную регуляции и координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, поддержание позы, организацию двигательных проявлений эмоций (смех, плач)[1]. Обеспечивает плавность движений, устанавливает исходную позу для их выполнения. [4]

При поражении экстрапирамидной системы нарушаются двигательные функции (например, могут возникнуть гиперкинезы, паркинсонизм), снижается мышечный тонус.[1]

Экстрапирамидная система (systema extrapyramidale) объединяет двигательные центры коры головного мозга, его ядра и проводящие пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга; осуществляет регуляцию непроизвольных компонентов моторики (мышечного тонуса, координации движений, позы).

От пирамидной системы экстрапирамидная система отличается локализацией ядер в подкорковой области полушарий и стволе головного мозга и многозвенностью проводящих путей. Первичными центрами системы являются хвостатое и чечевицеобразное ядра полосатого тела, субталамическое ядро, красное ядро и черное вещество среднего мозга. Кроме того, в экстрапирамидная система входят в качестве интеграционных центры коры большого мозга, ядра таламуса, мозжечок, преддверные и оливные ядра, ретикулярная формация. Частью экстрапирамидной системы является стриопаллидарная система, которая объединяет ядра полосатого тела и их афферентные и эфферентные пути. В стриопаллидарной системе выделяют филогенетически новую часть — стриатум, к которой относятся хвостатое ядро и скорлупа чечевицеобразного ядра, и филогенетически старую часть — паллидум (бледный шар). Стриатум и паллидум различаются по своей нейроархитектонике, связям и функциям.

Стриатум получает волокна из коры большого мозга, центрального ядра таламуса и черного вещества. Эфферентные волокна из стриатума направляются в паллидум, а также в черное вещество. Из паллидума волокна идут в таламус, гипоталамус, к субталамическому ядру и в ствол головного мозга. Последние образуют чечевицеобразную петлю и частично оканчиваются в ретикулярной формации, частично идут к красному ядру преддверным и оливным ядрам. Следующее звени экстрапирамидных путей составляют ретикулярно-спинномозговой, красноядерно-спинномозговой, преддверно-спинномозговой и оливоспинномозговой пути, оканчивающиеся в передних столбах и промежуточном сером веществе спинного мозга. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему посредством путей, соединяющих его с таламусом, красным ядром и оливными ядрами.

Функционально экстрапирамидная система неотделима от пирамидной системы. Она обеспечивает упорядоченный ход произвольных движений, регулируемых пирамидной системой; регулирует врожденные и приобретенные автоматические двигательные акты, обеспечивает установку мышечного тонуса и поддержание равновесия тела; регулирует сопутствующие движения (например движения рук при ходьбе) и выразительные движения (мимика).

 

196. язык, развитие, строение, иннервация. Кровоснабжение, мышцы, лимф узлы:

Язык, lingua, – мышеч­ный орган, покрытый сверху, с боков и частично снизу слизистой оболочкой. В языке различают две части: перед­нюю, свободную, часть, или тело языка, corpus linguae, и заднюю – корень языка, radix linguae.

Тело языка, corpus linguae, заканчива­ется спереди плоской, закругленной верхушкой языка, apex linguae; кзади тело отграничено от корня пограничной бороздой, sulcus terminalis, отсюда назва­ния: предбороздовая часть, pars presulcalis, и послебороздовая часть, pars postsulcalis, залегает за пограничной бороздой и является корнем языка, radix linguae. Пограничная борозда состоит из двух половин, которые сходятся па срединной линии языка под тупым углом, открытым кпереди. У вершины этого тупого угла имеется слепое отвер­стие языка, foramen cecum linguae, – след заросшего щитоязычного про­тока, ductus thyroglossalis.

Верхняя, тыльная, поверхность – спинка языка, dorsum linguae, – выпу­клая в продольном и поперечном направлениях; на ней в продольном на­правлении расположена срединная бо­розда языка, sulcus medianus linguae, которая делит тело языка на правую и левую части. Соответственно этой бо­розде в толще языка располагается со­единительнотканная пластинка – пере­городка языка, septum linguae. Тело языка ограничено по сторонам краем языка, margo linguae.

Нижняя поверхность языка, facies in­ferior linguae, свободна только в своей передней части. Ее сли­зистая оболочка гладкая и имеет две сходящиеся кпереди бахромчатые складки, plicae fimbriatae. От нижней по­верхности языка до десен в сагитталь­ном направлении идет складка слизи­стой оболочки – уздечка языка, frenu­lum linguae.

Мышцы языка.

Скелетные мышцы языка

1. Шилоязычная мышца, m. styloglossus, начинается от шиловидного отростка и шилоподъязычной связки, идет косо вниз, вперед и внутрь, между m. stylohyoideus и глоткой, прилежит к боковой поверх­ности корня языка и наружной поверх­ности подъязычно-язычной мышцы. Более толстый верхний пучок ее на­правляется вдоль края языка к его верхушке; более тонкий нижний пу­чок прободает подъязычно-язычную мышцу и у задней части языка напра­вляется внутрь, где сплетается су­хожильными пучками с одноимен­ной мышцей противоположной сторо­ны. Функция: тянет язык, особенно корень его, вверх и назад.

2. Подъязычно-язычная мышца, m. hyoglossus, плоская, четырехугольная, лежит кнаружи от подбородочно-язычной мышцы. Начи­нается от верхнего края тела и боль­шого рога подъязычной кости. Пучки ее направляются кверху и кпереди, к боковому краю корня и тела языка, где, проходя между m. styloglossus и m. longitudinalis inferior, достигают верхушки языка. Функция: тянет язык назад и вниз.

3. Подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus, располагается по сторонам от перегородки языка. Начинается от подбородочной ости, откуда пучки ее, веерообразно расходясь, следуют к слизистой обо­лочке языка на всем его протяжении. Нижние пучки мышцы, идущие над m. geniohyoideus, прикрепляются к телу подъязычной кости и надгортан­нику. Функция: тянет язык вперед н вниз.

4. Хрящеязычная мышца, m. chondroglossus, в виде небольшого мышечного пучка начинается на малом роге подъязычной кости и вплетается в толщу мыши языка в области его спинки. Функция: тянет язык назад и вниз.

Собственные мышцы языка

1. Нижняя продольная мышца, m. longi­tudinalis inferior, длинная и узкая, лежит и толще языка, кнаружи от m. genioglossus. На­чинается от апоневроза языка, в обла­сти корня языка, и идет к верхушке языка, заканчиваясь на нижней его по­верхности. Начальные отделы мышцы располагаются между m. hyoglossus и m. genioglossus, а затем между m. styloglossus, m. genioglosus. Функция: укорачивает язык.

2. Верхняя продольная мышца, m. longitudinalis superior, берет начало тремя пучками: медиальным – от передней поверхности надгортан­ника и от срединной язычно-надгортанной складки и двумя латераль­ными – от малых рогов подъязычной кости. Все три пучка затем сходятся и идут непосредственно под апоневрозом языка и слизистой оболочкой, вдоль всей спинки языка до его верхушки; при этом на всем пути пучки переплетаются между собой. Функция: участвует в сгибании языка, укорачивает язык и поднимает его вер­хушку.

3. Поперечная мышца языка, m. trans­versa linguae, зале­гает на всем протяжении языка. Состоит из отдельных поперечно идущих мышечных пучков, начинающихся от перегородки языка, отчасти прободая ее; заканчивается в апоневрозе и сли­зистой оболочке краев и спинки языка. Функция: уменьшает поперечный ди­аметр языка и делает его поперечно-выпу­клым кверху.

4. Вертикальная мышца языка, m. verticalis linguae, состоит из коротких пуч­ков, располагающихся в свободной ча­сти языка между его спинкой и нижней поверхностью. Функция: уплощает язык.

Иннервация: все мышцы языка – rr. linguales n. hypoglossi.

Кровоснабжение: все мышцы языка – a. lingualis. Венозная кровь оттекает по v. lingualis, впадающей в v. jugularis in­terna.

Лимфа оттекает к nodi lymphatici sub­mandibulares и cervicales laterales profundi.

                                           Слизистая оболочка языка.

Слизистая оболочка языка, tunica mucosa linguae, гладкая в области корня, нижней поверхности тела и верхушки и шероховатая на спинке языка. Эта шероховатость обусловлена большим количеством мелких возвы­шений – сосочков языка, papillae linguales. Все сосочки языка отличаются по форме.

1. Нитевидные сосочки, papillae filiformes, располагаются на всем теле языка, придают его слизистой обо­лочке бархатистость. Они предста­вляют собой образования, состоящие из выступа слизистой оболочки с ки­стевидными эпителиальными придат­ками па верхушках. Нитевидные сосочки наиболее выражены в среднем отделе спинки языка и вблизи желобовидных сосочков.

2. Конусовидные сосочки, papilae conicae, меньше нитевидных по размеру, но их конические ороговевшие вер­шины несколько выступают над по­верхностью слизистой оболочки. Рас­полагаются они в центральных отделах спинки языка, ближе к погранич­ной борозде.

3. Грибовидные сосочки, papillae fungiformes, числом от 150 до 200, рассеяны по спинке языка, ближе к его краям, особенно в области верхушки, редки в срединном отделе языка. Они имеют форму грибовидных выростов, крупнее нитевидных и потому хорошо различимы между ними.

4. Чечевицевидные сосочки, papillae lentiformes, залегают по краям языка среди грибовидных сосочков. Встреча­ются среди них крупные, вершины ко­торых значительно сплющены, а сами сосочки ниже грибовидных.

5. Желобовидные сосочки, papillae vallatae, числом от 7 до 11, самые круп­ные, но мало выдаются над поверхно­стью; расположены на границе между телом и корнем языка, кпереди от по­граничной борозды и параллельно ей. Центральный сосочек, окруженный ва­лом, лежит впереди слепого отверстия языка. Каждый сосочек состоит из не­большого цилиндрического возвыше­ния, окруженного кольцеобразной бо­роздой, вокруг которой имеется валик из слизистой оболочки.

6. Листовидные сосочки, papillae foliatae, располагаются на боковых отделах языка. Они состоят из 5-8 разделен­ных бороздками складок, идущих по­чти вертикально спереди от небно-язычной дужки. Листовидные сосочки неодинаковы по величине и лучше вы­ражены ближе к корню языка.

На слизистой оболочке языка от­крываются протоки множества языч­ных желез, glandulae linguales, относя­щихся к малым слюнным железам. Кроме того, под эпителием в области корня языка до надгортанника зале­гает большое число лимфатических фолликулов, folliculi limphatici, различ­ной величины.

Все скопление язычных фолликулов, folliculi linguales, получило название язычной миндалины, tonsilla lingualis.

Язычные железы, glandulae linguales, группируются в слизистые, серозные и смешанные же­лезы..

Слизистая оболочка, переходя с корня языка на надгортанник, обра­зует три складки. Одна из них, непар­ная, расположена центрально – средин­ная язычно-надгортанная складка, plica glossoepiglottica mediana; парная складка идет к боковому краю надгортанника – боковая язычно-надгортанная складка, plica glossoepiglottica lateralis. Между срединной и боковыми складками с каждой стороны нахо­дится ямка надгортанника, vallecula epiglottica.

В подслизистой основе языка залегает большое количество рыхлой со­единительной ткани и сухожильных пучков собственных мышц языка, ко­торые в совокупности образуют мощный апоневроз языка, aponeurosis linguae, к которому прикрепляются мышцы языка.

В толще языка проходят сосуды и нервы.

Иннервация: передние две трети – n. lingualis, chorda tympani; задняя треть – nn. glossopharyngeus, laryngeus superior.

Кровоснабжение: a. lingualis. Веноз­ная кровь оттекает по v. lingualis, впада­ющей в v. jugularis interna. Лимфа оттекает к nodi lymphatici submentales, submandibu­lares и cervicales laterales profundi.

 

197. языкоглоточный, добавочныцй и подъязычный нервы (9,11,12):

9) N. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв, нерв 3-й жаберной дуги, в процессе развития отделился от X пары нервов, n. vagus. Он содержит, в себе три рода волокон: 1) афферентные (чувствительные), идущие от рецепторов глотки, барабанной полости, слизистой оболочки языка (задней трети), миндалин и небных дужек; 2) эфферентные (двигательные), иннервирую-щие одну из мышц глотки (m. stylopharyngeus); 3) эфферентные (секреторные), парасимпатические, для glandula parotis.

Соответственно своим компонентам он имеет три ядра: nucleus solitarius, к которому приходят центральные отростки клеток 2 афферентных узлов — ganglia superius et inferius (см. ниже). Вегетативное (секреторное), парасимпатическое, ядро, nucleus salivatorius inferior (нижнее слюноотделительное ядро), состоит из клеток, рассеянных в formatio reticularis около третьего ядра, двигательного, общего с n. vagus, nucleus ambiguus.

N. glossopharyngeus выходит своими корешками из продолговатого мозга позади оливы, над n. vagus, и вместе с последним покидает череп через foramen jugulare. В пределах последнего чувствительная часть нерва образует узел, ganglion superius, и по выходе из отверстия — другой узел, ganglion inferius, лежащий на нижней поверхности пирамиды височной кости. Нерв спускается вниз, сначала между v. jugularis interna и a. carotis interna, а затем огибает сзади m. stylopharyngeus и по латеральной стороне этой мышцы подходит пологой дугой к корню языка, где он делится на свои конечные ветви.

Ветви языкоглоточного нерва:

1. N. tympanicus отходит от ganglion inferius и проникает в барабанную полость (cavitas tympani), где образует сплетение, plexus tympanicus, к которому подходят ветви и от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Это сплетение иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы.

По выходе из барабанной полости через верхнюю стенку в виде n. petrosus minor нерв проходит в одноименной бороздке, sulcus n. petrosi minoris, no передней поверхности пирамиды височной кости и достигает ganglion oticum. Через этот нерв приносятся к ganglion oticum исходящие из nucleus salivatorius inferior парасимпатические секреторные волокна для околоушной железы. После перерыва в узле секреторные волокна подходят к железе в составе n. auriculotemporalis от третьей ветви тройничного нерва.

2. Ramus m. stylopharyngei к одноименной мышце.

3. Rami tonsillares к слизистой оболочке небных миндалин и дужек.

4. Rami pharyngei к глоточному сплетению (plexus pharyngeus).

5. Rami liguales, конечные ветви языкоглоточного нерва к слизистой оболочке задней трети языка, снабжающие ее чувствительными волокнами, среди которых проходят и вкусовые волокна к papillae vallatae.

6. R. sinus carotidi — чувствительный нерв к sinus caroticus (glomus caroticum)

           11) N. accessorius, добавочный нерв, развивается из последних жаберных дуг, мышечный, содержит эфферентные (двигательные) и афферентные (проприоцептивные) волокна и имеет два двигательных ядра, заложенных в продолговатом и спинном мозге. Соответственно ядрам в нем различают церебральную и спинальную части. Церебральная часть выходит из продолговатого мозга тотчас ниже п. vagus. Спинальная часть добавочного нерва формируется между передними и задними корешками спинномозговых нервов и отчасти из передних корешков трех верхних шейных нервов, поднимается в виде нервного стволика вверх и присоединяется к церебральной части. Поскольку п. accessorius является отщепившейся частью блуждающего нерва, он и выходит с ним из полости черепа через foramen jugulare иннервирует m. trapezius и отделившийся от него m. sternocleidomastoideus. Церебральная порция добавочного нерва в составе n. laryngeus recurrens идет для иннервации мышц гортани.

Спинальная порция добавочного нерва принимает участие в двигательной иннервации глотки, достигая ее мышц в составе блуждающего нерва, от которого добавочный нерв отщепился не полностью.

Общность и близость добавочного и языкоглоточного нервов с блуждающим объясняются тем, что IX, X и XI пары черепных нервов составляют одну группу жаберных нервов — группу вагуса, из которой выделился IX нерв и отщепился XI.

12) N. hypoglossus, подъязычный нерв, есть результат слияния 3 — 4 спинномозговых (затылочных) сегментарных нервов, существующих у животных самостоятельно и иннервирующих подъязычную мускулатуру. Соответственно обособлению из нее мышц языка эти нервы (затылочные и передние спинномозговые) у высших позвоночных и человека сливаются вместе, образуя как бы переходную группу от спинномозговых нервов к черепным. Этим объясняются положение ядра нерва не только в головном мозге, но и в спинном, положение самого нерва в переднелатеральной борозде продолговатого мозга вблизи спинного мозга и выход его многими корешковыми нитями (10—15), а также связь с передними ветвями I и II шейных нервов в виде ansa cervicalis.

Подъязычный нерв, являясь мышечным, содержит эфферентные (двигательные) волокна к мышцам языка и афферентные (проприоцептивные) волокна от рецепторов этих мышц. В нем проходят также симпатические волокна от верхнего шейного симпатического узла. Он имеет связи с n. lingualis, с нижним узлом n. vagi, с I и II шейными нервами.

Единственное соматически-двигательное ядро нерва, заложенное в продолговатом мозге, в области trigonum n. hypoglossi ромбовидной ямки, спускается через продолговатый мозг, доходя до I — II шейного сегмента; оно входит в систему ретикулярной формации. Появляясь на основании мозга между пирамидой и оливой несколькими корешками, нерв затем проходит через одноименный канал затылочной кости, canalis hypoglossalis, спускается по латеральной стороне a. carotis interna, проходит под задним брюшком m. digastricus и идет в виде дуги, выпуклой книзу, по латеральной поверхности m. hyoglossus. Здесь дуга подъязычного нерва ограничивает сверху треугольник Пирогова.

При высоком расположении дуги подъязычного нерва треугольник Пирогова имеет большую площадь и наоборот. У переднего края m. hyoglossus подъязычный нерв распадается на свои конечные ветви, которые входят в мускулатуру языка. Часть волокон подъязычного нерва идет в составе ветвей лицевого нерва к круговой мышце рта, почему при поражении ядра нерва несколько страдает и функция этой мышцы.

Одна из ветвей нерва, radix superior, спускается вниз, соединяется с radix inferior шейного сплетения и образует вместе с ним шейную петлю — ansa cervicalis. Следовательно, ansa cervicalis — шейная петля, представляет соединение последнего черепного нерва (подъязычного) с первым сплетением спинномозговых нервов, шейным сплетением. От этой петли иннервируются мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, и m. geniohyoideus. Radix superior подъязычного нерва состоит целиком из волокон I и II шейных нервов, присоединившихся к нему из шейного сплетения. Эту морфологическую связь подъязычного нерва с шейным сплетением можно объяснить развитием нерва, а также тем, что мышцы языка при акте глотания функционально тесно связаны с мышцами шеи, действующими на подъязычную кость и щитовидный хрящ.

 

198. яичко, придаток яичка, внутрисекреторная часть яичка, опускание яичка, аномалии положения яичка, семенной канатик:

Яичко, testis, – парная железа, расположенная в нижней части мошонки. Яичко представляет собой несколько уплощенный с боков эллипсоидный орган. Длина яичка в среднем равна 4,5 см, ширина – 3 см, толщина – 2 см; масса составляет 25-30 г.

В яичке различают переходящие одна в другую медиальную и латеральную поверхности, facies medialis et facies lateralis, передний и задний края, margo anterior et posterior, верхний и нижний концы, extremitas superior et inferior.

Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) за задний край таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью – несколько назад.

На заднем крае яичка располагается его придаток, epididymis.

Яичко образовано паренхимой, parenchyma testis, заключенной в плотную соединительнотканную белочную оболочку, tunica albuginea. От белочной оболочки в толщу железы идут перегородочки яичка, septula testis, которые делят железу на дольки яичка, lobuli testis. Перегородочки расположены радиально, направляясь от переднего края и боковых поверхностей яичка к заднему краю яичка, в верхнем отделе которого они соединяются в средостении. Средостение яичка, mediastinum testis, представляет утолщение белочной оболочки в виде тела клиновидной формы, губчатой структуры. Число долек в яичке колеблется от 100 до 250. Форма долек подобна конусу, вершиной обращенному к средостению.

           Дольки содержат извитые семенные канальцы, tubuli seminiferi contorti. В каждой дольке 3-4 семенных канальца, длина каждого из них достигает 70-100 см, а диаметр 140 мкм.

Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются мужские половые клетки – сперматозоиды. У вершины дольки 3-4 семенных канальца сливаются в прямые семенные канальцы, tubuli seminiferi recti. Войдя в средостение яичка, прямые семенные канальцы анастомозируют между собой, образуя сеть яичка, rete testis. Из этой сети в средостении образуется до 18 выносящих канальцев яичка, ductuli efferentes testis, которые прободают белочную оболочку и вступают в головку придатка яичка.

Яичко с его придатком заключено во влагалищную оболочку яичка, tunica vaginalis testis, образующую замкнутую серозную полость. Как и все интраперитонеально расположенные органы, яичко непосредственно покрыто висцеральной пластинкой, lamina visceralis, переходящей по заднему краю яичка в париетальную пластинку, lamina parietalis.

           Висцеральная пластинка прочно сращена с белочной оболочкой на всем ее протяжении; лишь по заднему краю, переходя на придаток, она составляет непокрытый участок, через который в яичко входят нервы и сосуды.

Придаток яичка, epididymis, представляет собой длинное узкое парное образование, лежащее вдоль заднего края каждого яичка. Придаток образует главную массу семявыносящих путей. В нем различаются: верхняя часть – головка придатка яичка, caput epididymidis, широкая и немного притуплённая, выступающая за верхний конец яичка, средняя часть – тело придатка яичка, corpus epididymidis, и нижняя часть – хвост придатка яичка, cauda epididymidis, продолжающийся в проток придатка яичка, ductus epididymidis, который непосредственно переходит в семявыносящий проток, ductus deferens.

Головка придатка яичка состоит из долек (конусов) придатка яичка, lobuli epididymidis (coni epididymidis). Ее канальцы соединяются с выносящими канальцами яичка.

Тело придатка яичка имеет форму призмы. Его наружная поверхность срастается с париетальной пластинкой влагалищной оболочки, а внутренняя образует заднюю стенку пазухи придатка яичка.

Хвост придатка яичка постепенно, сверху вниз, уплощается, переходит с заднего края на нижний конец яичка и прикрепляется нижней связкой придатка, lig. epididymidis inferius, к висцеральному листку влагалищной оболочки яичка.

На головке придатка яичка иногда имеется соединительнотканное образование – привесок яичка, appendix testis (привесок придатка яичка, appendix epididymidis), рудиментарный орган. Над головкой встречается рудиментарный остаток первичной почки в виде небольшого образования – придатка привеска яичка, paradidymis, состоящего из извитых канальцев.

Придаток покрыт висцеральной пластинкой влагалищной оболочки яичка. Так как серозный листок заходит между телом придатка и яичком, то здесь образуется щелевыдная пазуха придатка яичка, sinus epididymidis. Верхней и нижней границами щели служат серозные складочки, верхняя и нижняя связки придатка яичка, ligg. epididymidis superius et inferius.

Семенной канатик образуется только после опускания яичка, descensus testis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается. У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж — проводник яичка, gubernaculum testis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, processus vaginalis peritonei, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки, но processus vaginalis яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubernaculum testis подвергается атрофии.

При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития — крипторхизм, который может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrotum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, raphe scroti, начинающийся на нижней поверхности penis и простирающийся до области anus. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.

 

199. яичник, его форма, топография, строение, придатки, отношение к брюшине, внутрисекреторная часть:

Яичник, ovarium, – парный орган, половая железа, в которой происходят образование и созревание яйцеклеток. Яичник располагается у боковой стенки малого таза поперечно, у верхней апертуры малого таза с обеих сторон дна матки, где прикрепляется посредством брыжейки к заднему листку широкой связки матки, ниже маточной трубы.

Яичник синевато-белого цвета, со слегка бугристой поверхностью, овальный, уплощенный. В нем различают две поверхности – медиальную, facies medialis, и латеральную, facies lateralis; два края – прямой брыжеечный, margo mesovaricus, и выпуклый свободный, margo liber; два конца – обращенный к бахромке трубы трубный конец, extremitas tubaria, и более заостренный, обращенный к матке маточный конец, extremitas uterina. Длина яичника у половозрелой женщины составляет 2,5-5,0 см, ширина 1,5-3,0 см, толщина 0,5-1,5 см. Масса яичника 5-8 г. Как размеры, так и масса яичников изменчивы и зависят от возраста, индивидуальных особенностей и состояния организма.

Брыжеечным краем яичник прикреплен с помощью дупликатуры брюшины – брыжейки яичника, mesovarium, к заднему листку широкой связки матки. Брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника, hilum ovarii; это место представляет собой узкую борозду, к которой прикрепляется брыжейка яичника. Свободный край яичника свисает в полость таза.

Яичник покрыт тонкой белочной оболочкой, tunica albuginea; располагается яичник в полости брюшины, но брюшиной не покрыт и срастается с ней лишь брыжеечным краем. Его свободная поверхность покрыта однослойным поверхностным эпителием, который располагается на соединительнотканной оболочке. Глубже белочной оболочки располагаются более плотное корковое вещество яичника, cortex ovarii, и железистая ткань. Центрально залегает мозговое вещество яичника, medulla ovarii, богатое сосудами и рыхлой соединительной тканью – стромой яичника, stroma ovarii. Корковое вещество в области ворот яичника постепенно истончается. Степень развития коркового и мозгового вещества зависит от возраста.

В корковом веществе расположены крупные, до размеров горошины, многочисленные пузырчатые шаровидные мешочки. Они находятся в различных стадиях развития. Фолликулы, имеющие меньшие размеры, называются первичными фолликулами яичника, folliculi ovarici primarii, а фолликулы, имеющие большие размеры, содержат фолликулярную жидкость и называются везикулярными фолликулами, folliculi ovarici vesiculosi.

Везикулярный фолликул представляет полость, выстланную клетками и окруженную соединительнотканной оболочкой; в пузырьке развивается женская половая клетка – яйцеклетка, ovum.

Созревая, фолликул увеличивается, продвигается к поверхности яичника и несколько выступает над ней. Стенка созревшего фолликула представляет собой толстую соединительнотканную оболочку фолликула, theca folliculi, которая у созревшего фолликула лопается. Вышедшая из фолликула половая клетка перемещается яичниковой бахромкой, fimbria ovarica, через маточную трубу, tuba uterina, в полость матки (процесс овуляции).

Фолликул может не закончить своего развития, и тогда он постепенно рассасывается.

На месте лопнувшего фолликула образуется железа внутренней секреции – циклическое (менструальное) желтое тело, corpus luteum cyclicum (menstruationis), которое в дальнейшем атрофируется и превращается в построенное из соединительной ткани беловатое (белое) тело, corpus albicans. Беловатое тело впоследствии исчезает. В случае оплодотворения яйцеклетки желтое тело сохраняется до конца беременности и носит название истинного желтого тела беременности, corpus luteum graviditatis, в отличие от исчезающего менструального тела.

Строма яичника, stroma ovarii, состоит из соединительной ткани со значительной примесью эластических волокон. Она изобилует кровеносными сосудами, которые вступают через ворота яичника; в ней также залегают лимфатические сосуды и нервы.

яичник расположен на боковой стенке малого таза, окружен сверху, латерально и отчасти медиально латеральным отделом маточной трубы. Своим трубным концом яичник примыкает к париетальному листку брюшины и лежит в так называемой яичниковой ямке, ограниченной сверху наружными подвздошными сосудами, vasa iliaca externa, сзади – внутренними подвздошными сосудами, vasa iliaca interna, и мочеточником, спереди – латеральной пупочной складкой и снизу – запирательной и маточной артериями, аа. obturatoria et uterina. Медиальная поверхность яичника обращена в брюшинную полость малого таза. Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахроме, fimbra ovarica, маточной трубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovari. Эта связка фиксирует яичник к боковой поверхности таза, содержит сосуды и нервы яичника. От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника, lig. ovarii proprium; она заканчивается на боковой поверхности матки ниже маточной трубы.

---

Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 247; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!