Вазоспастическая стенокардия Принцметалла

Задача № 1

Больной П., 46 лет, жалуется на кашель с выделением мокроты желтого цвета, до полстакана в сутки, иногда с примесью крови. Температура тела 37,6 °С. В течение 5 лет наблюдается пульмонологом по поводу бронхоэктотической болезни. Заболевание возникло после затяжной пневмонии. В прошлом много курил, злоупотреблял алкоголем.

При осмотре: больной несколько пониженного питания, цианоз лица, кончиков пальцев, ногтевые фаланги пальцев рук утолщены, ногти по типу часовых стекол.

Над легкими — признаки эмфиземы, дыхательный шум на всем протяжении легких жесткий, выдох удлинен, в прикорневых зонах выслушиваюся свистящие сухие хрипы, там же с обеих сторон определяются звучные средне-пузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительна при пальпации.

Анализ крови: Нb 168/л, л. 11,2 х 109/л, п. 11%, СОЭ 35 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 1,65 г/л, эр. выщел. 5—6 в поле зрения, л. 6—8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 4—6 в поле зрения.

Б-ной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь(бронхоэктазы -необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно-восполительной деструкции бронхиальной стенки.БЭ б-ень - локальное расширение бронхов в дестком возрасте и проявляющееся хрон, преимущественно эндобронхиальным, нагноением), ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек(заболевание, характнризующееся отложением в тканях амилоида, каторое приводит к атрофиии склерозу паренхимы, недочтаточности различных органов), протеинурическая стадия, гепатомегалия

Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер.

Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин

Задача № 2

Больная И., 47 лет, поступила с жалобами на резкую слабость, головную боль, снижение аппетита, похудание. Заболевание началось незаметно. Год назад стали нарастать слабость, похудание. При амбулаторном обследовании была выявлена нормохромная анемия (Нb 80 г/л) При рентгеноскопии желудка и кишечника и в стернальном пунктате изменений не выявлено. Отмечалась изостенурия (уд. вес мочи 1004—1008). Мочевой осадок нормальный. При биохимическом исследовании крови креатинин 190 мкм/л, сахар крови — 12 мм/л. В течении года стали нарастать жажда, анорексия. За этот период потеряла в весе 15 кг.

В анамнезе: детские инфекции, изредка ангины. В 24-летнем возрасте во время первой беременности беспокоили боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, повышение температуры. В течение 10 дней лечилась стационарно. Последнее ухудшение состояния наступило 2 месяца назад, когда впервые появились отеки голеней и лица, появилась тошнота, резко снизился аппетит.

Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа бледная с желтушным оттенком. Отеки голеней, стоп, пастозность лица. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные хрипы. Сердце увеличено влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Пульс 72 ударов в 1 минуту. АД 200/100 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Суточный диурез 1200 мл.

Анализ мочи: уд. вес 1005, белок 0,33%, лейкоциты 4—5 в п/зр., эритроциты 0—1 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1—2 в п/зр.

Анализ крови: эритроциты 2 млн., Hb 46 ед, лейкоциты 5700. СОЭ 20 мм/ч. Креатинин — 140 мкм/л, мочевина 11 ммоль/л.

На ЭКГ — левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

ХПН с гемолитической анемией, начальная стадия т.к. креатинин до 180

Задача № 3

Больная Б, 55 лет, поступила с жалобами на мучительный кашель без отделения мокроты, длительный приступ удушья. В течение 15 лет страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой. Последние 3 дня отмечает учащение приступов удушья несмотря на постоянный прием преднизолона (15 мг/сут) и ингаляции сальбутамола (за последние сутки — более 10 раз).

Объективно: ортопноэ, тахипноэ до 30 в минуту. Цианоз кожных покровов и слизистых. Хрипы выслушиваются на растоянии. При аускультации легких сухие свистящие хрипы, в нижних отделах дыхание прослушивается плохо. Тоны сердца глухие, ритмичные, 120 в мин, акцент 2 тона на легочной артерии. АД 170/100 мм. рт. ст.

Б-ная Б., 55. St. astmaticus- угрожающее жизни обострение, одной из причин возникновения каторого является блокада бета 2-адренорецепторов вследствие передозировки бета2адреномиметиков (т.к. есть хрипы)

Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил

Задача № 4

Больной Н., 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание.

Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное.

Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин,

дефицита пульса нет. На верхушке — трехчленный ритм, хлопающий 1 тон, диастолический шум на легочной артерии.

ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.

ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с после 2 тона на всех частотах — дополнительный тон, диастолический шум.

Рентгенограммы органов грудной клетки: прямая проекция — талия сердца сглажена, границы расширены вправо, правая косая проекция: контрастированный пищевод откланяется по дуге радиусом 4 см, левая косая проекция: левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен.

Б-ной Н., 37. Митрал.стеноз(сужение левого предсердно-желудочкого отверстия, пиводящее к увеличению диастолического градиента давления между предсердиями и левым желудочком). Мерцат.аритмия, тахисист. форма. Ст.декомп-и. Синкопал-е сост-я. ОНМК, ишем.инсульт

Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон)

Задача № 5

Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15-летнего возраста страдает ревматизмом, был диагностирован порок сердца. На протяжении последнего года стали появляться ознобы, повышение температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры.Последние 4 мес. стали беспокоить приступы удушья по ночам. Похудел.

Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней.

Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой, диастолический шум. Пульс 96 в мин. АД 140/30 мм. рт. ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка.

Анализ крови: Hb—88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты — 12 х 109. Анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 30—40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 5—7.

Б-ной И., 33. Инфек.эндокардит(воспаление эндокарда микробной этиологии, ведущее к нарушению функций и деструкции клапанного аппарата), подострый, вторичный с локализацией на митр.клапане. Рематизм(системное воспалительное заболевание соединительной ткани,обычно развивается у генетически предрасположенных индивидумов через 2-4 недели после перенесения стрептококковой инфекции,вызванной БЕТА-гемолитическим стрептококком группы А), неакт. фаза, сочет митр. порок с преобл. недостаточности, НК IIБ.

Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана

Ревматизм: кардит-панкардит; мигрир. полиартрит; хорея Сиденгама; кольцевидн. эритема

Лечение ревматизма: а/б - феноксиметилпениц. 500 мг x 2 р.д. в течении 10 дней или эритромицин 1,2 млн. ед. в/м однократно.

Полиартрит - салицилаты 2 г x 4 р.д.

Задача № 6

Больная К., 35 лет. Поступила с жалобами на приступы удушья и кашель с небольшим количеством мокроты. Около 2-х лет назад лечилась по поводу вазомоторного ринита. Был диагностирован полипоз носа, год назад проведена полипэктомия, после чего начались приступы удушья. Полгода назад — рецидив полипоза, в это же время отмечает развитие непереносимости индометоцина, аспирина (возникает приступ удушья). Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких рассеяные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 78 в мин.

АД 110/70 мм. рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Спирография: индекс Тиффно — 50%.

Б-ная К, 35. АСПИРИНОВАЯ АСТМА (БА -хрон воспалительное заболевание дых путей,сопровождающееся гиперреактивностью бронхов,кашлем,одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной прходимости разнай степени и длительности)

Задача № 7

Больной М., 53 года. Обратился с жалобами на одышку. Последние 5 лет поправился на 50 кг, появилась артериальная гипертензия с максимальным АД 190/100 мм. рт. ст. (при обычном 140/80 мм. рт. ст.). Год назад выявлена гипергликемия, корригируемая диетой. Одышка уже 2 года, постепенно нарастает.

Отмечает сонливость: засыпает в транспорте, сидя на стуле. Ночью «кошмарные» сновидения.

При осмотре: полный (рост 165 см, вес 110 кг), гиперстеник.

Цианоз лица, губ. В легких хрипов нет. Сердце расширено вправо и влево. Тоны ритмичные, приглушены. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Пастозность голеней.

Анализ крови: Hb — 165 г/л, СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты — 5,1 х 109, формула без особенностей.

Задача № 8

У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли снизилось АД до 80/50 мм. рт. ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое.

Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт. ст. Моча не отделяется.

ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

У больного 55 лет ч/з час..... ИМ(некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой), кардиог-й шок(возникает в результате внезапного снижения сердечного выброса).

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

Задача № 9

Больной М, 45 лет, обратился с жалобами на давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздеха и онемением левой руки. Впервые описанные боли появились неделю назад при ходьбе (1—2 раза в день). После прекращания движения обычно проходят самостоятельно практически сразу. Сегодня ночью проснулся от таких болей, продолжавшихся 15 мин. 250 метров до поликлиники преодолел с трудом: боли за грудиной через каждые 20—30 шагов.

При осмотре патологии выявить не удается.

Б-ной М., 45. Впервые возникшая стенокардия(нестабильна стенокардия)

Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин.

Задача № 10

Больной А., 47 лет, поступил с жалобами на приступы болей сжимающего характера за грудиной, иррадиирующих в левое плечо. Приступы появились 2 недели назад, возникают ранним утром, продолжаются около 5 мин, быстро купируются нитроглицерином. Обычно 2—3 приступа повторяются с интервалом около 10 мин, сопровождаются перебоями в работе сердца.

На ЭКГ, снятой во время приступа бригадой скорой помощи, отмечается подъем ST в грудных отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы.

При объективном исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, экстрасистол нет, ST на изолинии.

Общий анализ крови без особенностей. АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ — крови — в пределах нормы.

Вазоспастическая стенокардия Принцметалла

Задача № 11

Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Год назад во время ангины появились боль, перебои в сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке. АД 110/80 мм. рт. ст. Печень не увеличена.

Анализ крови: Hb — 130 г/л, лейкоциты — 5,1 х 109, формула без особенностей, СОЭ — 25 мм/ч, общий белок — 74 г/л, альбумины — 53%, глобулины — а1 — 5%, а2 — 6%, в — 10%, гамма — 26%. ЭКГ: ритм синусовый, PQ — 0,24 с, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы.

Больная П., 26. Инф.миокардит - воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся ее дисфункцией(постстрепт-й), легк.ст.тяж-ти, пожалуй хр.теч-я (т.к. 1год) Ослож: Гипер.ЛЖ, эстрас.,тахикардия

Лечение: ИФМ (т.к. вирусный миокардит). Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

Задача № 12

У больного 55 лет через час почле возникновения сильной давящей загрудинной боли снизилось АД до 80/50 мм. рт. ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое.

Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в мин, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт. ст. Моча не отделяется.

ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

Задача № 13

Больная А., 32 лет. Жалуется на головные боли, непостоянную мышечную слабость, чувство онемения конечностей, полиурию, жажду.

На протяжении 5 лет отмечает подъем АД до 210/110 мм. рт. ст. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное.

Границы сердца расширены влево. Тоны аритмичны, около 80 в мин. АД 180/100 мм. рт. ст. Анализ крови: без особенностей. Глюкоза 5 мм/л, К — 2,5 мм/л, Na — 140 мм/л. Анализ мочи: уд. вес 1005—1010, общий диурез за сутки — 3 л, ночной — 2 л, белок — 0,066 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, горизонтальная дипрессия ST в левых грудных отведениях.

Б-ная А., 32. СИНДРОМ КОННА (расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью,артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом,понижением активности ренина)

= (первичный альдостеронизм или альдостерома)

Лечение: удаление пораж. надпоч., лапароскопич. доступ. Или низкосолевая диета с антаг. алдост. - спиронолактон 25-100 мг каждые 8 часов.

Если генодиагностика подтвержд. наличие глюкокортикочувствит. гиперальдостеронизма - глюкокортикоиды или К-сберег. диуретики (спиронолактон, триамтерен)

Задача № 14

Больной Т., 49 лет, жалуется на боль в правом коленном суставе, опухание и покраснение его, повышение температуры до 38°С .

Считает себя больным 6 лет. За этот период было более 10 острых эпизодов артрита, продолжавшихся по 7—10 дней, при этом оба коленных сустава поражались попеременно. В межприступный период боли и ограничения движений не было.

Настоящее обострение началось 3 дня назад.

При осмотре: левый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован. Активное и пассивное движения в суставе резко болезненны, отмечается симптом « баллотирования» надколенника. В остальных суставах изменений не обнаружено. Патологии внутренних органов также не выявлено. Анализ крови: эр. 4,4 х 1012 , л. 15 х 109/л. При исследовании мочи обнаружено много солей.

Б-ной Т., 49. ПОДАГРА(заболевание,связанное с нарушением пуриного обмена, харак-ся повышеним содержанием мочевой кис-ты в крови и отложеним уратов в суставах и\или околосуставных тканях, почках)

Лечение: гипоурикемич. средства (но! назначают редко из-за высокой стоимости и токсичности)

Колхицин по 0,16 мг внутрь, НПВС или внутрисуст. введение глюкокортикоидов

Задача № 15

Больной М., 36 лет, жалуется на подъемы температуры до 38°С с ознобом, припухлость мелких суставов кистей. Заболел остро, 4 мес. назад. Получал аспирин и антибиотики по поводу инфекционно-аллергического полиартрита. Постепенно исчезла припухлость суставов, однако оставались боль, высокая лихорадка, потливость, стал отмечать снижение болевой чувствительности и слабость в левой ноге. Прогрессивно худел.

При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, суставы внешне не изменены, слегка свисает левая стопа, патологии внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: Нb 120 г/л, л. 12 х 109 л, эр. 4,2 х 1012/л, СОЭ 42 мм/ч.

Б-ной М., 36. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ(при УП отсутсвуют повреждения вен,гранулемы,антинейтрофильные АТ,деструктивные процессы в легких; типична злокачественная артериальная гипертензия,часто обнаруживают маркеры вирусов гепатита В и С)

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут и циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости последнего - преднизолон + метотрексат 0,3 мг/кг/нед

Задача № 16

Больная В., 33 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам — ощущение скованности в суставах.

Болеет 1,5 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80 в 1 мин. АД 150/80 мм. рт. ст. 1 тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анали крови: эр. 3,4 х 1012/л, Нb 96 г/л, цв. показатель 0,84, л. 7,7 х 109/л, СОЭ 50 мм/ч Сиаловая кислота 260 ед. СРП — + + . Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностей.

Б-ная В., 33. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ( воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов)

Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов.

К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн

Задача № 17

Больной Н., 30 лет, в течение 4 лет беспокоит боль в поясничном отделе позвоночника и в области тазобедренных суставов. При осмотре: отсутствует поясничный лордоз, сгибание в поясничном отделе болезненно и ограничено.

Анализы крови и мочи нормальные. СОЭ 26 мм/ч. Результаты рентгенологического исследования костей таза и позвоночника: тазобедренные суставы без изменений; суставные щели кресцово-подвздошных сочленений сужены, размыты, прослеживаются не на всем протяжении.

Анкилозирующий спонгилоартрит (б-нь Бехтерева) центральная форма.

Задача № 18

Больная Н., 33 лет, поступила с жалобами на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах, субфебрильную температуру, похудение, выпадение волос.

Болеет 2 года. Заболевание началось с боли и опухания мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, которые в виде атак повторялись 3 раза, затем появились боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последние месяцы стала худеть, выпадают волосы, на лице появились красные высыпания.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, гиперемия щек и спинки носа, деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение границы сердца в обе стороны, тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой. АД 150/100 мм. рт. ст. При рентгеноскопии легких выявлены плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры, увеличение левого желудочка.

Анализ крови: эр. 3,2 х 1012/л, Нb 104 г/л, л. 4,3 х 109/л, формула крови без особенностей, СОЭ 72 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1014, белок 1,65%, эр. 8—10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4—5 в п/зр.

Артрит при СКВ: похудание, поражение кожи -эритема,"бабочка", гемоглобин 120,100-110,менее 100 и т.д., 2 степень, так как Hb 104(а при 2 степени 100-110) + хорошо выражен нефротический синдром

Задача № 19

Больной Р., 40 лет, жалуется на боль в левом голеностопном, правом коленном суставах, в суставах стоп, повышении температуры до 39°С, потливость. Считает себя больным около 2 нед. Из анамнеза известно,что месяц назад лечился у уролога по поводу приступообразной боли в поясничной области. Накануне заболевания перенес коньюктивит.

При осмотре: коленный, голеностопный суставы и суставы стоп припухшие, движения в них резко болезненны. Пульс 90 в мин., ритмичный, АД 120/70 мм. рт. ст. Во внутренних органах патологии не выявлено. Лейкоцитоза нет, СОЭ 40 мм/ч, анализ мочи без особенностей.

Задача № 20

Больная Н., 32 лет, жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук после волнений, переутомления, побледнение и боль в них при охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость запивания ее водой.

Считает себя больной около 1 года, начало заболевания связывает с длительным охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом.

При клиническом обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразность лица, плотность кожи в области кистей, участки депигментации кожи в области грудной клетки. Пульс напряжен, единичные экстрасистолы.

АД 170/100 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Анализ крови: Нb 96 г/л, цв. показатель 0,8, л. 8,2 х 109/л, СОЭ 42 мм/ч. Формула крови не изменена. СРП + +. Анализ мочи: относительная плотность 1016,

белок 0,066%, л. 4—6, э. 1—2 в поле зрения.

Б-ная Н., 32. Систем.склеродермия (системное заболевание соединительной ткани,характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов), быстропрогрессирующее теч-е, IIст

Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут

Задача № 21

Больной Н., 24 лет, в клинику поступил в плановом порядке, с жалобами на боль в надчревье, возникающую через 1,5—2 ч. после приема пищи, больше к вечеру, а иногда иночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой и кислой пищи, уменьшается — после употребления соды и применения грелки. Болен около года. Состояние ухудшилось с осени.

Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: больной пониженного питания, язык не обложен, влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области надчревья справа, в этой же области — резистентность мышц брюшного пресса. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст.

Б-ной Н., 24.ЯЗВЕН.Б-НЬ 12ПК(хрон рецидивирующее заболевание,характерный признак которого в период обстрения - образование язв слизистой оболочки 12ПК)

Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин.

Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). M-холиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета

Задача № 22

Больная К., 35 лет, заболела через 3 дня после ушиба переносицы, появились покраснение и отек параорбитальных дуг. Лечение у окулиста глазными каплями, алоэ эффекта не давало. Через 2 мес повысилась температура до 39°С, появились боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, кросные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку боьная госпитализирована.

При осмотре: резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами.

Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцахи сильной мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пищи, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено.

Анализ крови: эр. 3,8 х 1012/л, Нb 100 г/л, цв. показатель 0,89, л. 4,2 х 109/л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 мкмоль/л.

Б-ная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ(группа заболеваний,основным проявлением которых выступает мышечная слабость,связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры)

Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон

Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес - иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут)

Задача № 23

БольнойП., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища, наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи.

После охлаждения 3 нед назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание.

Обратился в поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм. рт. ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. Других изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: эр. 4,3 х 1012/л, Нb 140 г/л, л. 7,6 х 109/л, СОЭ 22 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1028, белок 1,65 г/л, л. 5—6 в поле зрения, эр. выщел. 10—15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5—6 в поле зрения.

Б-ной П., 18, слесарь. О.(постстрепток-й) ГН(Гломерулонефрит - диффузное иммунное воспаление почечных клубочков,развивающееся после АГ воздействия и клинически , как правило,проявляется остронефротическим синдромом), неослож-й.

Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния.

Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.

Задача № 24

Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль. головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17 летнем возрасте при обследованиии впервые в моче обнаружен белок. Через год стало повышаться артериальное давление, появились головные боли, головокружение. С этого времени принимала резерпин, дибазол. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везиркулярное. Границы сердца увеличены влево на 1—1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 ударов в мин. АД 190/110 мм рт ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок 3,3%, гиалиновые цилиндры 2—3 в п/зр., эритроциты80—100 в п/зр.

Анализ крови : Hb 90 г/л., СОЭ—30 мм/ч. креатинин 130 мкм/л. Проба Реберга (по эндогенному креатинину) — КФ 49,9 мл/мин; КР 99%.

При рентгеноскопии грудной клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов без особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичные кровоизлияния Радиорентгенорафия : клиренс крови нормальный. Поглащение и выделение гиппурана равномерно снижено обеими почками.

Б-ная С., 29. ХГН(хр.гломерулонефрит - хрон протекающее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом(протеинурия и\или гематурия) и постепенным ухудшением почечной функции), ХПН(хрон.почечная недос -симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек), латентная стадия

Задача № 25

Больная В., 37 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области постоянного характера, временами усиливающимися, учащенное болезненное мочеиспускание, выделение мутной мочи. 5 лет назад в послеродовом периоде впервые появились боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления. Амбулаторно в течение недели принимала левомицетин и фурадонин, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы периодически беспокоили боли в поясничной области, что сопроваждалось повышением температуры до 37,5—38 ° С Не лечилась. Часто болела ангинами. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 ° С

Кожа бледная. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в норме. АД — 110/70 мм. рт. ст. Пульс — 72 удара в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увуличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный.

Анализ мочи: уд. вес 1005, белок 0,33%, лейкоциты до 100 п/зр местами сплошь покрывает п/зр., эритроциты выщел. и неизмененные до 3—5 в п/зр., гиалиновые цилиндры до 2—3 в п/зр. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты 20000, эритроциты 2000. При окраске сафронином — клетки Штенгеймера-Мальбина.

В анализе мочи по Зимницкому: уд. вес колеблется от 1002 до 1008. При бактериологическом исследовании в моче обнаружен стафилококк. Анализ крови:

Hb 99 г/л., лейкоциты 5000, СОЭ 20 мм/ч. Креатинин 140 мкм/л, общий белок 61 г/л Калий плазмы 4,2 мэкв/л, натрий плазмы 135 мэкв/л

При внутренней пиелографии: размеры и форма почек обычные. Справа чашечки и лоханка умеренно расширены. Слева контуры чашечек нечеткие размытые.

Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 635; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!