Основные навыки метакогнитивного терапевта
Эффективное применение МКТ требует наличия у терапевта нескольких фундаментальных навыков. Есть четыре фундаментальных навыка, образующие костяк, на котором строится лечение. Именно они и рассматриваются в данной главе.
Первый навык касается способности терапевта разбираться в различных уровнях когниции и переключаться с одного уровня на другой, то есть, речь идет об умении различать между метакогницией и «обычной» когницией. Второй навык — способность идентифицировать дезадаптивные когнитивные процессы, составляющие CAS в их различных обличьях. Третий навык — использование сфокусированного на метакогниции сократовского диалога. Четвертый навык — обучение применению метакогнитивно-ориентированной экспозиции.
Проведение МКТ требует высокой квалификации. Практика служит ключом к эффективному и результативному использованию этого подхода. Супервизия является мощным союзником в удержании фокуса на метакогнитивных факторах в лечении и дальнейшем развитии навыков.
Идентификация уровней и переход между ними
Естественное стремление пациента и терапевта — проводить терапию на когнитивном уровне. Когнитивные терапевты обычно вовлекают пациентов в тестирование реальности идей, чтобы «способствовать более точному описанию и анализу природы вещей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979, с. 152). Основное внимание уделяется изучению данных, по сравнению с которыми тестируются идеи пациента. Помимо этого, тестирование реальности включает в себя идентификацию когнитивных искажений мыслей и убеждений пациента. Вполне вероятно, что стандартные методики КПТ, подобные этой, приводят к метакогнитивным изменениям — например, они определенно основываются на усилении метакогнитивной осознанности благодаря ежедневной записи автоматических мыслей. Но пациенты вынуждены оценивать свои мысли на предмет их соответствия реальности, вместо того чтобы просто перестать их думать (приоритетная цель МКТ).
|
|
|
При выборе терапевтом когнитивно-поведенческой терапии, упускаются из виду важные аспекты, которые есть в метакогнитивной терапии. Это происходит потому, что работа ведется на объектном уровне. Терапевт разделяет мнение клиента о том, что его мысль или убеждение может быть правильным. На проверку этой мысли необходимо затратить много концептуальной активности. Если мысль обоснованна, то энергию нужно направить на решение проблемы. Частично, это та форма концептуальной переработки и целенаправленного копинга, которой наши пациенты уже занимаются. Например, недавно женщина, проходившая терапию по поводу генерализованного тревожного расстройства, спросила: «Как я решаю, на какие беспокойные мысли реагировать, а какие игнорировать, так как они ошибочны?» Эта пациентка и терапевт были в когнитивном режиме. К сожалению, они продолжили обсуждать, каким образом возможно оценить реалистичность беспокойства и, если оно реалистично, то что следует делать.
|
|
|
Хотя в КПТ терапевт и пациент оценивают мысли, что означает метакогнитивное осознание и метакогнитивные оценки, терапия проводится на когнитивном уровне (в объектном режиме), поскольку ее цель — протестировать на соответствие реальности обычные когниции, а не обнаружить или протестировать метакогниции. Метакогнитивный терапевт должен вместо этого перейти на метакогнитивный уровень работы. Например, в приведенном выше случае генерализованного тревожного расстройства терапевт мог бы сказать: «По-видимому, вы считаете, что должны думать о беспокойстве, чтобы получилось с ним справиться. Что бы произошло, если бы вы решили ничего не делать со своими беспокойными мыслями?» Этот подход может выявить метакогнитивные убеждения о необходимости постоянной когнитивной активности и о возможных негативных последствиях ее отсутствия, которые подлежат тестированию. Такая линия вопросов прочно основана на метакогнитивном уровне работы, меняет способ переживания пациентом беспокойства (напр., на отстраненное наблюдение), а также изучает и модифицирует метакогнитивные убеждения о беспокойстве. Терапевт не пытается работать на уровне обычных когниций, тестируя отдельные проблемы на их соответствие реальности.
|
|
|
Метакогнитивный уровень работы имеет принципиальное значение потому, что позволяет пациенту осознать дезадаптивные стили мышления и процессы, а также изменить ментальную модель когниции и способы переживания мыслей. Это означает большее, нежели чем простое тестирование содержания мыслей и убеждений, требует отказаться от дезадаптивных стилей мышления (процессов) и работать на более высоком уровне тестирования валидности убеждений о мышлении.
Для примера давайте рассмотрим случай одного молодого человека, который считал, что он «ущербный». Он пережил насилие, и это было доказательством его «ущербности», или «испорченности». Когнитивный терапевт работал бы на когнитивном уровне и попросил его рассмотреть факты, опровергающие эту мысль, изучить когнитивное искажение в этом убеждение и прийти к альтернативным выводам. Подобный подход, примененный терапевтом, так же может быть эффективным, но он не предоставит другой способ отношения к негативным самоубеждениям и воспоминаниям. КПТ меняет уровень убежденности или содержание убеждения, но не позволяет пациенту увидеть, что он — это не просто его убеждения и воспоминания, не позволяет посмотреть на них отдельно от него. Полезно взглянуть на свои убеждения со стороны и рассмотреть их, как продукт мозговой деятельности, а не как суть своей личности. Добиться этого можно с помощью различных техник МКТ, например отстраненной осознанности.
|
|
|
Женщина с обессивно-компульсивным расстройством считала, что заразится от испражнений, заболеет и заразит свою маленькую дочь, если не будет тщательно мыть руки отбеливателем. КПТ-терапевт попросил бы ее протестировать ее предубеждения — перестать мыть руки отбеливателем и посмотреть, заболеет ли она или ее ребенок. Этот подход оправдан в лечении, наравне с экспозицией и предотвращением реакций. Но ее дифункциональные метакогниции продолжили свою работу, поскольку лечение проводилось на когнитивном, а не на метакогнитивном уровне.
Если бы нам повезет, это лечение позволит ей проверить убеждение, что она может заразиться, на соответствие реальности. По сути, мы убрали это убеждение точно так же, как его убирает мытье рук, пусть и временно. В метакогнитивной терапии мы нацеливаемся на изменение метакогниций, а не мыслей и убеждений более низкого уровня, например мыслей о заразе на руках. То есть, терапевт переносит акцент в обсуждении от возможного заражения (когнитивный уровень) на убеждения о важности мыслей о заражении (метакогнитивный уровень). Пациентка не просто осознает, что ничем не заразилась. Она научается тому, что ее мысли об испражнениях не важны и с ними не нужно как-то по-особенному поступать.
Мужчину 37-ми лет, получившему ранение при ограблении, постоянно мучили головные боли, приступы тревоги и интрузивные воспоминания о событии. Когда его спросили, как он пытается справляться с этими симптомами, он ответил, что избегал выходить из дома, прибегал к алкоголю, чтобы «развлечься» и был бдителен в связи с возможной опасностью. Он описывал, как возвращался мыслями к ограблению снова и снова, пытаясь понять, мог ли иначе действовать в той ситуации. Как бы терапевт работал на метакогнитивном уровне в этом случае?
Традиционный КПТ-подход заключался бы в повторном переживании события в воображении и тестировании искаженных убеждений пациента о себе и мире, полном угроз. Это был бы пример работы на когнитивном уровне, поскольку мы меняем природу воспоминания (когниция) и содержание убеждений о себе и о мире (когниция). Но есть и другая возможность. Терапевт может работать на метакогнитивном уровне и изучать то, каким образом пациент контролирует свои мысли о ранении (метакогниция), убеждения об интрузивных мыслях (метакогниция) и убеждения о необходимости использовать для копинга руминацию и беспокойство, т.е. постоянное возвращение мыслями к происшедшему (метакогниция).
Когда терапевт и пациент обсуждают в МКТ характер проблем, терапевт рассматривает негативные убеждения и мысли пациента о себе и о мире, как симптомы или триггеры проблемы, поскольку настоящая проблема основана на том, как пациент имплицитно и эксплицитно интерпретирует эти когнитивные события и поступает с ними. Учитывая это, метакогнитивный терапевт может внести необходимые коррективы и сфокусировать работу на метакогнитивном уровне.
На метакогнитивном уровне работы мы просим пациентов отстраниться от мысли или убеждения и увидеть ее/его как внутреннее событие, как симптом, который не требует концептуальной либо аналитической реакции. Чтобы это сделать, мы не просто оцениваем его валидность, а пытаемся породить смысл или ментальную модель того, чем он является, событие в мозге, и мы модифицируем метакогниции, которые вызывают стили мышления, которые его постоянно поддерживают. Напротив, тестирование обычных мыслей или убеждений и проверка их валидности поддерживает ментальную модель, согласно которой одни мысли являются фактами, а другие — нет. Этот подход затемняет тот факт, что безотносительно своей валидности, мысли и убеждения являются ментальными переживаниями, которые сообщают информацию. На самом деле не важно, истинные они или нет, важно то, как мы переживаем их и как реагируем на них. Решающим фактором является характер метакогнитивной модели, которая есть у нас для наших собственных когниций.
Обнаружение CAS
Когда терапевты только начинают практиковать МКТ, многим из них не удается выявить CAS. Наиболее важной из этих трудностей является неспособность терапевта распознать беспокойство и руминацию либо в описании пациента своих мыслей, либо как процесс, активизировавшийся на сессии. Важно, чтобы терапевт мог осознавать и быть в состоянии распознать беспокойство, руминацию, мониторинг угроз и контрпродуктивные поведенческие копинг-стратегии. В конечном итоге, всему этому должен научиться и пациент.
Периоды молчания пациента могут служить признаком того, что активизировались беспокойство и руминация. Пространные обоснования убеждений и постоянные рефлексии о негативных эмоциях обычно указывают на беспокойство и руминацию. Излишнее углубление в детали при вербальных описаниях событий может служить маркером руминации или избегающего копинг-поведения. Чтобы идентифицировать процесс, терапевт должен мыслить вне рамок содержания и валидности того, что утверждает пациент; он должен видеть активизацию цепочек негативной переработки. Если таковые имеют место, их необходимо четко указать и назвать, чтобы повысить понимание пациента, и необходимо прервать процесс, а не тестировать его содержание на соответствие реальности.
Хотя эти процессы часто разворачиваются спонтанно в ходе терапевтической встречи, метод их обнаружения заключается в том, чтобы задавать прямые вопросы об их распространенности. Метакогнитивный терапевт спрашивает о зацикливании на мыслях, беспокойстве, руминации и долгих размышлениях в ответ на стрессы и эмоции. Терапевт дает количественную оценку распространенности этих стилей мышления в терминах частоты и продолжительности. Также терапевт спрашивает, замечал ли пациент, что его внимание «застревает» на чем-то одном и если да, то на чем конкретно. Это может стать основой для идентификации мониторинга угроз. Терапевт спрашивает, пытался ли пациент контролировать мысли или справляться с эмоциями или предполагаемой угрозой, какую форму принимают эти реакции и насколько они эффективны.
Бывает, что процесс мониторинга угроз можно наблюдать на сессии. Например, пациентка с навязчивостью внимательно изучала пол во время лечения. На видеозаписи сессии, принесенной для супервизии, это было очевидно, но во время сеанса студент-терапевт этого не заметил. На следующей сессии он обратил внимание на изучение пола и спросил об этом пациентку. Пациентка ответила, что внимательно смотрит, не рассыпан ли по полу крысиный яд. Это породило крайне полезную дискуссию о проблеме, связанной с попытками обеспечить себе безопасность за счет стратегий мониторинга угроз. Другими словами, какой эффект оказывает эта стратегия на частоту мыслей о заражении и на понимание того, что мысли о заражении не важны?
В другом примере пациент с ипохондрией постоянно трогал себя за шею во время оценочного интервью. Когда его спросили об этом действии, он сообщил, что таким образом проверяет пульс и то, бьется ли сердце нормально. В этом случае стратегия мониторинга угроз была обнаружена терапевтом.
Некоторые дезадаптивные поведенческие копинг-стратегии являются скрытыми и легко ускользают от внимания терапевта. Терапевт должен выработать привычку задавать вопросы о подавлении, стратегиях контроля мыслей, контроле эмоций и стратегиях избегания и изучать их своеобразную (идиосинкразическую) природу. Например, одна пациентка утверждала, что пытается перестать думать о травматическом событии. Терапевт предположил, что пациентка подавляет такие мысли, но не смог изучить это утверждение достаточно подробно. Позднее терапевт обнаружил, что пациентка пыталась избавиться от своих мыслей, как можно больше думая о травме, так как прочла, что преодолеть страх можно, встретившись с ним лицом к лицу. Когда пациентку проинструктировали сократить это избыточное мышление, она обнаружила, что ее мысли о травме ослабели.
Есть дополнительные стратегии для обнаружения CAS, такие как персональные оценочные шкалы (напр., CAS-1) или привлечение внимания пациента к проявлению индивидуальных компонентов. Терапевт может осуществить эту стратегию, проинструктировав пациента записывать, как часто они замечают за собой зацикливание на негативных мыслях или попытки подавить идеи, способные вызвать их проблемы.
Следует ожидать, что на ранних стадиях беспокойство, руминация и другие аспекты CAS продолжат проявляться. Важно, чтобы терапевт продолжал обращать внимание пациента на эти процессы, так как они могут манифестироваться по-разному. Демонстрация того, что изменение содержания и фокуса не указывает на изменение процессов, помогает развить у пациентов большее мета-осознание и выключить персеверативную активность.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 1060; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!